摘要: “大气周流观”是指：大气根于肾中元气，以自然界清气和脾胃化生的水谷之气作为补充，在胸中生成，经上焦心气鼓动、肺气宣降布散至全身经络，周流全身脏腑经脉骨骼后又回到胸中的观点。重症监护病房获得性衰弱在中医属于“痿病”的范畴，病机为肺热叶焦，阳明虚弱，导致中焦化生不足，肺气宣降功能出现障碍，大气周流不畅，而大气可以推动津液濡养四肢经脉骨骼，故大气周流顺畅可能是治疗重症监护病房获得性衰弱的关键点，针刺治疗疾病的本质是调节气机，使气血重新温养肌肉，同时针刺对于重症监护病房获得性衰弱有明显疗效。故本文以此为切入点，探讨“大气周流观”理论在针刺治疗重症监护病房获得性衰弱中的重要作用。
Abstract: “Daqi circulation flow view” refers to: the Daqi rooted in the Yuanqi of kidneys, to the nature of the clear gas and the spleen and stomach of the water and grain gas as a supplement, generated in the chest, through the heart of the heart of the upper jiao qi drumming, lung qi declared down the dissemination of the whole body to the meridian, circumference of the whole body viscera meridian skeleton and then back to the chest point of view. Intensive care unit acquired weakness in Chinese medicine belongs to the category of “impotence disease”, the disease mechanism for the lung heat Ye Jiao, yangming weakness, resulting in the middle jiao chemically insufficient, the lung qi declared downward function of the obstacles to the Daqi flow is not smooth, and the Daqi can promote fluid moistened limbs meridians and bones, the Daqi flow of smooth flow may be the key point in the treatment of the intensive care unit acquired weakness. The essence of acupuncture in treating diseases is to tiao qi, so that the qi and blood can re-warm the muscles, while acupuncture has obvious curative effects on intensive care unit acquired weakness. Therefore, this paper takes this as an entry point to discuss the important role of the theory of “Daqi circulation view” in the treatment of intensive care unit acquired weakness by acupuncture.
1. 引言
重症监护病房获得性衰弱(intensive care unit acquired weakness, ICU-AW)是指在重症期间出现的、不是由重症疾病外的其他疾病所导致的、以全身肢体新发的对称性的乏力为表现的临床综合征[1]。危重症患者的ICU获得性衰弱(ICU-AW)通常表现为三种方式：危重病性多发性神经病(critical illness polyneuropathy, CIP)、危重病性肌病(critical illness myopathy, CIM)和危重病性多神经肌病(critical illness neuro myopathy, CIPNM) [2]。ICU获得性衰弱可能是导致重症监护后综合征的重要因素。损伤包括身体、精神和认知功能障碍，这些功能障碍是持续性残疾的一部分，这些功能障碍超出了急性住院治疗的范围，并对不断增长的ICU幸存者群体的生活质量产生重大影响[3]。是ICU常见的危及患者生命财产并发症之一。目前，其发病机制认为与年龄、APACHEⅡ评分、空腹血糖、机械通气时间、ICU入住时间、合并脓毒症及应用糖皮质激素高度相关[4]。目前研究表明没有特定药物或靶向治疗。故本文基于“大气周流理论”深入探究针刺治疗ICU获得性衰弱，为治疗ICU获得性衰弱提供新思路。
2. ICU获得性衰弱的病因病机
ICU获得性衰弱主要的临床表现为对称性无力，影响所有四肢和呼吸肌，但不包括面部肌肉[5]属于中医“痿证”范畴。在《素问·痿论》中提出“肺热叶焦”为“痿证”的主要病机。认为由于热病导致肺金损伤，不能输布津液，致使四肢缺乏濡养而导致肌肉痿废不用，表现为四肢瘫痪、膈肌萎缩等。脓毒症为ICU获得性衰弱的首要病因。脓毒症表现为多器官损伤，而肺是各重要脏器中最早亦最常见出现序贯损伤的器官[6]。同时由于ICU获得性衰弱的患者需要机械通气，从而导致肺的肃降功能受到损伤，导致中焦枢机不利，不能运化水谷精微，致使后天水谷精微缺失，不能滋养肌肉，出现四肢痿废不用。ICU获得性衰弱主要病机为：肺热叶焦，阳明虚弱。
3. 大气周流观
3.1. 大气与宗气的关系
在《灵枢·五味》中描述了大气的生成曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入”[7]。表明大气本质上就是胸中所积聚的营卫之气，而《灵枢·邪客》对宗气的描述云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”[7]。认为宗气是饮食水谷所化，其本质也为营卫之气，因此在《黄帝内经》时代认为大气相当于宗气，相当于营卫之气的和气。大气和宗气同时具有了营气濡养脏腑形体的功用，也具备卫气的温煦、润泽机体，控制运动、抵御外邪的作用。在《广雅·释诂》曰：“宗，众也”。《书·禹贡》曰：“江河朝宗于海”，因此“宗”有聚集、统摄的意思。因此宗气的意义具有统摄诸气的作用，宗气相当于大气，那么大气也具有统摄诸气的作用。
3.2. 大气周流观在经络辨证和脏腑辨证的应用
在《素问》中提到：“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有”[8]。说明了人体正常的生长发育需要气机调畅，及大气周流通畅。何为大气周流观呢？大气为人体一身之气，在我们拥有生命之时，最先继承的是父母的先天精气，即为先天元气，当新生命娩出母体时，肾脏中的先天元气在经过肝气的升发到达中焦脾胃，化生营卫之气，到达上焦，形成宗气，宗气积于胸中，助心行血，助肺呼吸，推动营卫之气运行全身。而吸入的自然界清气和水谷精气，可以滋补先天元气，从而构成了一个整体。正如《医学衷中参西录》所言：“人之一身，皆气之所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气，区域虽分，而实一气贯注”[9]。
大气周流观本质上是中医整体观念的表现。在脏腑辨证时，大气周流其本质是推动中焦脾胃，以脾胃为中焦枢纽，脾气升清则肝肾之气升，胃降浊则心肺之气降，左升右降，龙虎回环，从而保证了机体气机通畅。在经络辨证中，大气周流于经络则主要表现为2种运行方式：一种营卫之气运行全身，而卫气在人体的循行途径主要有营卫同行、单独循经、卫气散行这3种方式[10]；营气则主要依靠卫气的推动，营卫运行全身，营阴卫阳，阴平阳秘，精神乃至。另外一种运行方式，元气通过四肢末端向心性走行至体腔[11]。因此大气周流观在方药处方上主要调理脾胃，脾气升，则肝肾之气升，胃气降，则心肺之气降，其本质上与黄元御的“一气周流，土枢四象”的思想是一致的；而大气周流观在针灸处方上主要利用的是针灸调气的功能，针灸治疗疾病的前提为“气至”，《灵枢·九针十二原》谓：“刺之要，气至而有效”[7]。治愈疾病的关键环节为“调气”，正如《灵枢·刺节真邪》谓：“用针之类，在于调气”[7]。利用针灸调气治疗疾病主要的施术部位为腧穴，在《灵枢·九针十二原》记录：“所言节者，神气之所游行出入也”[7]。表明了腧穴中富有“神气”，此处的神气指的应该就是经络之气，而大气周流于经络，化为经络之气。因此针灸调气治疗疾病其主要原因是恢复了大气周流顺畅。腧穴、中药都可调理气机之升降，恢复脏腑的大气周流。方药之理，即腧穴之理，正如王章禄“穴药汇通”、郭教礼等提出“腧穴中药相应观”[12]道理一样。
4. 大气周流理论对ICU获得性衰弱的相关性
大气周流观中的大气根源于肾中元气，赖后天水谷精气和自然清气滋养，在中焦化为营卫之气推动气血、津液运行，内五脏六腑外四肢百骸，大气周流顺畅保证了机体正常的成长发育。ICU获得性衰弱主要表现为四肢瘫痪，在共存CIP的情况下，可能存在感觉症状的变化，包括对疼痛、温度和振动的敏感性降低或消失[3]。而大气周流于四肢百骸主要表现为营卫之气如环无端的循环，在《素问·逆调论》指出：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也，人身与志不相有，曰死”[8]。表明营气负责感觉而卫气负责运动，与神志活动相关，营气虚少时，主要表现为肢体失养，伴随感觉减退，表现为“不仁”；卫气虚少时，则表现为肢体活动不利，表现为“不用”；而营卫之气皆虚少的部位，也会同时出现感觉减退和活动不利，此时神智不能主宰肢体的运动，称之为“死”[13]。在ICU获得性衰弱中，患者意识清楚，但是不能支配四肢，原因应为营卫之气虚少不能濡养四肢肌肉，本质可理解为，大气周流不畅，中焦化生营卫之气减少，因此可以认为大气周流不畅是是ICU获得性衰弱的病机。ICU获得性衰弱的患者均机械通气会出现膈肌变薄，撤机时间延长，而机械通气是违背呼吸生理的治疗手段，会使得宗气“行呼吸、贯心脉”的功能被抑制[14]，从而表现为呼吸机撤机困难。宗气为大气的不同表现形式，撤机困难可以认为是大气受损，周流不畅导致的。ICU获得性衰弱的各种症状均可以由大气周流不畅解释，表明了大气周流顺畅是治疗ICU获得性衰弱的关键点。
5. 基于大气周流观对治疗ICU获得性衰弱的针灸临床探索
ICU获得性衰弱其病因为重症肺炎等疾病，中医认为发病的原因为“邪之所凑，其气必虚”。其本质上是因为其正气不足，邪气侵犯，感触外邪最先侵犯的为肺卫，导致卫气受损，正气不足，使得大气周流不畅，基于现代认识认为卫气为免疫细胞的中医表达方式[15]，因此可以利用调动卫气的方式控制其原发病，减轻其炎症风暴，进而减轻ICU获得性衰弱的病因。
在陈磊针刺对照试验提示针刺治疗对细胞因子存在一定调节作用[16]。而在针刺理论中有“阳维为病苦寒热”的理论，利用针刺提高机体正气，可选用风池、外关、百会调节卫气，风池穴以“风”和“池”命名，“风”即风邪，“池”即池塘，这里指凹陷[17]。风池为治疗外风的关键要穴，同时可舒通营卫之气，加强四肢与脑的联系，与外关通阳维脉，可振奋机体阳气；百会，为手少阳经别、足太阳经、足少阳之筋、足厥阴脉与督脉会于巅，可见，百会穴是手足三条阳经和足厥阴肝经、督脉五条经脉的交会之处，故又称“三阳五会”[18]。百会位于督脉，而督脉为阳脉之海，针刺百会可以振奋阳经经气，恢复阳升阴降，协助大气周流，此外百会为督脉与足太阳膀胱经的交会穴，足太阳经被称为“一身之藩篱”，针刺百会可以激发足太阳经的经气，顾护肌表，抵御外邪。选用双侧风池、外关及百会穴用以激发人体正气，便于恢复大气的正常周流。
结合电针刺激可有效提高肌肉力量，降低ICU-AW的发生率[19]，因此可以选用十二经原穴、输穴与合穴，以及六腑下合穴，给予电针刺激，而从中医理论解释十二原穴中“原”有“本源”“原气”之义，认为十二经原穴，是五脏六腑原气所直接输注的部位，《难经·六十六难》说：“脐下肾间动气者，人之生命也，五脏六腑之本，十二经脉之根，故名曰原”[20]。因此，原穴其本质上所流注之气为元气，元气本自先天父母所继承赖后天水谷精微及自然界清气所滋养，具有推动身体生长发育的功能。原穴是脏腑原气经过和留止之处，五输穴亦为人体脏腑原气输注变化之处，因此原穴与五输穴在经脉循行体系中具有循行的一致性[21]。因此输穴和合穴也具有促进机体修复再生的本源力量，同时输穴具有治疗“体重节痛”的作用，因此选用十二经脉的原穴、输穴与合穴辅以电流刺激，借助元气的力量化生大气，协助脾升胃降，治疗ICU获得性衰弱。
选用六腑下合穴，其本质是“合治内腑”，而ICU获得性衰弱的患者由于长期卧床，其排便能力下降，而“六腑以通为用”，采用六腑下合穴为远端取穴，用于疏通六腑，以增强脾升胃降的功能，使得大气周流更加通畅，以帮助肺的肃降功能，便于减少机械通气时间。有研究表明电针治疗能明显改善肠道菌群的多样性以及有益菌群的含量[22]。肠道菌群与骨骼肌的关系密切而复杂，重症病人中肠道菌群的变化可以引起肌肉衰弱[23]。因此在应用电针治疗时可以影响肠道菌群，进而影响肌肉的质量和力量，便于ICU获得性衰弱患者四肢肌力的恢复。
6. 小结
大气周流观其本质意义是一身之气的周流观，大气根于元气，在中焦化生营卫之气，通过上焦分布全身，同时自然界的清气和水谷精微可以化生元气，保证一身之气充沛。在治疗ICU获得性衰弱可以通过针刺调气的方式进行梳理气机，恢复其原本的脾升胃降的功能，进而缓解ICU获得性衰弱的相关症状，提高ICU患者的生命质量，保护ICU患者的生命财产安全。
NOTES
*通讯作者。