1. 引言
筋伤病是指急性损伤后遗或慢性劳损导致人体的肌肉、韧带、筋膜、肌腱、关节囊、滑膜等软组织的无菌性炎症，以局部疼痛为主要临床表现([1], p. 25)。流行病学调查，慢性劳损导致的软组织无菌性炎症在全球的发病率为10%~15% [2]，在中青年中为30%~93% [3]。目前现代医学对于该病的治疗主要使用非甾体类抗炎药、局部麻醉药等，长期应用会导致许多不良反应[4]，而中医对筋伤病的研究主要集中于针灸推拿及骨伤等外科治疗手段，而对于筋伤病的基础理论解析与方药的系统性阐述则相对匮乏。故本文从筋的实质内涵入手，探讨慢性劳损所致筋伤病的病理机制以及治法方药。
2. 筋的概念内涵
在中医理论体系里，“筋”归属于五体理论中皮、脉、肉、筋、骨这五种人体基础结构之一。它不单纯是一个解剖结构，更是一个具有特定功能的单位。确切来讲，“筋”是一个融合了解剖结构、生理功能以及经络属性的复合性概念。通过对解剖形态、生理功能以及经筋这三个维度进行系统梳理，以期能够深入揭示筋的实质。
2.1. 筋的解剖形态
在古代中医学中，“筋”并非现代解剖学中的一个独立分类术语，而是古代中医在缺乏详细解剖知识的情况下，对相关结构的泛称。《素问·五脏生成论》云：“诸筋者，皆属于节”，提出筋的概念是指分布于关节周围，维持人体关节稳定的一种坚韧组织，发挥连接支撑的作用。《素问·脉要精微论》进一步阐述：“膝者筋之府。”膝关节作为人体最大最复杂的关节，其内外包含大量的韧带和肌腱等结构以维持膝关节的稳定和正常生理功能，因而被称为“筋之府”。《说文》：“腱者，筋之本也。”《广韵》：“腱，筋也。”《集韵》：“筋，大腱也。”这些文献均表明筋在古代医学中主要指代肌腱与韧带。《灵枢·本输》中描述：“间使之道，两筋之间”，对于间使穴的定位，亦可让我们窥见此处“两筋之间”是指掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间的区域。除上述所说肌腱和韧带之筋外，《黄帝内经》五体理论中还涉及了募筋的概念。《灵枢·邪客》中有述：“地有林木，人有募筋”，《汉典》中解释：“募，假借为膜”，杨上善注：“膜者，人之皮下肉上膜，肉之筋也”，张景岳注：“人皮下肉上筋膜也。”肉是肌肉的简称，广义上泛指解剖学的肌肉、脂肪和皮下组织[5]，如古人将皮下脂肪称为白肉，将肌肉组织称为赤肉，因两者赤白相分，界限清晰，故古代文献中常称之为“分肉”，狭义上则单指现代医学中的肌肉组织[6]。募筋即是指覆盖在分肉上的膜，又称筋膜。现代医学中也有筋膜的概念，其概念更加广阔，筋膜是指广泛分布于人体内的结缔组织系统的软组织成分，形成了全身三维支撑结构的连续性基质，它包绕、交织所有器官、肌肉、骨骼和神经纤维。在《筋膜解密》[7]一书中分为四类，浅筋膜、深筋膜、脑膜、内脏筋膜。其中与肌肉骨骼系统关系密切，深筋膜不同于皮下的疏松结缔组织，其排列结构比浅筋膜更加有序致密。包裹在整块肌肉外面的结缔组织为肌外膜，其分支深入肌内，分割和包围大小不等的肌束，形成肌束膜，包裹在每条肌纤维周围的少量结缔组织为肌内膜。随着肌肉组织的减少，这些筋膜层再紧紧缠绕进入肌腱，而肌腱与骨膜相连[8]。基于对以上文献还原与梳理，可以明确《黄帝内经》五体理论中的“筋”是指肌肉骨骼筋膜系统，包括了肌腱、韧带、腱膜、肌筋膜、骨膜等结构。
2.2. 筋的生理功能
筋的生理功能主要涵盖两个方面。第一，连接约束，《素问·痿论》说：“主束骨而利关节”，《风劳臌膈四大证治》述：“筋者，周布四肢百节，联络而束缚之”，《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》指出：“筋也者，所以束节络骨”，说明筋起着连接骨节的作用，并在骨与骨相街处以膜筋加以包裹约束，形成关节，使得骨节得以相互连接与协同以维持骨与关节的稳定性。同时筋还有维持肌肉形态的功能，将肌肉紧紧包裹固定在骨骼之上，就如《灵枢·经脉》中所说：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，肉本身没有形态，是通过筋膜的包裹来维持一定的形态。第二，主司运动，《说文》曰：“筋者，肉之力也。”在“力”字条目下又见到：“力，筋也。筋者其体，力者其用也。”《康熙》：“力之所任也。”可知力的产生与作用与筋和肉密切相关，肉是人体力量的来源，而力是筋做功的体现，没有肌肉收缩就没有运动，没有筋膜就没有肌肉力量，筋膜作为张拉整体结构对人体的生物力学功能也起着重要作用，在肌肉收缩时筋膜通过进行力的传导来调节人体结构的张力与压力，以维持运动过程的稳定[9]。
2.3. 筋的相关概念——经筋
在《灵枢·经筋》篇中首次将“经”与“筋”合用为“经筋”一词，其他篇章中均未见此类用法。十二经筋与十二经脉同属于经络系统，而在其他篇中单字“筋”属于五体系统，与皮、脉、肉、骨相并列。五体和经络是以不同角度对躯体进行认识与划分的，因此在概念、解剖、生理功能上均会一定程度的重叠。目前中医学界普遍认为，经筋是由肌肉、肌腱、筋膜等软组织以及神经系统构成的综合体[10]。这种认识源于未能准确理解中医组织和器官在解剖和功能上的特殊性——解剖结构与功能之间存在不完全对应甚至完全不对应的情况。而刘斌[11]等人通过引入现代医学皮神经系统对比中医学经络体系中十二经筋的走行特征，发现两者在循行起止、分布模式以及病治关系上高度对应，他认为神经与经筋是中西医学两个不同的医学体系对同一人体组织的不同称谓。
尽管在解剖学层面，经筋与筋在实质上并无二致，均承担着包覆肌肉与连结关节的功能，然而经筋作为经络体系的一部分，在功能层面经筋主司人体活动，是经络感觉传导功能的一部分。《灵枢·经筋》篇所载：“手太阳之筋，起于小指之上，结于腕，上循臂内廉，结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上……”此处的“弹之应小指之上”，实质上描述的是当刺激肘部内侧的尺神经沟中的尺神经时所引发的反应。“足少阳之筋……左络于右，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交”，当左侧受损时，由于神经束的交叉支配，右侧将出现功能性障碍。这种现象被称为“维筋相交”。因此，在解剖形态上，经筋与筋皆起到连接骨骼和肌肉的作用；而在功能上，经筋属于神经系统，主要负责调控人体的运动和感觉，控制肌肉的舒张与收缩以完成各种动作。
3. 筋伤病
3.1. 筋伤病的病因
筋伤病即上述五体之筋因劳损或外伤引起的一系列疾病的总称。在中医理论中，筋的主要功能是“主束骨而利关节”，即主导人体的运动功能。在日常活动中，无论是外伤还是慢性劳损，均能导致五体之筋受损而引发筋伤病。特别是慢性劳损，在现代社会中极为普遍，已成为引起筋伤病的主要因素。古代中医已经高度重视对劳损的总结和认识，如《素问·宣明五气》所言：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”指出长期不当的运动姿势或休息体态会导致五体之筋的损伤。
3.2. 筋伤病病理机制的认识
3.2.1. 筋伤病现代医学病理机制与中医病机整合
筋伤病的病理关键在于筋膜系统的异常牵张刺激，其引发的一系列现代病理生理改变可与中医气血痹阻、络脉瘀滞等病机环节有机对照。研究表明，不良姿势下肌肉和筋膜长期过度伸展或紧缩，会产生难以察觉的异常张力刺激，使肌腱附着点反复受到牵拉，逐渐出现无菌性炎症和组织微损伤。需要强调的是，筋膜作为连续张力网络在力的传导与感觉传递中扮演重要角色。筋膜丰富的游离神经末梢使其成为人体最大的感觉器官之一。机械牵张可通过筋膜的连续性传导至远端，引起跨区域的应力反应；这类似于中医“牵掣痛”沿经络传导的现象。当筋膜长期受压、受牵拉时，感觉神经末梢会逐渐敏感化，即使轻微刺激亦可诱发疼痛信号。此外，异常牵拉所致无菌性炎症过程中，大量炎症因子如前列腺素、白介素、肿瘤坏死因子等在局部释放。这些炎症介质一方面直接刺激神经末梢造成疼痛，另一方面导致血管通透性增加、组织水肿，加重气滞血瘀的程度。中医的“瘀血”与“痰浊”常在此时生成，血不利则为水，瘀血阻滞使津液输布失常，凝滞成痰。现代研究表明慢性损伤局部胶原沉积和纤维化明显，可见瘢痕样粘连形成。这相当于中医“痰湿阻络”的物质基础：津液凝聚为痰浊，与瘀血胶结，阻滞络道。值得注意的是，“痰”并非简单等同于瘢痕组织，而是从病理产物角度阐释二者共性：即机体代谢废产物聚积、不再被正常运化所利用，功能上属无用之物。这与“痰”为顽固、黏滞、难以消散的病理产物的中医内涵是相通的。总之，筋膜力学异常→局部炎症→纤维增生的链式反应，与中医气滞→血瘀→痰阻的病机演变高度吻合。
3.2.2. 筋伤病的四个病理阶段
结合现代医学的认识，筋伤病可分为四个病理阶段：(1) 筋掣气痹：筋伤病的核心病机为“筋掣”，《经典释文》中解释：“掣，拽也。”筋掣是指局部的筋受到牵拉性刺激，气痹即是由于长期的异常牵拉刺激，影响了筋的气血流行，初起以筋气痹阻不通为主还未影响到络脉运行，人体出现局部的筋不舒之感。筋掣现象贯穿于筋伤病的整个病程，在此基础上，由气分转入血分，“初病气结在经，久则血伤入络。”疾病进一步发展，继而进入以下三种病理阶段。(2) 络瘀津壅筋急：筋掣日久，筋中的血络受损，引起筋络瘀滞，“血不利则为水”，局部络脉瘀滞影响津液的输布，导致津液壅滞，进而影响络脉运行，血水流行不畅，筋之气血阻塞，导致筋拘急。现代医学研究表明，软组织损伤早期病变主要体现为组织的充血、水肿、渗出以及轻度的粘连。由于长期的不良姿势导致肌肉和筋膜不适宜地延伸或缩短，从而产生难以察觉的异常张力和牵拉性刺激。这些刺激使得肌腱附着于骨骼的应力点逐渐发生慢性无菌性炎症，炎症因子刺激神经末梢，引发疼痛或不适感([1], p. 290)。(3) 络涩痰阻筋挛：此证型在络瘀津壅的基础上进一步恶化。长期瘀血内阻导致筋络失养，筋血亏虚，络虚瘀痹，血行更加涩滞；同时，津液停滞局部凝结成痰，痰瘀交阻，使筋急状态加剧，表现为筋痉挛，进一步阻碍气血水运行，形成恶性循环。现代医学发现持续的疼痛和炎症反应导致机体发生保护性肌痉挛，进而加剧肌筋膜的牵拉性刺激，造成肌腱、肌肉和筋膜的血供不足，从而引发局部组织新陈代谢和营养障碍[12]。(4) 络闭燥结筋痿：筋伤病晚期，长期的筋挛急导致局部络脉闭塞，血水不得流通，筋失濡养，化燥成结，筋挛缩，终致筋痿。现代医学认为软组织损伤晚期病变主要体现为组织的坏死。长期的血供不足导致组织缺血缺氧性坏死，正常的弹性组织被纤维组织所取代，发生肌挛缩，进一步压迫血管和神经，造成严重的、不可逆的组织退变和肌挛缩。持续的肌痉挛会破坏身体的张力平衡，导致周围肌肉过度代偿性调节，从而损伤身体其他部位的软组织[13]。
3.2.3. “筋掣”的内涵及其相关病机辨析
筋掣是以异常牵张、张力不均、牵拉反射亢进为核心表征，贯穿病程始终的驱动性病机。其独特性在于：它是病因、组织力学、神经调控三者交汇处的“起动环节”，先于明显的络脉损伤与渗出改变；它解释了为何轻微负荷亦可反复诱发症状，并与“保护性痉挛—再损伤”的循环相自洽。它不同于以往中医对筋病的常用描述，如“筋急”“筋挛”“筋痿”等，有着独特的内涵和边界，需要加以阐明：“筋急”一般指筋脉拘急，表现为肌肉收缩、关节僵硬屈伸不利，多见于急性痛剧或寒凝筋脉之时，而未出现明显的筋失濡养。“筋挛”则是在“筋急”基础上长期血脉涩滞，筋失所养，筋肉收缩进一步加重，二者都偏重描述筋的状态。而“筋掣”侧重描述病机过程：即筋受到持续牵拉刺激，尚未发展到强直痉挛的程度，但已出现间歇性的抽动样疼痛和张力异常。通俗地说，“筋掣”是筋在被拉扯的过程中发病，患者自觉筋肉被牵拉、时有牵引样疼痛，但未必出现明显的肌群痉挛硬结。“筋痿”指筋脉失养、肢体痿软无力之证候，即所谓筋骨萎废不用。《内经》谓“肝主筋，肾主骨”，肝肾亏虚、筋失濡养是痿证的病机。筋伤病晚期筋肉萎缩、关节强直，功能障碍明显，实际已进入痿证范畴，所谓“痿痹交杂”。然而，筋伤病导致的痿不同于一般中风痿证，其发生有一个由实转虚的过程，即由筋掣→筋急→筋挛的实证阶段，最终转入筋痿的虚证阶段。“络闭燥结筋痿”正是揭示了这一转化：因络脉闭塞、筋失所养而痿。必须指出，“筋掣”贯穿始终，即使在痿证后期，残存的异常张力仍可能存在，例如关节强直本质上也是局部张力失衡所致。只是此时正虚为主，牵拉因素退居次要地位。因此，“筋掣”与“筋痿”在病机上表现为此消彼长的关系：病初筋掣有余而筋脉未痿，病久筋掣渐衰而筋肉转痿。两者既相互联系又不可混淆。治疗上，对已成痿证者，当以培补肝肾、养筋益髓为主，佐以通络伸筋之法，避免一味祛邪耗散。
3.3. 筋伤病治疗原则
筋伤日久损伤局部津血，治疗用药不可过燥。在《金匮要略·五脏风寒积聚》篇中有对筋伤病的描述及治疗：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”张仲景认为是寒邪附着于胸部筋肉络脉，气血留而不行，又因肝经循行经过胸部，故称为肝着。张仲景用旋覆花为主药以舒筋通络，配新绛活络化瘀、缓急止痛，葱白温通散寒。选药皆是辛润不燥之品，初步奠定了筋伤病的治则治法。叶天士在继承《伤寒杂病论》思想之下，进一步总结完善，提出“久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥决不可用”，“络以辛为泄，辛散横行入络。”观其治痛症病案，常用归尾、桃仁、新绛、旋覆花、柏子仁等辛润之品，确立了以辛润通络之法为治疗病久伤络的大旨。局部筋受异常张力状态贯穿整个病程始终，总的治疗原则是舒展筋气，解痉缓急，改善筋的异常张力状态，同时用辛润之品促进局部血水运行。
3.4. 筋伤病治疗用药
(1) 筋掣气痹：肌腱、筋膜局部长期受慢性牵拉刺激，起初会有轻微的不适感或疼痛，此时筋肉仍保持强健状态。治疗上，主要采取舒筋的药物，可用丝瓜络、伸筋草、木瓜、旋覆花等，这些药物具有良好的舒筋作用。(2) 络瘀津壅筋急：此证型在筋掣的基础上，因血水不利而导致疼痛，不仅有明显的局部疼痛，还伴随肌肉拘急。治疗上除选用芍药、威灵仙等解痉药外，还要活络化瘀，运利津液，马勇教授[14]治疗筋伤病突破临床单一运用活血化瘀的思想束缚，常在用赤芍、桃仁、归尾、红花等活络化瘀药基础上加用猪苓、泽泻、泽兰等药物运利津液。实验表明[15]泽兰甲醇提取物可降低损伤部位的炎症因子水平，降低I、III型胶原蛋白表达，抑制组织瘢痕形成，并显著提高VEGF和b FGF蛋白表达，促进血管形成和神经组织修复。此外，根据疼痛的寒热性质，可选用青风藤、海风藤辛温通络或忍冬藤、络石藤清热通络。现代药理学表明[16]大部分藤类药物可以通过抑制血管炎症因子渗出而达到通络止痛的效果。(3) 络涩痰阻筋挛：此阶段为津血虚涩阻滞加重，痰是由于津液虚少流行不利凝滞所致，仍当舒筋解肌，润利血络，血行则津液得以运利，更在桃红、红花、归尾基础上，加入当归、柏子仁、鸡血藤等药物，柏子仁味甘平润养络脉而不腻，配伍当归、鸡血藤共奏祛瘀生新、润利血络之功。(4) 络闭燥结筋痿：筋伤后期，络脉闭结不通，局部津血亏乏，筋肉失于濡养，化燥成结，导致筋肉痿缩，此时需选用土鳖虫、穿山甲等虫蚁类药物，以搜络软坚散结。在此基础上，仍不忘舒筋解肌缓痉润利血络，同时可选用续断、杜仲、龟板、鹿角胶之类补精血强筋骨之品以维续筋肉的功能。
此外，根据病变的具体部位和性质，可选用具有针对性的药物进行治疗。如颈部筋伤病导致头痛头晕，可选用葛根、川芎，葛根解肌舒筋偏走头项，同时升发清阳，川芎辛散能升走而不守，现代药理学研究[17]川芎提取物可以促进血管痉挛恢复和改善局部微循环。对于上肢痹痛如肩周炎，可加用桑枝、姜黄等善于偏利上焦肩臂的药物。《本草纲目》：“风热臂痛：桑枝一小升切炒。许叔微云：尝病臂痛，诸药不效，服此数剂寻愈。”《赤水玄珠》：“姜黄能入臂故也。”对于腰腿痛，常加用牛膝、杜仲、狗脊、续断等壮筋骨强腰膝之品。若湿重者，仿效傅青主重用生白术、生薏苡[18]。若因受寒而疼痛加重，可选用威灵仙、徐长卿，葱白、桂枝等辛温宣通药。若痰饮阻滞，苔白腻者则可加用指迷茯苓丸，半夏、茯苓、枳壳、芒硝。《临证指南》：“指迷丸治痰流臂痛。”《金匮翼》：“臂痛有痰、有虚、有气血凝滞，各随症治之，”“茯苓丸治中脘留伏痰饮，臂痛难举，手足不得转移，此治痰第一方也。”
4. 小结
本文通过梳理古今文献，辨析了中医筋与经筋的概念内涵，并借助现代医家的认识与科学研究，将筋伤病分为筋掣气痹、络瘀津壅筋急、络涩痰阻筋挛、络闭燥结筋痿四个病理阶段，提出“筋掣”为其核心病机，最后以叶天士辛润通络法为基础，为构建筋伤病的理法方药提供理论依据。筋伤病的治疗核心原则在于舒筋解痉，润利筋络，解除筋的异常牵拉状态的同时促进气血水流行通畅，在此基础上，还需兼顾痰浊、湿热、寒湿等多种继发病机。目前，对于筋伤病的方药治疗，虽有一定的共识，但主要依赖于各医家的用药风格与临床经验，尚未标准化、规范化。因此有必要加强多学科合作，开展更深入的理论与临床用药研究，以期进一步探索和优化筋伤病的辨证施治。
NOTES
*通讯作者。