1. 引言
偏盲(Hemianopsia)属于脑梗死常见后遗症之一。研究表明[1]，脑梗死病变部位涉及枕叶时，约90%的患者出现眼部症状包括视力下降、视野缺损或同侧偏盲，与枕叶是高级视觉中枢密切相关。近年来随着中医药对视路疾病的研究深入，诸多病例报道均指出中医特色诊疗体系(包括中医辨证论治、中药制剂、针刺以及其他特色疗法)为主的中西医结合治疗方案在枕叶梗塞后同向偏盲病例中取得了良好的效果。黑龙江中医药大学第一附属医院收治2例脑梗后偏盲患者，针药并用取得一定疗效。现报道如下。
2. 临床资料
例1 患者女，53岁，主诉以“双眼视物遮挡感1个月，加重1周”于2023年5月22日收入黑龙江中医药大学附属第一医院(以下简称为“我院”)。患者自述1个月前突发双眼视物遮挡感，于外院就诊，诊断为脑梗死，予对症治疗(具体治疗方案不详)后双眼视物遮挡感未见明显改善，近1周自觉眼症加重伴视物模糊，为求中西医结合诊疗于我院就诊，经查诊断为“双眼不完全同向偏盲(伴黄斑回避)，双眼视神经萎缩”。既往史：脑梗死病史1个月，2型糖尿病病史10余年，未规律用药，血糖控制不佳。就诊时患者双眼视物遮挡感，怕热喜冷，手汗出，腰膝酸软，纳、眠尚可，尿频、饮冷后尤甚，大便干，用药则泻，舌淡苔白腻，脉沉缓弱。专科情况：右眼：0.6，左眼：0.5+，矫正后右眼：1.0，左眼：0.8，双眼睑结膜、球结膜未见充血，角膜光泽，巩膜瓷白，前房常深，虹膜纹理清晰，瞳孔对光反射(+)，晶状体密度增高，玻璃体混浊，眼底视盘界清色略淡，血管静脉迂曲扩张，动脉略狭细，黄斑中心凹光反射(−)，网膜未见明显出血及渗出。眼压：右眼：17 mmHg，左眼：17 mmHg。辅助检查：视野检查(见图1(A)、图1(B))：右眼视野指数(Visual Field Index, VEI)：68%，平均缺损(Mean Deviation, MD) −13.96 dB，模式标准差(Pattern Standard Deviation, PSD) 9.75 dB；左眼VEI 49%，MD −19.97 dB，PSD 9.50 dB。3.0T磁共振颅脑平扫检查所见：右颞枕顶叶大面积异常信号，T2FS呈不均匀略高信号，局部T1WI呈条索高信号。右基底节、双侧脑室周围、双额叶小点片状T1WI等、略低信号、T2WI及FLATR略高信号影，脑室系统略扩张，脑沟及脑裂略增宽，中线结构居中。检查结果：1) 右侧颞顶枕叶异常信号，考虑脑梗死，再灌注损伤不除外；2) 脑内小梗死灶、小缺血灶；3) 轻度脑萎缩，请结合临床。西医诊断：① 双眼不完全同向偏盲(伴黄斑回避)；② 双眼视神经萎缩；③ 脑梗死恢复期；④ 2型糖尿病。中医诊断：青盲(肝肾不足证)。治疗上给予针刺结合汤剂口服治疗，针刺治疗以通窍明目为法，具体取穴如下：上睛明、球后、阳白、窍明、太阳、攒竹、率谷、百会、大椎、风池、光明、太冲、三阴交、阳陵泉。操作时选用0.25 mm × 25 mm规格的短针，嘱患者自然闭目，医师以惯用手拇指、示指夹持针柄，向上睛明、球后缓慢入针，行平补平泻手法，患者有眼球发胀感为得气。针刺阳白、窍明、攒竹、鱼腰穴时，使针身呈45°角向下方斜刺，直至患者有针刺感为宜，余穴均采用常规手法，留针40 min，每日1次，交替选穴。汤剂治以补益肝肾、益气养阴，方用肾气丸合增液汤加减，具体遣方如下：熟地黄20 g、山药10 g、山萸肉10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g、附子10 g (先煎)、白术30 g、麦冬25 g、生地黄20 g、玄参20 g、蜜百合10 g、淡竹叶10 g、杜仲10 g、牛膝10 g、当归15 g、肉苁蓉片15 g、炒火麻仁10 g、炒山桃仁10 g。
二诊(2023年6月2日)患者自觉视物渐清，视物遮挡感缓解，尿频、便干情况得到缓解，双目有神。视力右眼0.6+，左眼0.6 + 2，复查视野显示(见图1(C)、图1(D))：右眼VFI 71%，MD −12.18 dB，PSD 10.80 dB；左眼VFI 80%，MD −11.06 dB，PSD 9.06 dB。较治疗前，双眼VFI、MD均有改善。
注：(A) 右眼(初诊)，可见鼻侧视野缺损；(B) 左眼(初诊)，可见颞侧视野缺损；(C) 右眼(二诊)，可见鼻侧视野缺损面积较前减小，视敏度提高，VFI、MD均较初诊时好转；(D) 左眼(二诊)，可见颞侧视野缺损面积较前减小，视敏度提高，VFI、MD均较初诊时好转；VFI视野指数；MD平均缺损。
Figure 1. Visual field images of case 1 before and after treatment
图1. 例1患者治疗前后视野图像
注：(A) 右眼(初诊)，可见鼻侧视野缺损；(B) 左眼(初诊)，可见颞侧视野缺损；(C) 右眼(二诊)，可见鼻侧视野缺损面积较前减小，视敏度提高，VFI、MD均较初诊时好转；(D) 左眼(二诊)，可见颞侧视野缺损面积较前减小，视敏度提高，VFI、MD均较初诊时好转；(E) 右眼(三诊)，可见鼻侧视野缺损面积较二诊减小，视敏度提高，VFI、MD均较二诊时好转；(F) 左眼(三诊)，可见颞侧视野缺损面积较二诊减小，视敏度提高，VFI、MD均较二诊时好转。
Figure 2. Visual field images of case 2 before and after treatment
图2. 例2患者治疗前后视野图像
例2 患者男，64岁，主诉以“双眼视物遮挡感4月余”于2023年6月7日收入我院。患者自述4个月前不明原因突发脑梗死后出现双眼视野缺失，于深圳某医院就诊，经查诊断为“多发性脑梗死”，告知患者梗死部位涉及视觉中枢、记忆中枢及运动中枢(患者未出示相关报告)，先予脑梗治疗丁苯酞注射液静滴治疗，治疗后脑梗相关症状改善，但视野缺失症状未见明显缓解，后就诊于西安某医院，诊断同前，行脑梗死介入治疗手术，术后视野缺失症状未见明显改善。2周前就诊于本地某医院神经内科，诊断同前，予针刺治疗6次，杞菊地黄丸口服，眼症未见明显好转。今为求中西医结合治疗来我院就诊。经查诊断为“双眼不完全同侧偏盲(伴黄斑回避)、双眼视神经萎缩”。既往史：高血压病史20年，现每日口服缬沙坦、康欣，血压控制良好。糖尿病病史20年，现每日皮下注射诺和达、口服捷诺维，血糖控制良好。脑梗死病史4月余，4个月前于西安某医院行脑梗介入手术，现每日口服施慧达、甲钴胺。中医诊察：双眼视野缺损，不耐久视，平素畏风，口苦口干，口渴欲饮，偶有心悸胸闷，多思虑，易怒，纳可，眠差，易醒，醒后难再入眠，小便微黄，大便干，舌红苔薄黄有裂纹，脉弦滑(右脉有力)。专科情况：VD：0.4，VS：0.6，双眼睑结膜、球结膜均未见充血，角膜光泽，巩膜瓷白，前房常深，虹膜纹理清晰，瞳孔等大同圆，对光反射略迟钝，晶体密度增高，玻璃体混浊，眼底视盘界清，鼻侧色略淡，血管狭细，走形迂曲，黄斑中心凹光反射(−)，网膜未见明显出血及渗出。眼压：右眼：14.4 mmHg，左眼：12.6 mmHg。辅助检查：视野检查(见图2(A)、图2(B))：VEI 61%，MD −15.49 dB，PSD 13.35 dB；左眼VEI 52%，MD −16.67 dB，PSD 14.46 dB。西医诊断：① 双眼不完全同侧偏盲(伴黄斑回避)；② 双眼视神经萎缩；③ 双眼老年性轻度白内障；④ 脑梗死恢复期；⑤ 3级高血压(极高危)；⑥ 2型糖尿病。中医诊断：青盲(肝郁气滞证)。治疗上给予针刺结合汤剂口服治疗，针刺治疗具体取穴具体取穴如下：上睛明、球后、阳白、窍明、太阳、攒竹、率谷、百会、大椎、风池、光明、太冲、三阴交、阳陵泉，针对患者右侧肢体偏瘫以局部取穴为主，不在此赘述，针刺操作同例1。汤剂治以疏肝解郁、通腑息风，方用大柴胡汤合升降散加减，具体遣方如下：北柴胡15 g、黄芩片10 g、清半夏15 g、麸炒枳实10 g、大黄7.5 g、白芍25 g、防风10 g、全蝎10 g、炒僵蚕10 g、蝉蜕10 g、姜黄10 g、厚朴10 g、陈皮10 g、当归10 g、佩兰10 g、木香5 g。
二诊(2023年6月25日)患者自觉视物遮挡感缓解，视物渐清，失眠、大便干、心悸胸闷的症状明显改善。复查视力右眼0.6+，左眼0.6 + 2，复查视野(见图2(C)、图2(D))：右眼VFI 62%，MD −13.75 dB，PSD 13.13 dB；左眼VFI 57%，MD −16.68 dB，PSD 14.23 dB。
三诊(2023年7月6日)：患者自觉视物遮挡感明显改善，口不苦不干，舌色、苔改善，脉象缓和，复查视野(见图2(E)、图2(F))：右眼VFI 63%，MD −13.85 dB，PSD 14.38 dB；左眼VFI 62%，MD −12.38 dB，PSD 14.06 dB。较治疗前，双眼VFI、MD均有改善。
3. 讨论
同侧偏盲表现为双眼同一侧视野缺损，可伴或不伴有视力下降。Zhang X等[2]指出，同侧偏盲发生后，50%患者在同侧偏盲发生1个月内，出现症状自发缓解，此后5个月，视野自发改善可能性逐渐降低，直至6个月病程，视野改变基本稳定。枕叶损伤继发视网膜神经节细胞跨神经元逆行变性，导致视网膜神经纤维层萎缩、神经节细胞复合体萎缩，甚至视神经萎缩[3]。针对枕叶功能损伤后发视神经萎缩患者，西医治疗主要采取无创脑刺激技术、应用扩张血管及营养神经药物等治疗，疗效不确定且无统一理论指导。若错过早期自愈及治疗，偏盲的预后不容乐观，视野缺损往往使患者生活及工作受限，偏盲侧视觉忽视不仅严重影响患者生活质量，甚则加重跌扑等意外风险[4]。
2例病例均为脑梗死后双眼不完全同侧偏盲(伴黄斑回避)患者，经外院脑梗死对症治疗后眼症未见好转，病程均在超出最佳症状自发缓解期后求治。于我院就诊时，患者眼外观完好，双眼视野缺损，眼底视盘界清色略淡，参照1994版《中医病证诊断疗效标准》[5]诊断2例患者为青盲病。“青盲”病名首见于《神农本草经》[6]，后世沿用至今。本病病因繁多，《证治准绳•杂病•七窍门》[7]中认为，本病可因“玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳”，即基本病因病机是各种原因导致气血不能濡养目系，日久眼络瘀阻，最终神光湮灭。
针刺治疗通过疏通经络，改善局部血液循环及视网膜的血流灌注，营养视神经纤维，促进视神经功能修复，使青盲患者受损的视功能得到安全有效的平复[8]。2例患者针刺取均肝经、胆经、督脉穴位及经外奇穴。眼与肝胆联系密切，《审视瑶函》[9]阐述：“肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也”“神膏者，目内包涵之膏液，……由胆中渗润精汁，升发于上，积而成者，方能涵养瞳神。此膏一衰，则瞳神有损”，瞳神需肝气、胆精濡养，针刺肝胆两经，补、疏肝胆两经气血，可通窍明目；膀胱经、督脉连目系，直疏气血，治疗原发中风；再取经外奇穴以达到一定的主治作用。治疗采用上睛明、球后、太阳、攒竹、窍明为主穴，局部取穴以缓解眼肌紧张及血管痉挛，改善局部供血；膀胱经、胆经、督脉三条经脉均经过窍明穴，针刺窍明穴能改善视路功能并抑制其退行性改变，促使受损的视神经实现自我修复[10]；百会、率谷、大椎、风池可以改善颈部、脑部供血，促血上行，濡养目系；远端取胆经之光明、肝经之太冲，补益肝胆，填充神膏，涵养瞳神；足三阴经交会之三阴交与阳陵泉配穴可活血行血，改善一身气血运行，诸穴合用，以调理肝肾、疏络通窍。
病例1患者久病消渴，下元虚衰、虚阳外越，加之肾阴亏虚而生内热，故怕热喜冷，肾阳不充则温煦失职，腰膝酸痛；津液入却气化不利，故饮冷后尿频尤甚；阴虚内热，耗伤津液致大便干，煎熬血脉而至瘀滞，又年龄渐长而肝气渐虚，疏泄不及，血瘀脑络，发为中风，以致玄府郁闭；肾虚则髓少，髓海不丰，目失气血精液濡养，渐则神光泯灭，发为青盲；舌淡苔白腻，脉沉缓弱，均为肝肾不足之证。四诊合参，患者为肝肾不足、真虚假实、真寒假热之证，治以塞因塞用，以肾气丸为底方，肾气足则髓海充，肝气行则血瘀祛，玄府有源则目视睛明，又合增液汤以增水行舟，润肠通便，杜仲、牛膝、当归、肉苁蓉共奏补肾强筋骨之效，淡竹叶、蜜百合清除虚热，全方共奏肝肾共补，通窍明目之效。
病例2患者亦久病消渴，因职业原因平素思虑过重、情志不畅，肝气郁结，郁久化火，煎熬津液，络脉瘀阻，发为中风，致使玄府郁闭，目失光明；胆火上炎则口干口苦，肝火冲心偶见心悸胸闷，久病伤阴，出现口渴欲饮，阴不制阳，故夜卧不安，阴液不能上濡神水，则不耐久视，又因阳气内郁不得御外，故畏风，小便微黄，大便干，舌红苔薄黄有裂纹，脉弦滑(右脉有力)可见患者属肝郁气滞之真实假虚，治以疏肝解郁、通腑息风，以大柴胡汤为底方，合升降散以疏肝气、通玄府、泄腑实、宣郁热，加木香、佩兰行气化湿，防风、当归以祛风养血保阴，全方共奏疏肝解郁、通窍明目之效。枕叶梗死后继发同侧偏盲常因治疗原发脑梗死而错过挽救视野的最佳治疗期，患者经颅内介入治疗后，视野缺损仍未见明显改善，患者自述经指导服用杞菊地黄丸后反出现烦躁易怒加重等症，可见患者并非单纯之阴虚阳亢，经通腑泄热后诸症皆减，实则为真实假虚。
针对两位西医诊断相同但中医证型不同的患者，采取了“同病异治”的策略，将针刺与辨证论治下的个性化汤剂紧密结合，并均取得疗效，具体地展示了中医个体化治疗的实践过程，体现了中医“整体观念”和“辨证论治”的特色。另一方面，本研究存在样本量小的固有局限性，存在偏倚风险，在未来的研究中，将引入更客观的检测手段以评估视路传导功能的改善程度，从而为所提出的作用机制提供更直接的证据。
综上所述，针对脑梗死后同向偏盲这一西医治疗手段有限、尤其是在恢复后期预后不佳的临床难题，本研究提供了一个基于中医理论的、有效的干预方案，展示了中医药在治疗视路神经损伤相关疾病方面的潜力，为偏盲、视神经萎缩患者人群提供新的治疗思路。
伦理声明
该病例报道均已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。