1. 引言
自身免疫性疾病(autoimmune diseases, AIDs)是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致的自身组织损害引起的疾病，在普通人群中的患病率可达7.6%~9.4% [1]。自身免疫性疾病患者显著特点是病人血清中常可检出高滴度自身抗体。在血型血清学检测中，由于自身抗体的存在可使患者的红细胞被抗体包被，从而可能出现ABO血型正反定型不符，给血型鉴定造成困难[2]。非特异性抗体的产生主要见于自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和系统性红斑狼疮(SLE)两种疾病中[3]-[5]，患者常伴有不同程度的贫血，需要输血治疗。而患者体内存在的非特异性抗体，不仅凝集自身红细胞，也凝集所有供者红细胞，给交叉配血造成一定困扰。现将我们在临床实际工作中遇到拟输血的自身免疫性疾病患者的血型鉴定过程及采取的输血策略报道如下。
2. 对象与方法
2.1. 病例资料
患者1，女，78岁，因“发现贫血、血小板减低2年余，双下肢乏力4天”于2024年12月24日就诊于本院血液内科。患者2年前因“全身乏力”就诊于济南某医院，查血常规提示贫血、血小板减低(未见报告)，具体治疗不详，病情好转出院。期间因“乏力加重”于当地医院给予输血治疗。4天前无明显诱因出现双下肢乏力，摔倒在地，伴头晕、心慌，无头痛，无腹痛、腹泻等不适。为进行进一步诊治，门诊以“全血细胞减少”收入院。2024年1月24日血常规Hb 35 g/L，血液科医生申请输注去白悬浮红细胞4 U。
患者2，女，61岁，因“诊断自身免疫性溶血性贫血5年余，乏力加重10余天”于2024年12月26日就诊于本院急诊科。急诊血常规提示血红蛋白(Hb) 59 g/L。急诊科医生送检患者血型检测，并申请输注去白悬浮红细胞2 U。
2.2. 试剂与仪器
ABO、RhD血型定型检测卡(单克隆抗体) (批号：20230604，长春博迅生物技术有限责任公司)；人血ABO血型反定型用红细胞试剂盒(批号：20235335，上海血液生物医药有限责任公司)；抗A抗B血型定型试剂(单克隆抗体) (批号：20220101，上海血液生物医药有限责任公司)；抗体筛选红细胞试剂(批号20237034，上海血液生物医药有限责任公司)；改良凝聚胺试剂盒(批号：20230602，中山市生科试剂仪器有限公司)；MicrolabSTARIVD型全自动血型分析仪(瑞士哈美顿博纳图斯股份公司)，XMDT-6000型恒温水浴箱(北京长风仪器仪表公司)。
2.3. ABO血型正反定型检测、直接抗人球蛋白实验检测
1) 微柱凝胶卡式法ABO血型检测按照厂家说明书操作，由全自动血型分析仪完成加样并判读。
2) 试管法ABO血型检测和直接抗人球蛋白实验检测的操作步骤及结果判读，按标准操作规程和对应说明书进行[6]。对于ABO血型正反定型不符(1)温盐水洗涤法：取全血1 mL置于试管中，37℃孵育1 h后再加入温生理盐水(37℃)，3500 rpm离心1 min，弃上清，反复洗涤5次。吸取1滴红细胞悬液，显微镜下观察有无凝集，若有凝集，进一步用45℃生理盐水洗涤。确定红细胞无凝集后，配制5%患者红细胞悬液，使用试管法进行ABO正定型检测和直接抗人球蛋白实验检测。(2) 异体吸附法：将3~5人份O型献血员红细胞洗涤后制成1 mL压积红细胞，取0.5 mL患者血清加入1 mL压积红细胞管中，混匀，放置4℃冰箱，吸收60 min，期间每隔15分钟混匀1次。离心并取吸收后的血清2滴与5% O型红细胞离心、摇匀，观察有无凝集，若有凝集，则增加吸收次数，直到凝集消失。取上清液进行试管法ABO反定型检测。
2.4. 抗体筛查实验
1) 抗人球蛋白卡式法按照厂家说明书操作，由全自动血型分析仪完成加样并判读。
2) 凝聚胺法抗体筛查：1) 取洁净小试管3支，分别标明Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，取50 µL患者血浆加入各管中，取50 µL Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号抗体筛查红细胞加入相应的试管中；2) 各管加低离子介质0.8 mL，混匀，静置1 min，各管加凝聚胺1滴，混匀，1000 g离心15 s，倒出上清液，轻摇，肉眼可见明显的凝集状(如无凝集须重做)，加假凝集清除液1滴于管底，轻摇，凝集 < 1 min消失呈均匀混悬液，为阴性，凝集 ≥ 1 min未消除，为阳性。
2.5. 交叉配血试验
根据《临床输血技术规范》要求，输注红细胞前应进行交叉配血试验。选择2名献血员血型为A型Rh分型为CcDee的去白悬浮红细胞各2 U，分别与患者1的血液标本进行交叉配血；鉴于时间限制及当地血液库存情况选择B型Rh分型为ccDEE去白悬浮红细胞2 U与患者2的血液标本交叉配血。交叉配血试验分别采用微柱凝胶法、试管法和凝聚胺法，实验操作及判读标准严格按SOP文件进行[6]。
2.6. 输血疗效评价
根据输血后24 h内血红蛋白(Hb)升高水平来评估，以每单位红细胞血液制品输注后Hb水平增量(g/L) × 60/患者体重(kg)为计算标准。有效，Hb上升 ≥ 5 g/L；部分有效，Hb上升 > 0 g/L且<5 g/L；无效，Hb上升 ≤ 0 g/L[7]。
3. 结果
3.1. 两例患者的血型检测结果
微柱凝胶法结果显示患者血型正反定型不符(表1)。进一步用试管法血型检测记录为血液处理前的检测结果；将患者血液标本正定型采用温盐水洗涤法处理，反定型异体吸收法处理，记录为血液处理后检测结果(表2)。最后确定2例患者血型分别是：患者1为A型Rh(D)阳性，Rh分型为CcEe；患者2血型为B型Rh(D)阳性，Rh分型为ccEe (表3)。
Table 1. Blood group results by microcolumn gel card method
表1. 微柱凝胶卡式法血型结果
|
正定型 |
反定型 |
抗-A |
抗-B |
抗-D |
Ac |
Bc |
对照 |
患者1 |
4+ |
0 |
4+ |
0 |
0 |
0 |
患者2 |
1+ |
4+ |
4+ |
4+ |
0 |
0 |
注：“0”表示无凝集，“+”表示凝集，数值越大表示凝集强度越强。
Table 2. Results of forward and reverse blood grouping tests by tube method before and after patient blood specimen processing
表2. 患者血液标本处理前后试管法血型正反定型检测结果
|
处理方式 |
正定型 |
反定型 |
抗-A |
抗-B |
抗-D |
Ac |
Bc |
Oc |
自身 |
患者1 |
血液处理前 |
4+ |
1+W |
4+ |
1+W |
1+ |
1+W |
1+W |
血液处理后 |
4+ |
0 |
4+ |
0 |
1+ |
0 |
0 |
患者2 |
血液处理前 |
1+ |
4+ |
2+S |
3+ |
1+ |
2+W |
1+ |
血液处理后 |
0 |
3+ |
3+ |
3+ |
0 |
0 |
0 |
注：“0”表示无凝集，“+”表示凝集，数值越大表示凝集强度越强“s” = strong，“w” = weak。
Table 3. Results of Rh blood group system testing
表3. Rh血型系统检测结果
|
-D |
-C |
-c |
-E |
e |
患者1 |
4+ |
3+ |
2+ |
0 |
3+ |
患者2 |
3+ |
0 |
4+ |
4+ |
2+S |
注：“0”表示无凝集，“+”表示凝集，数值越大表示凝集强度越强“s” = strong。
3.2. 直接抗人球蛋白实验结果
2例患者的直接抗人球蛋白实验结果均为阳性，见表4。
3.3. 抗体筛查实验结果
分别采用微柱凝胶法和凝聚胺法进行抗体筛查，结果均为阳性(表5)；德州市中心血站对2名患者标本用红细胞血型抗体鉴定谱细胞进行血型抗体特异性鉴定，未检出抗体特异性(表6)。
Table 4. Results of direct anti-human globulin test by test tube method
表4. 试管法直接抗人球蛋白实验结果
|
多抗 |
单抗 |
抗-C3d |
AB浆 |
患者1 |
4+W |
2+ |
4+ |
0 |
患者2 |
4+ |
2+S |
4+W |
0 |
注：“0”表示无凝集，“+”表示凝集，数值越大表示凝集强度越强“s” = strong，“w” = weak。
Table 5. Antibody screening results by different methods
表5. 不同方法抗体筛查结果
|
微柱凝胶法 |
凝聚胺法 |
|
Ⅰ |
Ⅱ |
Ⅲ |
Ⅰ |
Ⅱ |
Ⅲ |
对照 |
患者1 |
2+ |
2+ |
2+ |
1+ |
1+ |
1+ |
1+ |
患者2 |
1+ |
1+ |
1+ |
1+ |
1+ |
1+ |
1+ |
注：“+”表示凝集，数值越大表示凝集强度越强。
Table 6. Identification results of red blood cell blood group antibodies
表6. 红细胞血型抗体鉴定结果
|
谱细胞 |
自身 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
患者1 |
W+ |
W+ |
W+ |
W+ |
W+ |
W+ |
W+ |
W+ |
W+ |
W+ |
W+ |
患者2 |
1+S |
1+S |
1+S |
1+S |
1+S |
1+S |
1+S |
1+S |
1+S |
1+S |
1+ |
注：“+”表示凝集强度；“s” = strong；“w” = weak。
3.4. 交叉配血试验结果
考虑到2例患者直抗阳性，抗体筛查阳性，未检出特异性，因此分别给予2例患者ABO血型和Rh血型同型输注。其交叉配血结果显示，主侧、次侧在盐水介质，凝聚胺介质，抗球蛋白介质中均有凝集无溶血现象。
3.5. 输注红细胞后疗效
患者1配合性输注去白悬浮红细胞4 U，Hb由35 g/L上升到59 g/L，输注有效；患者2申请输红细胞时Hb 59 g/L，输注由德州市血液中心配得的红细胞的2 U，输血24小时后复查Hb为65 g/L，输注部分有效，考虑为AIHA患者，本身存在自身免疫性溶血，部分有效不排除疾病原因。2名患者输注红细胞后均未出现输血不良反应。
4. 讨论
免疫及炎症性疾病会产生针对红细胞的自身抗体，进而可继发自身免疫性溶血性贫血(AIHA) [8]，临床表现从轻度/代偿性贫血到危及生命的贫血不等[9]。由于自身免疫性疾病患者体内存在大量免疫性物质(自身抗原、抗体及免疫复合物)，干扰输血相容性检测结果。因此，熟练掌握排除各类型自身免疫性疾病患者的自身抗体干扰处理方法，对于正确地完成血型和抗体鉴定、交叉配血至关重要。
本研究的两例分别为系统性红红斑狼疮(SLE)和AIHA患者，由于自身抗体的存在，对于血型正定型检测造成干扰，通过反复洗涤患者RBC，将其表面粘附的大量免疫物质及干扰物质去掉。同时，注意冷自身抗体造成的红细胞自凝，一些强的冷反应性自身抗体可能会掩盖同时存在的同种抗体，在这种情况下，血浆可经异体或自体红细胞在冷环境下吸收后去除自身抗体，可正确鉴定出患者血型[10]。有些直接抗人球蛋白试验(DAT)强阳性红细胞用试管法做正定型时能发生红细胞非特异性凝集[11]，可以结合微柱凝胶卡式法检测结果进行综合判断。因此，针对血型血清学检测正反定型不符的情况，可以从高效价冷凝集素、蛋白样凝集等因素考虑，进而采取有效的处理对策。
患者存在自身抗体并非输血禁忌症，自身抗体的检测重点是检测自身抗体中是否含有同种抗体。如果在吸收后的血清中没有检测到同种抗体，则可以随机选择ABO和Rh同型红细胞输注；如果存在有临床意义的同种抗体，输注的红细胞则应不含对应的抗原；而最常见的同种抗体就是Rh血型系统的，Rh表型配合性输注血红蛋白增长量优于非配合性输注[12]。因此，有必要对自身免疫性疾病、血液病、肿瘤等长期输血的患者常规进行RhD/C/c/E/e抗原的检测和排除同种抗体相关表型，以避免临床环境中的严重输血反应。对于自身免疫性疾病急性患者，由于时间限制可能无法对同种抗体进行鉴定，但输血治疗也无法延误，若不进行RhCcEe配合性血液输注，患者不规则抗体增加可引起溶血反应甚至危及生命。而应用RhCcEe配合性血液输注能尽可能减少因抗原抗体反应导致的溶血性输血反应，同时也可减少后期治疗中血液选择、交叉配血困难，有利于治疗进行[13]。
由于抗体阳性与自身免疫有关，常规输血容易引起红细胞脆性增加而发生溶血，从而发生输血不良反应[14]。因此，建议临床以肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白等药物治疗为主，对于贫血症状严重的患者，给予输血治疗可快速改善患者缺氧症状，但长期血液输注可导致更多自身抗体产生，应选择最小剂量的红细胞缓慢进行输注，以避免意外并发症[15]。自身免疫性疾病患者根据贫血的严重程度及其临床影响，可能需要紧急输血。然而，ABO血型分型和抗体筛查可能会受到自身抗体的影响[16]，有可能出现配血不合或贫血加重情况，严重者可有生命危险，因此对于输血安全性应加以重视。输血前进行血型鉴定、交叉配血有利于选择适合的血液为患者输注，改善自身免疫性疾病患者的临床结局，增加输血安全性[17] [18]。
我们在本研究中主要针对SLE和AIHA这两种疾病在体内产生非特异性抗体的患者，制定其紧急用血的输血策略，保证此类患者能够得到及时有效地输血治疗，同时为基层医院的输血治疗提供更多参考依据。
本研究也存在一定局限性，研究样本量较少，对于RhCcEe配合性血液输注在温抗体型AIHA患者中的远期疗效有待扩大样本量。未来我们会在扩大样本量的基础上，进一步探索更多可能的影响因素，尽可能提高患者临床用血安全。
综上所述，对于自身免疫性疾病患者，体内存在非特异性抗体，导致抗筛全阳，自身和DAT阳性的患者，紧急抢救时尽量缩短输血前配血时间，不必强求输注全配合洗涤红细胞，可选择ABO同型、Rh表型相匹配红细胞进行输注，并严密监测输血过程中患者病情变化，确保患者得到及时有效的输血治疗，保障患者的生命安全。
利益冲突说明
所有作者均声明不存在利益冲突。
伦理批准及知情同意
本研究获得山东大学齐鲁医院德州医院伦理委员会批准(审批号：2025128)。
NOTES
*通讯作者。