手外伤术后治疗瘢痕药物的研究进展

Professional English on Research Progress of Drugs for Scar Treatment after Hand Trauma Surgery

摘要: 手部作为执行精细动作与展现人体美学的关键器官，其外伤发生率在临床实践中始终居高不下。创面愈合后引发的病理性瘢痕，包括增生性瘢痕与瘢痕疙瘩，远非单纯的美观问题；它们所导致的关节挛缩、功能障碍、顽固性瘙痒及疼痛，严重损害患者的生理与心理健康。大量循证医学证据表明，拆线后早期是干预和阻断瘢痕增生病理进程的“黄金窗口期”。本文系统深入地阐述了手部创伤后瘢痕形成的细胞与分子生物学机制，并重点对比评析了当前主流的瘢痕防治药物(涵盖硅酮制剂、洋葱提取物、糖皮质激素、维A酸类、A型肉毒毒素及中药制剂等)的作用靶点、临床疗效、安全性及适用人群。此外，本文还全面探讨了压力治疗、激光、放射治疗等非药物策略及多种联合方案的协同效应，并对靶向治疗、基因技术与再生医学等未来方向进行了前瞻性展望，旨在为临床工作者构建系统化、个体化的瘢痕管理方案提供高级别的循证依据。

Abstract: The hand, being paramount for both function and aesthetics, is highly prone to trauma. The subsequent development of pathological scars, particularly hypertrophic scars and keloids, post wound healing, presents a significant clinical challenge that extends beyond cosmesis. These scars can lead to contractures, functional impairment, chronic pruritus, and pain, profoundly impacting a patient’s quality of life. Substantial evidence underscores the early post-suture removal phase as a critical therapeutic window for intervention. This review provides a comprehensive elucidation of the pathophysiological mechanisms underpinning scar formation following hand trauma. It delivers an in-depth, comparative evaluation of current pharmacological agents for scar prevention and treatment—including silicone-based products, onion extract preparations, corticosteroids, retinoids, botulinum toxin type A, and traditional Chinese medicine—focusing on their molecular mechanisms, clinical efficacy, safety profiles, and specific indications. Furthermore, it explores non-pharmacological modalities such as pressure therapy and laser intervention, alongside innovative combination strategies. Finally, the review offers insights into emerging frontiers like biological targeted therapy, gene editing, and regenerative medicine, aiming to equip clinicians with evidence-based knowledge for developing sophisticated, personalized scar management protocols.

1. 引言

手部创伤是急诊医学、整形外科及手外科的常见病种。随着现代外科清创、微创缝合技术与组织瓣移植技术的飞跃，手部创面的解剖复位与一期愈合成功率得到了极大提升。然而，愈合后的瘢痕问题，尤其是发生在关节屈侧、虎口等特殊功能部位的病理性瘢痕，依然是外科医生与患者共同面临的严峻挑战。瘢痕组织在生物化学构成、生物力学特性及组织结构上均是有别于正常皮肤的“次优”修复产物，其内部的胶原代谢失衡、成纤维细胞异常活化及微血管过度增生，可导致组织挛缩，最终引发关节活动度受限、感觉功能障碍、长期灼痛及瘙痒等一系列复杂症状[1] [2]。这不仅阻碍了手部功能的完全康复，也给患者带来了沉重的心理与社会负担。

因此，在伤口拆线、实现完整上皮化之后，立即启动一套科学、规范且积极的瘢痕预防与干预措施，对于最大化地恢复手部外形与功能具有至关重要的意义。在众多干预手段中，药物治疗因其使用便捷、可及性高且效果确切，成为临床最基础且核心的一线方案。然而，面对作用机制各异、疗效层次不齐的众多药物，如何为患者做出最优选择，是临床日常工作中的常见困惑。本文旨在基于最新的循证医学证据，对瘢痕形成的深层机制进行梳理，并对各类防治策略，尤其是药物疗法，进行系统性的深度对比与评述，以期为临床决策提供清晰、可靠的理论支持与实践指南。

2. 瘢痕形成的病理生理与干预时机

2.1. 病理生理过程：超越三阶段的微观视角

创面愈合是一个高度复杂且协调的生物学过程，经典理论将其分为炎症期、增殖期与重塑期三个阶段。病理性瘢痕的形成本质上是后两个阶段，尤其是增殖期，发生严重调控失常的结果[3]。

2.1.1. 炎症期(伤后数小时至数天)

此期由血小板、中性粒细胞和巨噬细胞等炎症细胞主导。它们通过吞噬作用清除坏死组织与病原体，并释放出包括转化生长因子-β (TGF-β，特别是TGF-β1亚型)、血小板衍生生长因子(PDGF)、白细胞介素(ILs)在内的庞大细胞因子网络。其中，TGF-β1被公认为最强的促纤维化因子，是启动修复并潜在导向病理性瘢痕的关键起始信号。

2.1.2. 增殖期(伤后数天至数周)

在多种生长因子的持续刺激下，成纤维细胞被大量激活、增殖并转化为具有高分泌和强收缩能力的肌成纤维细胞(α-SMA阳性)。这些细胞合成分泌以I型胶原和III型胶原为主的细胞外基质(ECM)，但此时Ⅰ/Ⅲ型胶原比例失常(正常皮肤约为4:1，增生性瘢痕中可高达19:1)，且胶原纤维排列紊乱、交联增多。同时，ECM的降解因基质金属蛋白酶(MMPs)与其抑制剂(TIMPs)的平衡被打破(TIMP表达上调)而受阻，导致胶原净沉积量远超降解量，瘢痕组织遂过度隆起。值得注意的是，遗传背景在其中扮演重要角色，多项研究证实亚洲人种成纤维细胞的增殖活性通常更高，更易趋向增生性反应[4]。肌成纤维细胞的持续收缩则直接导致了伤口的挛缩。

2.1.3. 重塑期(伤后数周至数年)

此阶段理论上应是合成与降解重新达到平衡、瘢痕逐渐软化的过程。在正常愈合中，肌成纤维细胞会通过凋亡机制消失。然而，在病理性瘢痕中，肌成纤维细胞持续存在，胶原代谢的平衡迟迟无法建立，重塑过程被极大延长甚至停滞，瘢痕因而持续处于增生状态。该过程可能持续数年，且其最终结局具有高度不确定性。

2.2. 关键干预时机的循证选择

干预时机的精准把握对疗效具有决定性影响。基于上述病理生理过程，拆线后1至2周，即创面刚刚完成上皮化、瘢痕的增殖期进程即将全面展开之时，被国际学术界广泛认定为预防瘢痕增生的“黄金窗口期”[5]。在此阶段，成纤维细胞尚未大量分泌ECM，细胞表型可塑性较强，通过干预手段调节其生物学行为、阻断异常信号通路(如TGF-β/Smad通路)的效果最佳。一旦瘢痕进入成熟期(通常定义为形成后超过6个月)，ECM结构高度稳定，胶原交联致密，血管减少，药物渗透及生物学效应均会显著降低，任何治疗都将事倍功半。

3. 常用瘢痕防治药物的临床应用与深度评析

3.1. 硅酮制剂(Silicone-Based Products)：一线选择的基石

3.1.1. 作用机制

其作用远非简单的物理覆盖。主流“水合学说”认为，硅酮凝胶或硅胶片在皮肤表面形成的透氧性半透膜，能有效减少经皮水分丢失(TEWL)，增加角质层含水量。这种水合作用可调控局部成纤维细胞所处的微环境，间接下调TGF-β等促纤维化因子的表达，并抑制成纤维细胞的异常增殖活性。研究证实，硅酮能特异性下调Ⅰ型胶原的过度表达，促进Ⅰ/Ⅲ型胶原比例向正常化回归[6] [7]。此外，它还能减少毛细血管的过度增生，从而改善瘢痕红斑。

3.1.2. 临床疗效与证据

硅酮制剂拥有近四十年的临床应用历史和最庞大的循证医学证据支持，被全球多个瘢痕治疗指南推荐为一线预防和治疗手段。Kim等人的前瞻性研究发现，于拆线当日即开始使用硅凝胶片，能显著改善术后瘢痕的血管分布、弹性、色泽和厚度[8]。一项涵盖多中心的研究进一步证实，硅胶片能有效降低手部术后切口增生性瘢痕的发生率。多项系统性评价与Meta分析一致表明，其预防和治疗增生性瘢痕的有效率可达60%~80% [9]，且长期使用安全性良好[10] [11]。

3.1.3. 安全性

其安全性极佳，不良反应轻微且罕见，偶见局部瘙痒、接触性皮炎或毛囊炎，停药后即可迅速缓解。无全身性毒性反应，因此可安全用于儿童、孕妇及哺乳期妇女等特殊人群。

3.1.4. 使用规范

疗效的取得依赖于长期、持续的使用。建议每日佩戴硅胶片或涂抹硅酮凝胶12~24小时，持续治疗至少3~6个月，直至瘢痕稳定。临床医生的详细宣教与定期随访是提高患者依从性的关键。

3.2. 洋葱提取物制剂(Onion Extract Preparations)：症状管理的优选

代表药物：复方肝素钠尿囊素凝胶(如商品名：康瑞保、Mederma等)。

3.2.1. 作用机制

其三种核心成分通过多靶点协同起效。洋葱提取物(富含槲皮素等黄酮类化合物)能显著增强基质金属蛋白酶-1 (MMP-1)的活性，加速过量胶原的降解[12]；同时抑制成纤维细胞增殖并诱导其凋亡；还具备抗氧化和抗炎特性，能有效改善瘢痕的红斑和瘙痒症状[13]。肝素则起到抗炎、抗过敏和抗增生的辅助作用，并能软化组织。尿囊素能促进上皮细胞再生与水合作用，软化角质。

3.2.2. 临床疗效

该类药物在缓解瘢痕相关的自觉症状，如瘙痒、疼痛和灼热感方面，表现出显著优势，并能一定程度上改善瘢痕的颜色和柔软度[14] [15]。然而，对于已经显著增厚、隆起的成熟增生性瘢痕，其软化和平复效果弱于硅酮制剂和糖皮质激素注射。

3.2.3. 安全性

总体安全性良好。主要不良反应为少数患者出现的短暂性局部轻微刺激感或刺痛，通常可耐受并随继续使用而减轻。

3.2.4. 临床应用定位

非常适合作为伴有明显症状的早期或表浅瘢痕的首选，也常与硅酮制剂联合使用，形成“硅酮抑制增生 + 洋葱提取物缓解症状”的增效策略。

3.3. 糖皮质激素(Corticosteroids)：强效的“双刃剑”

代表药物：曲安奈德、复方倍他米松等，均需通过病灶内注射给药。

3.3.1. 作用机制

凭借强效的抗炎和免疫抑制作用，糖皮质激素能强力抑制炎症细胞浸润、巨噬细胞活化及TGF-β等关键促纤维化因子的表达，直接靶向抑制成纤维细胞增殖并诱导其凋亡，大幅减少胶原和酸性粘多糖的合成。

3.3.2. 临床疗效与证据

病灶内注射是治疗已形成的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的“金标准”方法，有效率高达70%~90% [16]-[18]。注射后瘢痕能迅速变平、变软，瘙痒感显著减轻。

3.3.3. 安全性与注意事项

这是一把“双刃剑”，其不良反应显著且常见，包括：局部皮肤萎缩、色素减退或脱失、毛细血管扩张(Telangiectasia)、皮下注射剧痛，以及罕见但需警惕的全身吸收效应(如库欣综合征)。因此，必须由经验丰富的医生操作，精确掌握注射层次(真皮中层)、剂量和治疗间隔(通常每4~6周一次，总次数有限)。绝对不建议将其作为一线预防手段或用于轻度瘢痕的初始治疗。

3.4. 其他药物：各有千秋的差异化选择

3.4.1. 维A酸类(Retinoids)

如维A酸乳膏。可通过拮抗AP-1转录因子，调控角质形成细胞和成纤维细胞的基因表达，抑制胶原合成并促进其降解[19]-[21]。但刺激性较强，常引起红斑、脱屑、干燥和光敏感反应，且具有明确的致畸性，孕妇禁用。这些特性限制了其在外露部位手部瘢痕的广泛应用，多作为辅助用药。

3.4.2. A型肉毒毒素(Botulinum Toxin A)

一种颇具前景的新兴疗法。其原理并非直接作用于瘢痕细胞，而是通过化学去神经作用，麻痹伤口周围的皮下肌群，显著降低伤口边缘的皮肤张力。从机械力学角度阻断张力对成纤维细胞的刺激，从而抑制瘢痕增生。多项研究显示，拆线后早期在切口周围进行注射，可有效改善瘢痕的宽度和美观度[22] [23]。尤其适用于跨越掌指关节、指间关节等高张力区域的线性瘢痕。需要专业注射技术，且成本较高。

3.4.3. 中药制剂(Traditional Chinese Medicine Preparations)

如积雪苷霜软膏。其活性成分积雪草苷被证实能有效抑制成纤维细胞增殖，下调TGF-β1/Smad和RhoA/ROCK等信号通路的传导，促进胶原重塑，兼具抗炎作用[24] [25]。安全性好，耐受性高，适用于轻度增生性瘢痕或对上述西药不耐受的患者。缺点是起效相对较慢，需耐心长期使用。

4. 超越药物：联合治疗与综合管理策略

鉴于瘢痕发病机制的复杂性，单一疗法常难以达到理想效果。采用联合策略已成为现代瘢痕管理的核心思想。

4.1. 药物联合

4.1.1. 硅酮凝胶 + 洋葱提取物制剂

是最经典和常见的组合，机制互补，分别从抑制增生和缓解症状两方面协同起效。

4.1.2. 糖皮质激素注射 + 激光治疗

针对顽固性、肥厚性瘢痕的“王牌组合”。脉冲染料激光(PDL)可选择性破坏瘢痕内过度增生的毛细血管，改善红斑；点阵CO₂激光或点阵Er:YAG激光能在瘢痕组织上制造大量微细通道，不仅直接气化部分瘢痕组织、启动重塑，还能极大增加糖皮质激素等药物的透皮吸收，深度作用，显著提高疗效并降低复发率[26]。

4.2. 非药物疗法

4.2.1. 压力疗法

通过穿戴定制压力衣、手套，对瘢痕区域施加持续、均衡的Pressure (通常需 > 24 mmHg)。原理是通过造成局部相对缺血缺氧，抑制成纤维细胞代谢活性，促进胶原酶产生。是大面积烧伤后瘢痕防治的基石[27] [28]。

4.2.2. 激光与光电子疗法

如前所述，激光已成为瘢痕治疗的重要手段。此外，强脉冲光(IPL)可用于改善色素沉着与红斑；放射治疗可作为瘢痕疙瘩术后辅助，抑制细胞再生，但因其潜在副作用，使用需极为谨慎。

4.2.3. 手术治疗

对于已导致严重功能障碍的挛缩性瘢痕，手术松解(如Z成形术、五瓣术等)仍是不可替代的选择[29] [30]，但必须结合术后积极的抗瘢痕措施，否则复发率极高[31]-[36]。

5. 总结与展望：迈向精准的瘢痕管理

手外伤后的瘢痕管理是一项贯穿始终的系统工程，强调早期干预、主动预防、多模态联合、个体化施策的原则。

5.1. 临床实践路径建议

5.1.1. 一级预防(所有患者)

拆线后1~2周内，立即开始使用硅酮制剂，并坚持至少3~6个月。

5.1.2. 二级干预(出现症状)

若瘢痕伴有明显瘙痒、疼痛，可换用或联合使用洋葱提取物制剂。

5.1.3. 三级治疗(已发生增生)

一旦形成明显的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，应及时转诊至整形外科或皮肤科。首选糖皮质激素病灶内注射，并可联合激光治疗以增效。

5.1.4. 特殊考量

对于跨越关节的线性瘢痕，可评估早期应用A型肉毒毒素的指征。对传统治疗抵抗或不耐受者，可考虑中药制剂如积雪苷。

5.2. 未来展望

随着分子生物学的发展，瘢痕治疗正迈向精准时代。靶向TGF-β信号通路的新型小分子药物(如曲尼司特)、基因治疗(如利用siRNA沉默特定致病基因)、干细胞疗法(利用脂肪来源干细胞或其外泌体调节修复微环境)以及3D打印技术制造的个性化载药敷料等前沿技术，已展现出巨大的潜力，有望在未来十年内彻底改变瘢痕防治的格局[37] [38]。

6. 结论

面对手外伤后瘢痕这一复杂难题，临床医生应深刻理解其病理本质，熟练掌握各种疗法的适应证与局限性。通过科学的评估，为患者制定出序贯、联合、个体化的防治策略，方能最终实现功能与外观最大程度的完美康复[39]。