eCLIPs治疗颅内动脉瘤疗效与预后

eCLIPs for Intracranial Aneurysms: Efficacy and Outcomes

摘要: 颅内动脉瘤作为神经外科领域一种常见且潜在危害极大的脑血管疾病，其治疗策略一直随着医疗技术的进步而不断改进。其中，分叉部宽颈动脉瘤(wide neck bifurcation aneurysms, WNBAs)，其中包括因其特殊的解剖位置和形态特征，成为治疗中的难点和重点。这类动脉瘤传统治疗方式包括显微外科夹闭术和血管内介入栓塞术，但均存在一定局限性。近年来，一种新型血管内装置——eCLIPs (endovascular clip system)因其独特的设计理念和双重治疗机制，在WNBAs治疗中展现出显著优势。本文旨在综述eCLIPs装置在颅内动脉瘤治疗中的疗效与预后，为其临床应用提供参考依据。

Abstract: Intracranial aneurysms, as a common and potentially highly dangerous cerebrovascular condition in the field of neurosurgery, have seen continuous advancements in treatment strategies alongside progress in medical technology. Among them, wide-neck bifurcation aneurysms (WNBAs), due to their unique anatomical location and morphological characteristics, have become a key and challenging focus in treatment. Traditional treatment methods for such aneurysms include microsurgical clipping and endovascular embolization, both of which have certain limitations. In recent years, a novel endovascular device—the eCLIPs (endovascular clip system)—has demonstrated significant advantages in the treatment of WNBAs due to its unique design concept and dual therapeutic mechanism. This article aims to review the efficacy and prognosis of the eCLIPs device in the treatment of intracranial aneurysms, providing a reference for its clinical application.

1. 引言

未破裂颅内动脉瘤(UIA)在我国35~75岁成人中的患病率约7%，且女性高于男性[1]，其中64%的动脉瘤发生在颅内动脉分叉部[2]，其主要原因是因为动脉瘤分叉部有更大的切应力和更快的血流速度[3]。虽然颅内动脉瘤不是肿瘤性疾病，但其破裂导致的蛛网膜下腔出血死亡率极高——首次出血死亡率达35%，再次出血死亡率更是高达60%~80% [4]，30天内死亡率高达50% [5]，传统治疗方式中，介入栓塞术因其较小的创伤与较低的并发症率，已逐渐成为大多数动脉瘤的首选治疗方式[6]。然而，对于分叉部位的宽颈动脉瘤，其中包括瘤颈直径 ≥ 4 mm的动脉瘤、DTN (动脉瘤体宽度/动脉瘤颈部宽度) < 1.6的动脉瘤、纵横比(动脉瘤体高度/动脉瘤颈宽度) < 1.2的动脉瘤度常规治疗方法仍面临巨大挑战[7] [8]，一项纳入38项研究(涵盖2446名患者、2556例宽颈动脉瘤均行弹簧圈栓塞或支架辅助弹簧圈栓塞)的研究表明，宽颈分叉部动脉瘤患者术后近期完全闭塞率为60.0% (95%CI, 42.7%~77.3%)，远期完全闭塞率为71.9% (95%CI, 95%CI, 52.6%, 52.6%~91.1%)，复发率和再治疗率分别为9.8% (95%CI: 7.1%~12.5%)和5.2% (95%CI: 1.9%~8.4%) [9]。主要是因为这些动脉瘤特殊的位置及形态特征，出现支架置放困难或贴壁效果不满意，同时弹簧圈更容易发生移位突入责任血管，从而导致完全闭塞率低、动脉瘤复发率高[10]，其中分叉部动脉瘤血管内治疗术后的血管内水锤效应被认为是动脉瘤复发的关键因素[11]。

Table 1. Comparison of the efficacy and prognosis of previous different endovascular treatment methods for intracranial wide-necked aneurysms

表1. 颅内宽颈动脉瘤既往不同血管内治疗方式的疗效及预后对比

技术类型	完全闭塞率(%)	复发率(%)	并发症率(%)	分支覆盖率(%)
弹簧圈栓塞	80.1 [9]	10.3 [9]	1.9 [9]	NA
支架辅助栓塞	73.0 [9]	9.2 [9]	2.8 [9]	NA
血流导向装置	85.2 [12]	5.0 [12]	8.6 [12]	13.9 [13]
WEB (Woven Endo Bridge Device)	80.0 [14]	9.0 [14]	6.0 [14]	NA

NA: not available.

一项纳入175名(185例颅内动脉瘤行颅内动脉瘤栓塞术)的研究表明，辅助技术对于80% DTN < 1.2 (P = 0.02)和89%纵横比 < 1.2 (P < 0.0001)的动脉瘤的治疗至关重要[8]。eCLIPs正是为了应对这一困难而设计的新型血管内治疗装置，它结合了血流导向装置和瘤内扰流装置优点，既能锚定于动脉瘤颈部作为支架固定弹簧圈，又具有血流导向作用，有助于动脉瘤闭合，并且在置入eCLIPs装置时可同时行弹簧圈栓塞，并且能减少分支血管覆盖而可能导致的并发症[15] [16] (表1)，尽管当前有研究表明，分支动脉的闭塞大多是无症状的[17]，但远期的随访结果需进一步研究证实，使其在分叉部宽颈动脉瘤治疗中具有独特优势。

2. eCLIPs装置的设计与技术特点

2.1. 设计理念与结构特征

eCLIPs装置的设计创意起源于传统的“Y”型支架，它可以像“Y”型支架一样有效覆盖瘤颈，同时又可以减少传统双支架覆盖血管分支导致的并发症。其名称来源于“endovascular clip system”(血管内夹闭系统)。该装置的设计是为了应对分叉部宽颈动脉瘤治疗中的两大难题：动脉瘤血管内治疗后复发和分支血管通畅性[19]。

eCLIPs装置由两个部分组成：一是高密度的叶片段(leaf segment)，主要作用是覆盖瘤颈区域；二是低密度的锚定段(anchor segment)，保证装置锚定在动脉瘤瘤颈两侧[18]。叶片段具有高密度的网状结构，功能是固定弹簧圈，同时起到分流作用减少血流进入动脉瘤，同时为瘤颈部新生内膜生长提供支撑；而锚定段则负责将装置固定于动脉瘤颈两侧。这种设计使其能够在责任动脉没有金属的情况下发挥作用，且有效避免了侧支血管的闭塞。

为了达到降低动脉瘤内血流流速的目的，eCLIPs装置的金属覆盖率约35%左右[20]，与传统的血流导向装置相似。装置表面设有多处明显的显影标记点，包括叶片段头端及尾端的哑铃状显影标记点，这些标记点在置入过程中为医生提供了清晰的视觉引导，确保装置准确放置(图1)。

Figure 1. eCLIPs device sketch map [21]

图1. eCLIPs装置示意图[21]

2.2. 技术特点与植入流程

eCLIPs装置的植入技术具有独特的操作流程和技术要点。手术通常通过经皮经股动脉通路建立静脉通路，并静脉注射肝素进行抗凝。通过8F短鞘在左右锁骨下动脉或颈总动脉置入长鞘，然后将6F Navien远端通路导管送入椎动脉或颈内动脉。对于基底动脉末端动脉瘤，将微导管通过0.014英寸微丝放置在大脑后动脉P1段；对于颈动脉末端动脉瘤，则将其放置在大脑前动脉A1段或大脑中动脉M1段[22]。

eCLIPs的植入过程主要包括以下关键步骤：首先通过微导管将装置的锚定段放置于较难到位的载瘤血管分支，然后通过系统自带的导丝微导管将支架叶段完整覆盖瘤颈并将头端推送至瘤颈另一侧，最后通电解脱产品。在整个植入过程中，医生可以根据治疗需要选择单纯植入eCLIPs或辅助弹簧圈栓塞。对于瘤体较大或形态更复杂的动脉瘤，联合弹簧圈栓塞可以提高治疗的完整性和持久性。

3. eCLIPs的治疗机制与技术要点

3.1. 治疗机制与工作原理

eCLIPs装置治疗颅内动脉瘤的机制主要体现在两个核心方面：血流导向作用和机械屏障功能。这种双重机制使其在复杂分叉部动脉瘤治疗中展现出独特优势。一方面，装置叶段的高密度网状结构作为物理屏障改变进入动脉瘤的血流动力学，减少血流对动脉瘤的冲击，促进瘤内血栓形成[23]。另一方面，装置为弹簧圈提供稳定的支撑框架，防止弹簧圈脱出至载瘤动脉，确保栓塞材料的稳定性[20]。

从血流动力学角度看，eCLIPs的叶段具有相当的金属覆盖率，由于其特殊设计能够更好地贴合分叉部动脉瘤的瘤颈，相比传统的血流导向支架具有更显著的血流导向作用。这种血流改变机制促使动脉瘤内血流滞留，进而形成血栓并最终实现动脉瘤的完全闭塞[22]。动物模型研究显示，eCLIPs植入后90天即可观察到装置表面基本内皮化，这一过程对于动脉瘤的长期愈合至关重要[18]。

3.2. 术前评估与技术要点

eCLIPs治疗的成功实施依赖于严格的病例选择和细致的术前评估。根据多项研究，适合eCLIPs治疗的动脉瘤特征主要包括：位于颈内动脉末端或基底动脉末端的分叉部宽颈动脉瘤，且DTN (体颈比) < 1.6，纵横比 < 1.2。这些严格的形态学标准确保了装置与动脉瘤解剖结构的匹配度，是治疗成功的基础[24]。

操作过程中的技术要点包括：微导管的精准定位、装置的稳定释放以及术后抗血小板治疗的管理。患者通常需要接受双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛)的预处理，术后维持抗血小板治疗6个月[25]。这一抗凝方案对于预防装置内血栓形成至关重要，但也增加了出血风险，需要个体化平衡。

4. 疗效评估与预后分析

4.1. 影像学疗效评估

eCLIPs治疗颅内动脉瘤的疗效主要通过影像学评估[26]，常用的评估标准为改良Raymond-Roy分级(modified Raymond-Roy classification, MRRC)。多项研究结果表明，eCLIPs装置在治疗宽颈分叉部动脉瘤方面表现出色。一项涵盖24例患者的研究显示，eCLIPs装置在23例患者中成功植入(成功率96%)。平均随访15.8个月(范围3~40个月)后，21例有随访数据的患者中，20例(95%)获得良好影像学结果(MRRC评分为1~2)。唯一MRRC评分达3级的患者因动脉瘤颈部覆盖不全，出现线圈压实现象[27]。提示装置完全覆盖瘤颈对于长期闭塞效果的重要性。

大样本量的荟萃分析也进一步证实这个结论，一项共纳入5项研究，涵盖110例患者(颅内动脉分叉部动脉瘤患者行eCLIPs治疗)的研究表明，eCLIPs的即时成功植入率为93% (95%CI, 0.88~0.97)。术后即刻完全闭塞率为34% (95%CI, 0.10~0.58)；术后即刻近完全闭塞率为35% (95%CI, 0.24~0.45)。更重要的是，在最新随访中，接近完全闭塞率为30% (95%CI, 0.16~0.44) [28]，表明eCLIPs治疗具有显著的疗效(表2)。

Table 2. Summary of the efficacy data of eCLIPs in the treatment of intracranial aneurysms

表2. eCLIPs治疗颅内动脉瘤的疗效数据汇总

研究类型	病例数 (n)	成功植入率 (%)	术后完全闭塞率(%)	随访良好闭塞率(%)	平均随访时间(月)
多中心病例研究[27]	24	96	83	95	15.8
系统评价和荟萃分析[28]	110	93	34	86	3~40

值得注意的是，eCLIPs在治疗极低体颈比和长宽比的困难动脉瘤方面表现出特殊价值[27]。这类动脉瘤传统上被认为是血管内治疗的难点，往往需要更复杂的治疗策略。eCLIPs的独特设计使其能够在这种极具挑战性的解剖环境中提供稳定的瘤颈覆盖和有效的血流重塑，为这类难治性动脉瘤提供了新的解决方案。随着人口老龄化和动脉瘤治疗人数的增加，复发动脉瘤的管理日益成为临床面临的挑战，eCLIPs为此提供了新的解决方案。

4.2. 临床预后分析

在临床预后方面，eCLIPs治疗显示出了可接受的安全性。一项纳入280例患者(均为颅内分叉部动脉瘤行eCLIPs治疗)的研究表明，全因死亡率为3.2% (eBRS组7%，eB组1.1%，P = 0.007)，神经功能性死亡率为2.3% (eCLIP分叉重塑系统(eCLIPs bifurcation remodeling systeme, eBRS))组为5%，eCLIP电解分叉系统(eCLIPs electrolytic bifurcation system, eB)组为0.5% (P = 0.014)。卒中发生率为1.8% (eBRS组2.0%，eB组1.7%，P = NS)。复发率为4.6% (eBRS组8.9%，eB组2.2%，P = 0.01)。57例患者术后平均随访38个月，改良Raymond-Roy闭塞分级(mRROC)评分(1~2级)达96%。在144例患者中，平均术后随访12个月，mRROC评分(1~2级)达96% [29]。系统评价和荟萃分析结果显示，严重不良事件发生率为14% (95%CI, 0.05~0.22) [27]，与其他复杂动脉瘤治疗技术相比，这一并发症率处于可接受范围。

长期随访数据也证实了eCLIPs治疗的持久性。一项纳入13名患者(均为颅内分叉部宽颈动脉瘤行eCLIPs治疗)的研究显示：在为期3~64个月(中位随访19个月)后，所有可获得数据的患者(12例中的11例)均获得良好的影像学结果(MMRC为1或2级)。两名患者(18.2%)通过该装置接受了单纯线圈栓塞的再治疗。其中一名患者在再治疗前出现蛛网膜下腔出血[24]。提示eCLIPs治疗后，长期随访结果表现良好。

值得一提的是，复发性动脉瘤也是eCLIPs治疗的良好适应证。一项纳入21例患者(均为颅内动脉瘤血管内治疗后复发，其中14名患者行WEB治疗，5名患者行Contour治疗，2名患者行Artisse治疗)的研究表明，eCLIPs均成功置入，13名随访的患者(中位持续时间 = 11个月)均具有足够的闭塞[30]。eCLIPs为这些难治性动脉瘤提供了新的治疗选择，这一点具有重要的临床意义，因为首次治疗失败的动脉瘤往往面临更有限的选择和更高的再次治疗风险。

5. 安全性与并发症分析

5.1. 并发症类型与发生率

eCLIPs治疗颅内动脉瘤的整体安全性记录良好，但像所有血管内治疗一样，它也存在一定的并发症风险。根据现有研究，与eCLIPs治疗相关的主要并发症包括：血栓事件、血管穿孔、血管夹层以及装置相关狭窄等。在多中心病例系列研究中，24例患者中有1例(4.2%)死于植入部位远端导丝穿孔[18] [27]。系统评价和荟萃分析提供了更全面的安全性数据，结果显示严重不良事件发生率为14% (95%CI, 0.05~0.22) [27]。有两项研究报告了卒中事件，其中一例在术后24小时内发生，另一项研究未报告卒中事件。有研究表明，动脉瘤的瘤颈分支角(NBA)可作为预测动脉瘤行栓塞术后预测脑梗的危险因素[31]。这些数据表明，虽然eCLIPs治疗存在一定风险，但严重神经系统事件的发生率相对较低。

5.2. 安全性影响因素与管理策略

影响eCLIPs治疗安全性的因素包括动脉瘤位置、血管迂曲程度、抗血小板治疗以及操作者经验等。特别是对于远端分叉动脉瘤(如大脑中动脉分叉部或前交通动脉瘤)，血管路径更加迂曲，微导管到位难度大，增加了导丝穿孔的风险。因此，术前仔细评估血管解剖条件，选择适当的介入通路建立方案至关重要。

抗血小板治疗的管理是预防装置内血栓形成的关键环节。eCLIPs治疗前后，患者通常需要接受双重抗血小板治疗(阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛)的预处理，并在术后维持抗血小板治疗至少6个月[25]。这一方案能有效降低血栓并发症的风险，但同时也可能增加出血倾向[32]。因此，个体化平衡抗凝与出血风险是管理中的重要考量。

与其它治疗方式的比较分析有助于全面评估eCLIPs的安全性特征(表3)。传统支架辅助栓塞治疗宽颈分叉动脉瘤时，常常需要复杂的“Y”型或“X”型支架技术，这些技术不仅操作复杂，而且金属覆盖率较高，增加了血栓形成和分支血管闭塞的风险[33]-[35]。相比之下，eCLIPs的一体化设计简化了操作流程，同时通过优化的孔隙率平衡了血流导向和分支通畅性。另一方面，与单纯球囊辅助栓塞相比[36]，eCLIPs提供了更持久的瘤颈保护，降低了长期复发风险(表1)。

Table 3. Comparison of safety between eCLIPs and other endovascular technologies

表3. eCLIPs与其他血管内治疗技术安全性比较

技术类型	主要优点	主要风险	适用场景
eCLIPs装置	一体化设计，血流导向 + 机械支撑，分支通畅性好	导丝穿孔风险，锚定失败可能	分叉部宽颈动脉瘤，特别是DTN < 1.6、长宽比 < 1.2
球囊辅助栓塞	临时阻断，无需长期抗血小板	血栓事件风险较高，术中动脉瘤破裂风险	宽颈动脉瘤，破裂动脉瘤急性期
支架辅助栓塞	提供稳定支撑，广泛适用	需要长期抗血小板，分支闭塞风险	宽颈动脉瘤，特别是需要强支撑病例
外科夹闭术	即时确切闭塞，无需长期随访	侵入性大，恢复期长	浅表动脉瘤，年轻患者，占位效应明显

未来，随着装置设计的进一步优化(如短锚定段设计)和植入技术的标准化，eCLIPs治疗的安全性有望得到进一步提升。此外，术中高级影像指导(如OCT技术)也能通过实时评估装置贴壁情况和血管界面，帮助术者及时调整释放策略，从而降低并发症风险[37]。

6. 应用前景与未来发展方向

eCLIPs装置在颅内动脉瘤治疗领域，特别是复杂分叉部宽颈动脉瘤的治疗中，展现出广阔的应用前景。随着技术的不断优化和临床经验的积累，eCLIPs有望成为更多类型动脉瘤的首选治疗方案。未来的发展方向主要体现在技术改进、适应证拓展以及长期随访研究等方面。

从装置设计角度看，eCLIPs正在向更高金属覆盖率的方向发展，以增强其血流导向作用。研究显示，eCLIPs的叶段具有和Pipeline血流导向装置相当的金属覆盖率，由于其特殊设计能够更好地贴合分叉部动脉瘤的瘤颈，比传统的血流导向支架具有更显著的血流导向作用。因此，具有更高金属覆盖率且能贴合瘤颈的eCLIPs非常值得期待，这有望实现仅通过单纯植入eCLIPs装置就能达到治疗目的，避免弹簧圈栓塞带来的潜在风险和费用。

适应证的拓展是另一重要发展方向。目前，eCLIPs主要用于颈内动脉末端和基底动脉末端的分叉部宽颈动脉瘤。然而，随着短锚定段设计的出现，eCLIPs的应用正在向更远端的分叉动脉瘤扩展，如大脑中动脉分叉部和前交通动脉瘤。这些部位的动脉瘤传统上更具挑战性，因为血管更细、更迂曲，常规装置到位困难。短锚定设计通过减少装置长度，提高了在远端血管中的通过性和适用性。

从评估技术角度看，OCT (光学相干断层扫描)等先进影像技术的引入有望进一步优化eCLIPs治疗的效果和安全性[38]。通过OCT成像，可以针对性优化eCLIPs的设计，使其锚定段的设计长度更短以适应更多远端的分叉部动脉瘤的治疗。

最后，更多高质量的长期随访研究对于确立eCLIPs在动脉瘤治疗中的地位至关重要。目前的随访数据主要集中在短期和中期结果，虽然结果令人鼓舞，但仍需要更大样本、更长随访期的研究来全面评估eCLIPs治疗的持久性和长期安全性。特别是对于单纯eCLIPs治疗(不结合弹簧圈栓塞)的病例，长期闭塞率和并发症风险需要进一步观察。

7. 结论

eCLIPs装置作为颅内动脉瘤血管内治疗领域的一项创新技术，为分叉部宽颈动脉瘤这一临床难题提供了新的解决方案。通过独特的双组件设计——叶段覆盖瘤颈提供血流导向和机械支撑，锚定段确保装置稳定——eCLIPs成功克服了传统技术在分叉部位应用的局限性。临床研究结果表明，eCLIPs治疗宽颈分叉动脉瘤具有较高的技术成功率和良好的影像学结果，同时保持了可接受的安全性。

随着装置设计的不断优化和临床经验的积累，eCLIPs有望在更多类型的复杂动脉瘤治疗中发挥重要作用。短锚定段设计拓展了其在远端分叉动脉瘤的应用，更高金属覆盖率的叶段设计则可能实现无需弹簧圈的单纯eCLIPs治疗。此外，OCT等先进影像技术的引入为装置放置效果评估提供了更为精确的手段，有望进一步提高治疗效果和安全性。

尽管目前eCLIPs治疗的长期数据仍有限，但现有证据表明其在动脉瘤治疗领域具有广阔前景。未来，通过更大样本、更长随访期的研究，以及与其他治疗方式的比较研究，将有助于更全面评估eCLIPs的疗效和安全性，进一步明确其在颅内动脉瘤治疗体系中的地位。

NOTES

^*通讯作者。