1. 引言
自杀是全球15~29岁年龄组人群的第二大死亡原因，而青少年时期作为人生发展的关键阶段，其自杀问题尤为令人担忧。近年来统计数据显示，美国10~24岁人群的自杀率在1999至2020年间增长了约52%，而全球范围内的青少年自杀率也持续处于高位(Glenn et al., 2020)，这一趋势引发了学术界和临床工作者的高度关注。青少年自杀并非单一因素所致，而是生物–心理–社会多维度因素复杂交互作用的结果(钱英等，2021)，这决定了其干预策略必须采取综合性的治疗思路。国内研究也持续关注青少年自杀未遂的临床特点及干预策略(马宁等，2023)。在这一背景下，生理治疗与药物治疗作为干预体系中的重要组成部分，其科学应用对于降低青少年自杀风险具有不可替代的价值。
从神经生物学角度看，青少年自杀行为与特定脑区的功能异常密切相关。前额叶皮层(负责决策和冲动控制)、前扣带回(参与情绪调节)以及边缘系统(特别是杏仁核，主管恐惧和攻击反应)的功能失调已被多项研究证实与自杀风险增加相关。这些发现为物理性干预(如经颅磁刺激针对特定脑区的调控)提供了理论依据。同时，神经递质系统(尤其是5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺系统)的功能紊乱也与自杀行为高度相关，这构成了药物治疗的作用基础。例如，5-羟色胺转运体结合能力降低与冲动性自杀行为间的关联已被多项研究重复验证。
当前青少年自杀防治面临诸多挑战。一方面，青少年大脑仍处于发育阶段，特别是前额叶皮层要到25岁左右才完全成熟，这使得青少年更容易出现冲动行为，同时也对治疗的安全性提出了更高要求。另一方面，青少年自杀常与精神障碍共病，约90%完成自杀的青少年符合至少一种精神障碍诊断标准，近期的大规模研究也进一步证实了精神病理因素与青少年自杀行为的强关联(Nock et al., 2023)，中国的大型流调数据也显示了儿童青少年精神障碍的较高患病率(郑毅，刘靖，2021)。这种复杂性要求临床工作者必须精通各类治疗方式的适应症和禁忌症，才能制定出安全有效的干预方案。
值得注意的是，青少年自杀风险与物质使用(特别是酒精和opioids)之间存在双向关系。Bagge和Sher 在2008年提出的概念框架指出，酒精等物质通过“去抑制效应”可增加青少年将自杀意念转化为行动的可能性；同时，自杀意念也可能促使青少年使用物质来缓解情绪痛苦，形成恶性循环。这一发现凸显了针对共病问题采取整合治疗策略的必要性，如McManama O’Brien等(2025)开发的iASIST干预方案就将酒精使用与自杀风险同步纳入治疗目标，初步研究显示其能显著减少青少年的自杀计划和物质使用行为。
本文旨在系统梳理青少年自杀生理与药物治疗的现有证据，分析不同治疗方式的作用机制、临床效果及安全性特点，并探讨如何将这些治疗方式有机整合为个性化的综合干预方案。
2. 生理治疗在青少年自杀预防中的应用
在各类生理治疗手段中，电休克治疗(ECT)和经颅磁刺激(TMS)因其相对明确的疗效和可接受的安全性在青少年自杀干预领域占据重要地位。深入理解这些治疗方式的作用机制、适应症和临床应用，对于构建全面的青少年自杀防治体系至关重要。
2.1. 电休克治疗(ECT)的作用机制与临床应用
电休克治疗作为一种历史悠久的物理治疗手段，其在青少年自杀干预中的应用一直充满争议却也显示独特价值。现代改良电休克治疗(MECT)已与早期形象大不相同(范娟，杜亚松，2023)，患者在全身麻醉和肌肉松弛状态下接受精确控制的电流刺激，治疗过程更为人道且安全性显著提高。就作用机制而言，ECT通过诱发短暂的全身性癫痫发作，引起多种神经递质系统(包括5-羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素)的释放增加，同时促进神经营养因子(如BDNF)的分泌，进而产生抗抑郁和抗自杀效果。神经影像学研究还发现，ECT可调节前额叶–边缘系统的功能连接，这一环路与情绪调节和冲动控制密切相关。
一项多中心回顾性研究显示，对于药物治疗抵抗的青少年抑郁患者，ECT治疗的有效率可达60%~80%，且自杀意念的缓解往往先于其他抑郁症状。研究表明，在精神科急诊中，高自杀风险的青少年患者往往需要快速起效的干预措施，而ECT正具备这一特点，通常在一个疗程(6~12次治疗)内即可观察到显著效果。
然而，ECT在青少年中的应用仍面临诸多挑战。认知副作用是最受关注的问题之一，特别是短期记忆障碍和执行功能暂时性下降，尽管大多数患者在治疗结束后数周至数月内逐渐恢复。另一个关键问题是社会污名化，许多家庭对ECT持有基于历史形象的负面认知，这要求临床工作者必须耐心进行知情同意过程，详细解释现代ECT的安全性和监测措施。
2.2. 经颅磁刺激(TMS)的技术进展与治疗潜力
与ECT相比，重复经颅磁刺激(rTMS)作为一种非侵入性脑刺激技术，在青少年自杀干预中展现出独特的吸引力。TMS利用时变磁场在大脑特定区域诱发感应电流，调节皮层兴奋性，其最大优势在于不需要全身麻醉且认知副作用极少(王继军，方贻儒，2023)。在作用机制上，高频rTMS (通常为10~20 Hz)可增加左侧前额叶背外侧区(DLPFC)的兴奋性，而低频rTMS (1 Hz)则能降低右侧DLPFC的过度活动，这两种模式均被用于情绪调节和自杀预防。DLPFC作为认知控制和情绪调节的关键节点，其功能低下与抑郁和自杀风险密切相关。
近年来，针对青少年群体的TMS研究逐渐增多。一项开放标签试验显示，对药物治疗无效的青少年抑郁患者进行为期6周的左侧DLPFC高频rTMS治疗，不仅抑郁症状显著改善，自杀意念量表分也平均降低了40% (Donaldson et al., 2021)。最新发展的theta爆发刺激(TBS)模式将治疗时间缩短至3分钟，同时保持相当疗效，这为提升青少年患者的接受度和依从性带来了新希望。
2.3. 其他生理治疗方法的探索与创新
迷走神经刺激(VNS)通过植入颈部的装置间歇性刺激迷走神经，向大脑发送调节信号，其抗抑郁效果可能在数月后逐渐显现。而深部脑刺激(DBS)则需要通过神经外科手术将电极植入特定脑区(如胼胝体下扣带回或伏隔核)，适用于极端难治性病例。在非侵入性治疗方面，心率变异性(HRV)可作为自杀风险的生物标志物。一项初步研究显示，HRV生物反馈训练结合认知行为疗法可使青少年自杀意念减少50%以上。
3. 药物治疗的选择与应用
药物治疗构成了青少年自杀干预的重要支柱，尤其对于伴有精神障碍的个体。然而，青少年处于生理和心理发展的特殊时期，其药物治疗面临着疗效、安全性和伦理方面的独特考量。
3.1. 抗抑郁药的治疗效果与风险争议
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)通过阻断5-羟色胺转运体增加突触间隙中该神经递质的浓度，从而改善情绪调节和冲动控制——这两者均与自杀风险密切相关。大型meta分析显示，氟西汀在青少年中的疗效显著优于安慰剂，反应率约为58% vs 37% (Cipriani et al., 2016)。近期的系统评价同样支持氟西汀在儿童青少年抑郁症中的有效性(Hetrick et al., 2021)。艾司西酞普兰在青少年自杀干预中也显示出良好效果，特别是对伴有明显焦虑症状的个体。
2004年，美国FDA基于部分临床试验数据，对所有抗抑郁药增加了可能增加青少年自杀风险的警告。后续分析表明，虽然SSRIs可能在使用初期(特别是前2~4周)增加激越、静坐不能等不良反应，进而潜在提高自杀风险，但长期使用可显著降低自杀行为和死亡率(Gibbons et al., 2020)。
针对抗抑郁药治疗过程中的监测，美国精神病学协会推荐采取“分阶段”策略：初始阶段(1~4周)每周随访评估自杀风险和行为激活症状；中期阶段(4~8周)每两周监测治疗反应和副作用；维持阶段则根据病情稳定程度每月或每两月随访(APA, 2018)。Bridge等(2019)的meta分析显示，药物联合心理治疗的有效率比单用药物高出30%~40%。
3.2. 非典型抗精神病药在自杀干预中的特殊价值
非典型抗精神病药在青少年自杀干预中扮演着独特而重要的角色，尤其对于伴有精神病性症状、双相障碍或边缘型人格特征的个体。这类药物通过多元受体作用(包括多巴胺D2受体拮抗和5-HT2A受体拮抗)产生治疗效果。在临床实践中，喹硫平和鲁拉西酮被FDA批准用于青少年双相抑郁的治疗，而阿立哌唑则获批用于13~17岁青少年精神分裂症和双相躁狂的治疗。
氯氮平被证明可显著降低精神分裂症患者的自杀风险，这一效应促使FDA批准其用于降低精神分裂症或分裂情感性障碍患者的自杀风险。在青少年群体中，低剂量喹硫平(50~150 mg/天)作为增效策略与抗抑郁药联用，可加速自杀意念的缓解，特别是对于伴有明显失眠、激越或精神病性症状的患者。
然而，代谢副作用(如体重增加、血糖升高和血脂异常)在这一人群中尤为突出，可能影响长期治疗依从性。前瞻性研究显示，接受第二代抗精神病药治疗的青少年中，约35%在12周内出现临床显著的体重增加(>7%基线体重)。为应对这一问题，临床实践中需采取基线筛查和定期监测策略，包括治疗前评估体重、腰围、血压、空腹血糖和血脂，并在用药后第4、8、12周及之后每3个月重复检测。同时，结合生活方式干预和心理教育可帮助减轻这些代谢不良反应。
3.3. 其他药物类别的辅助治疗作用
情绪稳定剂(如锂盐和丙戊酸盐)对于双相情感障碍相关的自杀风险具有独特保护作用。特别是锂盐，大量证据表明其可显著降低双相障碍患者的自杀企图和完成自杀风险，这一效应被认为与其增强神经营养、减少攻击冲动和稳定情绪波动等多重机制有关。在青少年双相障碍患者中，锂盐使自杀行为风险降低约40%，尽管其治疗窗狭窄和需要定期血药浓度监测限制了临床使用。
针对焦虑障碍共病的青少年，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)仍是一线选择，但苯二氮卓类药物由于依赖风险和可能加重抑郁，通常避免长期使用。新型抗焦虑药如5-HT1A受体部分激动剂丁螺环酮，因其良好安全性在青少年焦虑障碍治疗中逐渐受到重视，尤其适用于伴有明显激越和失眠症状的个体。
对于伴有明显冲动和攻击行为的青少年自杀高风险患者，α-2肾上腺素能受体激动剂(如胍法辛和可乐定)可作为辅助治疗选择。临床观察显示，胍法辛缓释剂在ADHD共病抑郁的青少年中不仅改善注意力症状，还可减少自伤行为和自杀意念。
3.4. 药物治疗的个体化策略
青少年自杀干预中的药物治疗绝非“一刀切”的简单决策，而需要基于全面评估的个体化策略。对于双相抑郁伴混合特征和自杀计划的青少年，可能会选择喹硫平或鲁拉西酮联合锂盐的方案；而对于单纯抑郁障碍伴自杀意念的青少年，则可能从SSRI开始，并考虑短期联用镇静类药物控制激越症状(Zalsman et al., 2020)。
药物治疗方案的实施需要密切监测和灵活调整。临床医生应当建立系统的随访计划，使用标准化的评定量表(如哥伦比亚自杀严重程度评定量表C-SSRS)追踪自杀风险变化，科学可靠的评估工具是精准识别风险的基础(肖水源等，2021；Posner et al., 2022)，同时关注治疗依从性和副作用。临床实践中可采用简化给药方案(如优先选择每日一次的药物)、加强心理教育、利用移动健康技术提醒服药等策略。
药物治疗的持续时间也需个体化决策。一般而言，在急性自杀风险缓解后，药物应继续使用6~12个月以巩固疗效和预防复发。对于有多次自杀未遂史或持续风险因素(如边缘型人格特征)的青少年，可能需要更长期的维持治疗，因为纵向研究表明自杀行为存在随时间推移而升级的风险(Goldston et al., 2022)。停药过程应当渐进，并密切监测复发迹象，特别是自杀意念的再现。
4. 综合治疗策略的制定与实施
青少年自杀问题的复杂性和多因素本质决定了单一治疗模式往往难以取得理想效果，综合多种治疗手段的整合策略成为临床实践的最佳选择(刘华清等，2020)。
4.1. 药物与心理治疗的协同效应
药物与心理治疗的结合在青少年自杀干预中展现出显著的协同优势，这种“生物–心理综合”干预模式已成为当前临床实践的主流方向。认知行为疗法(CBT)作为研究最充分的心理治疗方法之一，与抗抑郁药联用时可产生互补作用：药物从神经生物学层面调节情绪和冲动性，而CBT则帮助青少年识别和修正功能失调的思维模式和行为反应(李玖菊等，2022)。大型随机对照试验显示，对于中度至重度抑郁伴自杀意念的青少年，氟西汀联合CBT的治疗有效率(71%)显著高于单用氟西汀(55%)或单用CBT (43%)，且联合治疗组自杀企图发生率最低。
辩证行为疗法(DBT)作为另一种被广泛研究的心理治疗方法，特别适合伴有情绪调节困难和反复自伤行为的青少年。DBT的核心技能模块(正念、痛苦耐受、情绪调节和人际效能)与药物干预形成良好互补。
家庭参与是青少年自杀综合干预不可或缺的组成部分。以家庭为中心的治疗(FFT)与药物管理相结合，可同时针对个体症状和家庭系统因素。这种联合方式特别适合存在高家庭冲突或沟通不良的情况，而这两者都是青少年自杀的已知风险因素。
4.2. 生理治疗与其他治疗方式的整合策略
对于高自杀风险或治疗抵抗的青少年患者，将生理治疗(如ECT或rTMS)纳入综合治疗方案可能成为关键转折点。生理治疗与药物和心理治疗的整合需要精确的时机把握和有序的衔接。在急性危机阶段，当自杀风险极高且需要快速起效时，ECT可能作为首选，同时逐步引入药物和心理干预；待急性症状缓解后，ECT可逐渐淡出，由药物和心理治疗维持长期康复。
经颅磁刺激(rTMS)作为门诊基础治疗，更容易与日常心理治疗和药物管理相结合。一种典型的整合方案是：上午接受rTMS治疗，下午参加个体或团体心理治疗，同时服用抗抑郁药物。Donaldson等(2021)的研究表明，这种“上午神经调控–下午心理治疗”的模式在青少年抑郁伴自杀意念患者中产生了72%的应答率，显著高于单一治疗方式。rTMS治疗期间同时进行的心理干预可针对特定脑区功能增强带来的神经可塑性窗口期，强化新的认知和行为模式的建立。
生物反馈疗法作为另一种生理干预手段，与认知行为技术形成天然互补。心率变异性(HRV)生物反馈训练青少年通过调节呼吸模式来增加HRV，这一过程自然地融入了腹式呼吸和正念练习等CBT元素。这种整合不仅增强了生理自我调节能力，还提供了应对自杀冲动的具体技能。临床实践中，可将生物反馈设备与个体治疗交替安排，或利用移动健康技术让患者在家中练习，如McManama O’Brien等(2025)在iASIST干预中采用的方法。
5. 结论与未来展望
青少年自杀的生理与药物治疗领域在过去十年取得了显著进展，但依然面临诸多挑战和未解之谜。当前证据表明，没有任何单一治疗方式能够适用于所有青少年自杀风险个体，而基于精准医学原则的综合干预策略展现出最大临床价值。生理治疗如ECT和rTMS为药物抵抗患者提供了有效选择，特别是需要快速起效的高风险情况；SSRIs和新型抗精神病药等药物治疗在严格监测下可安全使用并显著降低自杀风险；而将这些生物医学干预与循证心理治疗(如CBT和DBT)有机结合，则能产生协同增效作用。然而，治疗个体化、副作用管理、依从性提升和长期疗效维持等问题仍是临床实践中的关键难点。
未来研究亟需在以下几个方向取得突破：首先，开发可靠的生物标志物系统来预测治疗反应，如基于神经影像学、基因组学或炎症标志物的分层工具，实现真正意义上的精准治疗。其次，优化现有治疗技术的实施方式，如开发更靶向的磁刺激协议、改良ECT技术以减少认知副作用、设计针对青少年特点的药物递送系统等。第三，探索新型治疗靶点，如谷氨酸能系统调节剂(如氯胺酮和拉帕斯汀)、抗炎药物和神经营养因子等在青少年自杀干预中的应用潜力。第四，加强跨学科协作研究，整合神经科学、心理学、药理学和社会学等多学科视角，全面理解青少年自杀的复杂机制。
在临床实践层面，我们建议建立标准化的治疗算法和监测体系，确保不同风险水平的青少年都能获得适宜的治疗强度。对于急性高风险患者，可考虑以ECT或快速起效药物(如低剂量喹硫平)为主的强化治疗；对于慢性中度风险患者，则可采用SSRI联合CBT的一线方案；而对治疗抵抗个体，应早期考虑rTMS或氯氮平等特殊干预。同时，治疗联盟的建立、家庭参与的促进和社会支持的强化，都是不可忽视的非特异性治疗因素。
青少年自杀防治是一项需要全社会共同参与的系统工程。医疗工作者、研究者、政策制定者、教育工作者和家庭成员必须形成合力，才能有效应对这一严峻的公共健康挑战。学校作为青少年重要的活动场所，实施基于证据的自杀预防项目至关重要(Miller & Mazza, 2022)。通过持续的科学探索和临床创新，我们有理由相信，未来将能够为处于自杀危机中的青少年提供更安全、更有效、更个性化的治疗选择，帮助这一脆弱群体重获希望和生机。