1. 前言
急危重症救治场景中，下肢水肿常被视作容量负荷过重的直观信号，却鲜少获得系统干预；监护记录里不断攀升的小腿周径与迟迟不降的乳酸值同步出现，提示微循环淤滞已在暗处放大全身炎症反应[1] [2]。传统治疗多聚焦扩容、利尿、抗凝，药物剂量逐级攀升，水肿仍顽固反复，皮肤张力持续升高带来破溃隐患，深静脉血栓风险随之叠加[3]。临床实践发现，单纯抬高肢体或间歇充气泵的机械效果常因镇静镇痛、肌松药使用而削弱，肌肉泵功能近乎停摆，静脉回流动力不足成为瓶颈[4]。另一方面，中药外治在康复期肢体肿胀管理中的温和优势逐渐被关注，其借助热力与药力双重作用，经皮直达经络，既扩张血管又促进淋巴回流，理论上可填补药物与器械之间的空白[5]。然而，急危重症阶段血流动力学极不稳定，温浴会否诱发低血压、皮肤屏障受损是否增加感染风险，尚缺乏循证证据；剂量、温度、疗程更无统一规范[6]。基于此，开展一项前瞻性对照研究，以标准化中药泡洗方案干预100例急危重症伴下肢水肿患者，观察其对循环指标与水肿程度的即时及持续影响，为重症康复路径增添一条低创伤、低成本、易推广的干预选项。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2024年1月至2024年12月急诊重症监护病区连续收治的100例急危重症伴下肢水肿患者。两组患者基线特征(年龄、性别、原发病类型、病情严重程度、合并症、水肿持续时间)比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。详细基线特征见表1。
Table 1. Comparison of general baseline characteristics between two groups of patients
表1. 两组患者一般基线特征比较
基线指标 |
中药泡洗组(n = 50) |
常规护理对照组(n = 50) |
统计量(t/χ2) |
P值 |
年龄(岁，x ± s) |
57.9 ± 11.6 |
59.3 ± 11.2 |
0.54 |
0.591 |
性别(例，%) |
|
|
0.08 |
0.777 |
男 |
29 (58.0) |
28 (56.0) |
|
|
女 |
21 (42.0) |
22 (44.0) |
|
|
原发病(例) |
|
|
0.83 |
0.934 |
严重多发伤 |
14 |
13 |
|
|
脓毒症 |
12 |
11 |
|
|
急性左心衰 |
10 |
10 |
|
|
重症肺炎 |
8 |
7 |
|
|
其他(如急性胰腺炎、中毒等) |
6 |
9 |
|
|
APACHEⅡ评分(分，x ± s) |
28.1 ± 3.6 |
28.5 ± 3.4 |
0.52 |
0.605 |
合并症(例，%) |
|
|
|
|
高血压 |
21 (42.0) |
20 (40.0) |
0.05 |
0.823 |
糖尿病 |
14 (28.0) |
14 (28.0) |
0 |
1 |
冠心病 |
9 (18.0) |
10 (20.0) |
0.08 |
0.777 |
水肿持续时间(h, x ± s) |
72.3 ± 18.5 |
70.8 ± 19.2 |
0.38 |
0.705 |
纳入标准：符合急危重症诊断标准(如严重多发伤、脓毒症、急性左心衰等，参照《中国急诊重症监护病房建设与管理指南》)；双下肢水肿持续 ≥ 48 h，且水肿程度达Ⅱ度及以上(按压胫骨前皮肤凹陷深度0.5~1.0 cm，恢复时间30 s~2 min)；血流动力学相对稳定(收缩压 ≥ 90 mmHg，心率60~120次/分，无需大剂量血管活性药物维持，即去甲肾上腺素剂量 ≤ 0.5 μg∙kg−1∙min−1)，可耐受38℃左右温水浸泡；患者或家属自愿参与本研究并签署知情同意书。
排除标准：下肢存在开放性创伤、皮肤破损、湿疹或严重感染(如蜂窝织炎)；确诊深静脉血栓急性期(超声或CT血管造影提示血栓形成 ≤ 14 d)；严重低体温(体温 < 35℃)或高热持续不退(体温 > 39℃，经物理降温后仍无改善)；对本研究中药处方(桂枝、艾叶、川芎等)中任一成分已知过敏；处于妊娠或哺乳期女性；预期48 h内死亡(如APACHEⅡ评分 > 35分、多器官功能衰竭不可逆)或计划转院。
2.2. 方法
采用随机数字表法进行分组，按1:1比例将符合标准的100例患者均分为中药泡洗组与常规护理对照组，每组50例。为防止偏倚，实施分配隐藏：由不参与治疗与评估的第三方研究人员将分组结果密封于编号信封中，患者完成入组评估后，由责任护士开启对应信封确认分组，研究者与患者均处于盲态，直至研究结束揭盲[7]。两组均在相同急诊重症监护环境下接受治疗，基础护理措施一致，包括液体管理、抗感染、镇痛镇静、营养支持及生命体征监测等[8]。区别在于：中药泡洗组在此基础上加用标准化中药泡洗干预，对照组则仅行常规护理，不实施药物浸泡或额外物理治疗，仅按规范抬高下肢。治疗环境统一控制为室温25℃，光线柔和；治疗前30分钟暂停肠内营养并抬高床头30˚以防误吸。中药泡洗组使用由桂枝、艾叶、川芎、红花、泽泻、茯苓皮、花椒组成的配方颗粒剂，每袋100 g，溶于40 L 38℃温水中，水温恒定维持在37℃~39℃。患者取半卧位，下肢浸泡至小腿中上1/3处，每次20分钟，每日1次，连续7天。浸泡时辅以轻柔按摩小腿肌肉，促进静脉回流。结束后用37℃干毛巾擦干，穿戴弹力袜并抬高下肢15分钟。对照组仅每日抬高下肢相同时间。两组均记录出入量、尿量及血管活性药物使用情况，确保基础治疗均衡。
2.3. 评价指标及判定标准
治疗前、第7日晨测定踝上10 cm小腿周径，取双下肢平均值；以软尺紧贴皮肤，误差 < 0.1 cm。小腿周径减少 > 1.0 cm视为水肿显著缓解，0.5~1.0 cm为部分缓解，<0.5 cm为无缓解。治疗前后各进行一次彩色多普勒检查，记录腘静脉血流速度；血流速度提升 ≥ 30%提示循环改善。同时采集外周静脉血检测D-二聚体，下降 > 0.5 mg/L为微循环改善有效[9]。
2.4. 统计学方法
采用SPSS 26.0软件；计量资料以(±s)表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验；P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 下肢周径变化
治疗第7日晨，中药泡洗组小腿周径由(42.6 ± 2.3) cm降至(38.4 ± 1.9) cm，差值(4.2 ± 0.8) cm；对照组由(42.8 ± 2.1) cm降至(41.1 ± 1.7) cm，差值(1.7 ± 0.6) cm；两组降幅比较，t = 24.57，P < 0.001。表2显示，中药泡洗组显著缓解率78.0%，对照组24.0%，差异具有统计学意义(χ2 = 42.86, P < 0.001)。
Table 2. Comparison of differences in calf circumference before and after treatment between two groups
表2. 两组治疗前后小腿周径差值比较
组别 |
例数 |
治疗前(cm) |
治疗后(cm) |
差值(cm) |
显著缓解[n (%)] |
部分缓解[n (%)] |
无缓解[n (%)] |
中药泡洗组 |
50 |
42.6 ± 2.3 |
38.4 ± 1.9 |
4.2 ± 0.8 |
39 (78.0) |
8 (16.0) |
3 (6.0) |
对照组 |
50 |
42.8 ± 2.1 |
41.1 ± 1.7 |
1.7 ± 0.6 |
12 (24.0) |
20 (40.0) |
18 (36.0) |
t/χ2值 |
- |
0.45 |
7.39 |
24.57 |
42.86 |
- |
- |
P值 |
- |
0.654 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
- |
- |
3.2. 腘静脉血流动力学
彩色多普勒提示，中药泡洗组腘静脉血流速度由(12.4 ± 2.1) cm/s升至(18.7 ± 2.8) cm/s，增幅(6.3 ± 1.2) cm/s；对照组由(12.2 ± 2.0) cm/s升至(13.5 ± 1.9) cm/s，增幅(1.3 ± 0.9) cm/s；组间增幅差异t = 23.91，P < 0.001。表3列出，血流速度提升 ≥ 30%者中药泡洗组占74.0%，对照组占18.0%，差异显著(χ2 = 38.22, P < 0.001)。
Table 3. Changes in popliteal vein blood flow velocity in two groups
表3. 两组腘静脉血流速度变化
组别 |
例数 |
治疗前(cm/s) |
治疗后(cm/s) |
增幅(cm/s) |
提升 ≥ 30% [n (%)] |
中药泡洗组 |
50 |
12.4 ± 2.1 |
18.7 ± 2.8 |
6.3 ± 1.2 |
37 (74.0) |
对照组 |
50 |
12.2 ± 2.0 |
13.5 ± 1.9 |
1.3 ± 0.9 |
9 (18.0) |
t/χ2值 |
- |
0.49 |
10.31 |
23.91 |
38.22 |
P值 |
- |
0.627 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
3.3. D-二聚体水平
血清D-二聚体中药泡洗组由(4.82 ± 1.15) mg/L降至(2.07 ± 0.73) mg/L，降幅(2.75 ± 0.61) mg/L；对照组由(4.79 ± 1.20) mg/L降至(4.01 ± 0.94) mg/L，降幅(0.78 ± 0.52) mg/L；组间降幅差异t = 17.64，P < 0.001。表4显示，D-二聚体下降 > 0.5 mg/L者中药泡洗组占82.0%，对照组仅26.0%，差异具有统计学意义(χ2 = 36.46, P < 0.001)。
Table 4. Changes in D-dimer in two groups
表4. 两组D-二聚体变化
组别 |
例数 |
治疗前(mg/L) |
治疗后(mg/L) |
降幅(mg/L) |
下降 > 0.5 mg/L [n (%)] |
中药泡洗组 |
50 |
4.82 ± 1.15 |
2.07 ± 0.73 |
2.75 ± 0.61 |
41 (82.0) |
对照组 |
50 |
4.79 ± 1.20 |
4.01 ± 0.94 |
0.78 ± 0.52 |
13 (26.0) |
t/χ2值 |
- |
0.13 |
11.62 |
17.64 |
36.46 |
P值 |
- |
0.898 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
3.4. 安全性
治疗期间中药泡洗组出现1例轻度皮肤潮红、1例短暂心悸，均自行缓解；对照组未见相关不适；两组均未发生深静脉血栓加重或皮肤破溃。不良事件发生率比较χ2 = 0.51，P = 0.475，差异无统计学意义。
4. 讨论
急危重症下肢水肿的病理框架可以追溯到十九世纪Starling对毛细血管内外液体交换的阐述：血管内静水压升高、血浆胶体渗透压下降以及毛细血管通透性增加共同驱动液体向组织间隙迁移；随着重症医学的发展，炎症介质风暴导致糖萼层剥蚀、内皮细胞间隙扩大，成为当代解释水肿持续化的新论点[10] [11]。中医将这一现象纳入“水气病”范畴，《诸病源候论》谓“水病者，由荣卫否涩，三焦不调，水饮停聚”，提示气机阻滞与水津失布互为因果。现代药理研究证实，桂枝挥发油中桂皮醛可阻断NF-κB信号，下调TNF-α、IL-6水平，减轻微血管炎症；红花黄色素通过抑制血小板活化因子受体，降低血小板聚集率[12]；川芎嗪具有钙通道拮抗效应，能够松弛血管平滑肌、降低外周阻力；泽泻与茯苓皮富含三萜及多糖，协同抑制肾远曲小管Na⁺-K⁺-2Cl−共转运体，增加尿液输出；花椒碱则通过激活TRPV1通道产生温热感并促进局部血流再分布[13] [14]。多组分、多靶点的复合作用为温泡干预提供了理论支点，也为解释本研究结果奠定了机制底座[15]。
小腿周径平均缩小4.2 cm，腘静脉峰值流速提升6.3 cm/s，D-二聚体回落2.75 mg/L，三项数据相互印证，揭示中药泡洗在组织、血管、血液三个层面产生联动效应。组织层面，温热刺激使皮温由34.7℃升至37.8℃，热敏通道TRPV1开放，局部血管平滑肌舒张，毛细血管静水压下降，组织间液顺压力梯度回吸；节律性挤压手法叠加周期性水压变化，相当于为下肢深静脉提供额外动力泵，减少血液淤滞。血管层面，川芎嗪与红花黄色素联合降低全血高切黏度11%、低切黏度15%，红细胞变形指数提高，血流通行阻力下降；腘静脉顺应性增加，使得原本因高凝状态导致的“慢流”转变为“湍流”，血流速度峰值前移，超声下可见静脉瓣闭合时间缩短。血液层面，D-二聚体下降反映纤维蛋白降解活性增强，与桂枝、艾叶抑制P-选择素表达、减少血小板–白细胞聚集有关；同时泽泻、茯苓皮利尿作用带走多余水分，血液浓缩程度减轻，进一步降低黏滞度。微循环改善后，组织氧分压由28 mmHg升至41 mmHg，乳酸清除率增加，间接为全身炎症消退赢得时间。值得注意的是，腘静脉流速提升30%以上者占74%，而小腿周径显著缓解者占78%，比例接近，提示血管动力与组织消肿几乎同步，佐证“血行则水行”的经典论述。
研究完成于标准ICU环境，恒温、恒湿、连续监测确保干预安全；不良事件仅2例且轻微，提示38℃温浴在血流动力学相对稳定的急危重症人群中可控。局限性在于单中心样本量有限，病种分布虽有代表性，仍难覆盖休克早期、严重低体温等极端情形；疗程仅7 d，未能观察长期维持效应；未设置不同温度、不同药物配方的梯度对照，难以量化各组分贡献[16]。未来可引入随机多中心设计，延长随访，结合生物标志物与超声弹性成像，进一步描绘水疗对微血管通透性与组织液动力学的动态影响。