1. 引言
胎儿娩出后24小时内，阴道分娩出血量 ≥ 500 ml或剖宫产出血量 ≥ 1000 ml，临床定义为产后出血(PPH)。作为威胁产妇生命健康的严重分娩期并发症，产后出血在全球范围内，尤其在发展中国家，居产妇死亡原因首位[1]。相关统计显示，国内部分区域孕产妇因产后出血导致的死亡率尚未得到有效控制，由此产生的家庭及社会负担不容忽视[2]。伴随围产医学研究的持续深入，针对产后出血的认知逐步得到完善，预防护理措施在降低发病率及改善产妇预后中的作用愈发明显，包含产前、产时及产后全阶段的系统化预防护理，经高危因素识别与及时干预，能够有效降低产后出血发生的风险，保证产妇安全。为此，梳理该领域研究进展对临床实践具有重要的指导价值。
2. 产后出血的病因及高危因素
2.1. 子宫收缩乏力
子宫收缩乏力为产后出血的首要致病因素，在产后出血病例中占比可达70%~80%。其病理机制与多种因素相关，如多胎妊娠、羊水过多及巨大儿等妊娠状态造成子宫肌纤维过度伸展，从而削弱收缩能力；产程延长引发的产妇体力耗竭，或精神紧张、恐惧等心理因素，均可能对子宫收缩产生抑制作用；此外，妊娠期高血压疾病、前置胎盘等产科并发症，以及子宫肌瘤、子宫畸形等器质性病变，均会对子宫正常收缩功能产生影响。有研究显示，多胎妊娠产妇产后出血发生率显著高于单胎妊娠群体，其中因子宫收缩乏力导致的出血病例占比呈明显上升趋势[3]。
2.2. 胎盘因素
在产后出血病例中，胎盘因素的致病占比约为20%，主要包含胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入及胎盘胎膜残留等类型。多次刮宫、剖宫产史、前置胎盘及子宫手术史等临床情况，均可造成子宫内膜损伤，从而提高胎盘粘连或植入的发生风险。胎盘娩出后若未进行细致检查，残留的胎盘或胎膜组织可阻碍子宫收缩，诱发产后出血。相关研究指出，具有剖宫产史的产妇在再次分娩时，胎盘植入发生率显著高于无此类病史者，且此类出血通常病情严重，临床处理存在较高难度[4]。
2.3. 软产道裂伤
分娩进程中，由于胎儿体积过大、胎位异常、急产状态以及助产操作不规范等情况，可造成会阴、阴道、宫颈乃至子宫下段裂伤，从而引起产后出血。软产道裂伤导致的出血一般在胎儿娩出后即刻发生，临床表现为鲜红色血液流出，如果未能及时识别，并采取相应的处理，能够造成大量失血。相关研究数据表明，阴道分娩中急产产妇因软产道裂伤引发出血的比例，显著高于正常产程完成分娩的产妇群体[5]。
2.4. 凝血功能障碍
产妇合并血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等血液系统疾病，或因胎盘早剥、羊水栓塞、死胎长时间滞留等产科并发症诱发弥散性血管内凝血(DIC)，均会造成凝血功能异常，从而引起产后出血。此类出血的临床特征表现为血液凝固障碍，止血难度大，病情往往较为凶险。临床数据显示，在羊水栓塞相关的产后出血病例中，凝血功能紊乱为导致出血难以控制的关键病理因素之一[6]。
3. 产前预防护理措施
3.1. 风险评估与筛查
产前采取全面产后出血风险评估对于产后出血预防有着关键的作用。评估过程需结合产妇分病史采集，包括既往分娩史、剖宫产史、流产史及出血性疾病史等，并联合体格检查、实验室检测及超声等辅助检查手段，以准确识别高危产妇群体。有研究已开发产后出血风险预测模型，该模型纳入年龄、孕周、产次、多胎妊娠状态、血红蛋白水平及血小板计数等多项影响因素，经临床验证显示出较高的风险预测效能，为早期干预措施的制定提供依据[7]。对于前置胎盘、胎盘植入、多胎妊娠等明确的高危妊娠状态，应及时将产妇转诊至具备完善救治条件的医疗机构，以保障分娩过程的安全性。
3.2. 孕期保健指导
孕期保健工作的强化需以定期产前检查为基础，指导孕妇摄入富含铁、蛋白质的营养膳食，以提高贫血状态的纠正及机体储备能力。孕期运动干预需要遵循适度原则，经合理运动增强体质、促进血液循环的同时，防止过度劳累及剧烈活动对机体造成不良影响。对于合并妊娠期高血压疾病、糖尿病等基础疾病的产妇，应在孕期开展积极治疗，有效控制病情进展，减少产后出血发生风险。相关研究表明，妊娠期高血压疾病的规范化治疗，可显著减少因血压控制不良引发的子宫胎盘灌注不足问题，从而降低产后出血发生率[8]。此外，孕期健康教育的实施极为重要，经向孕妇及其家属普及产后出血相关医学知识，可提高其对疾病的认知水平及重视程度，增强其自我监测意识及治疗配合度。
3.3. 心理护理干预
孕期心理状态对分娩进程及产后恢复存在明显影响，焦虑、恐惧等负面情绪能够促使体内儿茶酚胺分泌增多，抑制子宫收缩功能，进而增加产后出血发生风险。应采取主动沟通对孕妇心理状态予以评估，且施行针对性心理支持与疏导。在心理干预实践中可采取多元化干预方式，如一对一访谈、集体健康授课、科普视频宣教等，向孕妇详细讲解分娩流程、可能出现的生理不适及应对策略，以减轻其对分娩的恐惧心理。此外，组建孕期心理支持小组，以同伴经验分享与交流互动的方式，帮助孕妇缓解心理压力。相关研究表明，对存在焦虑情绪的孕妇实施系统性心理护理干预，能够显著降低分娩后产后出血发生率，效果优于未接受干预的对照组[9]。
4. 分娩期预防护理措施
4.1. 产程监测与管理
产程进展的严密监测对产后出血预防起到关键的作用，需及时识别且干预产程异常状况，比如宫缩乏力、产程延长等。临床实践中，借助胎心监护、宫缩监测等技术手段，可实时评估胎儿宫内状态及子宫收缩情况。针对宫缩乏力情况，需及时采取宫缩加强措施，如人工破膜、静脉滴注缩宫素等，同时严格遵循用药指征并控制剂量，以规避因宫缩过强引发子宫破裂等严重并发症的风险。合理把控分娩时间至关重要，避免因产程过度延长导致产妇体力耗竭，进而影响子宫收缩功能。相关研究结果显示，产程中对宫缩乏力的积极干预，可有效降低产后出血发生率[9]。此外，需密切关注产妇生命体征变化，尽早识别头晕、面色苍白、脉搏细数等早期休克症状，为后续救治措施的迅速实施提供必要条件。
4.2. 助产技术与操作规范
分娩过程中，需通过正确指导产妇用力方法，避免因用力不当引发软产道裂伤。会阴切开术的实施应严格掌握指征，杜绝非必要操作以减少医源性损伤。对于需借助产钳、胎头吸引器等工具助产的产妇，操作时须遵循规范流程，保持动作轻柔，以降低软产道及胎儿损伤风险。相关研究通过比较不同助产技术的临床效果发现，规范化操作可显著降低软产道裂伤发生率，进而减少因裂伤导致的产后出血[10]。胎儿娩出后，胎盘处理环节需避免暴力牵拉，应仔细检查胎盘胎膜完整性，一旦发现残留组织及时采取相应处理措施，以保障子宫收缩功能的正常恢复。
4.3. 积极处理第三产程
胎儿娩出后，预防性使用宫缩剂如缩宫素、卡前列素氨丁三醇，可促进子宫收缩有效减少出血量。缩宫素一般于胎儿前肩娩出后即刻通过静脉或肌肉途径给药，卡前列素氨丁三醇则建议在胎盘娩出后行子宫肌层注射。临床研究数据表明，规范应用此类宫缩剂可显著降低产后出血发生率[11]。胎盘娩出后需即刻实施子宫按摩，通过手法刺激增强子宫收缩，操作时需持续按摩至子宫质地变硬、出血量减少。具体方法为一手固定宫底部，拇指置于前壁，其余四指贴合后壁，以均匀节律进行按摩；另一手轻柔牵拉脐带辅助胎盘娩出，整个过程需保持动作规范、力度适中，确保子宫收缩功能的有效恢复。
5. 产后监测与护理干预
5.1. 生命体征监测
产后密切监测产妇生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等，尤其是产后2小时内，这是产后出血发生的高危时段。每隔15~30分钟测量一次生命体征，如发现血压下降、脉搏加快、呼吸急促等异常情况，及时报告医生并协助处理。有研究指出，通过严密的生命体征监测，能够早期发现产后出血导致的休克前期表现，为及时救治争取时间[12] 。同时，观察产妇面色、精神状态、皮肤温度及尿量等，综合判断产妇的循环状况，以便及时调整护理措施。
5.2. 子宫收缩及出血量监测
产后定时触摸子宫底，了解子宫收缩情况，评估子宫收缩强度、质地及宫底高度。若子宫收缩乏力，宫底升高，轮廓不清，应加强子宫按摩，并遵医嘱进一步使用宫缩剂。准确测量产后出血量，常用方法有称重法、容积法、面积法等。称重法为将分娩后所用敷料、卫生巾等称重，减去分娩前相应物品重量，按血液比重1.05 g = 1 ml换算出血量；容积法是用专用容器收集阴道流出的血液，测量其体积；面积法是根据血染纱布或卫生巾的面积估算出血量。有研究表明，采用多种方法联合监测出血量，可提高出血量测量的准确性，有助于及时发现产后出血[13]。
5.3. 并发症预防与护理
产后出血易引发多种并发症，如失血性休克、感染、席汉综合征等，需积极预防和护理。对于出现失血性休克的产妇，迅速建立静脉通道，快速补充血容量，纠正休克。根据失血情况，合理输注红细胞、血浆、血小板等血液制品，维持有效循环血量。同时，给予吸氧、保暖等支持治疗，密切观察病情变化。在预防感染方面，严格执行无菌操作，加强会阴部护理，保持外阴清洁干燥，定期更换会阴垫。指导产妇做好个人卫生，勤换内衣裤[14]。合理使用抗生素，预防产褥感染。对于可能发生席汉综合征的产妇，密切观察其产后乳汁分泌、月经恢复等内分泌功能变化，及时发现异常并协助治疗。
5.4. 饮食与活动指导
产后鼓励产妇合理饮食，增加营养摄入，以促进身体恢复和乳汁分泌。给予富含蛋白质、铁、维生素等营养物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，同时保证足够的水分摄入。对于贫血产妇，可适当增加含铁丰富食物的摄入，必要时遵医嘱补充铁剂。产后根据产妇身体状况，指导其逐渐增加活动量，早期可在床上进行翻身、肢体活动等，随后逐渐下床活动。适当活动有助于促进子宫收缩，减少恶露淤积，预防血栓形成，但应避免过度劳累。有研究显示，合理的饮食与活动指导可提高产妇身体抵抗力，促进产后康复，减少产后出血相关并发症[15]。
6. 小结
产后出血严重威胁产妇生命健康，有效的预防护理措施对于降低其发生率、改善产妇预后至关重要。产前通过风险评估、孕期保健及心理护理，可识别高危因素，增强产妇机体储备，缓解心理压力；分娩期通过产程监测与管理、规范助产操作及积极处理第三产程，能及时发现和处理产程异常，减少软产道损伤，促进子宫收缩；产后通过严密监测生命体征、子宫收缩及出血量，积极预防并发症，给予合理饮食与活动指导，可早期发现出血迹象，减少并发症发生，促进产妇康复。但仍存在风险评估模型缺乏生物标志物和中国人群特异性、干预措施效果无统一标准、基层护理同质化不足及远期并发症早期干预匮乏等局限。基于此，未来应开展五项研究，开发融合胎盘生长因子等生物标志物与传统因素的中国人群PPH风险预测模型并验证；开展不同心理干预模式的多中心RCT明确效果；探索移动健康技术联合可穿戴设备的应用效果；验证高危产妇分层护理方案的有效性；开展席汉综合征早期预警与干预研究。研究需注重多学科协作，强化循证证据并关注基层需求，推动成果转化以实现PPH预防精准化、规范化和同质化。