1. 引言
月经病是指以月经的周期、经期、经量异常为主症，或伴随月经周期及绝经前后出现明显症状为特征的一种疾病，是妇科临床中的常见病、多发病[1]；其病因病机多由因寒热湿邪侵袭、情志因素、饮食失宜、劳倦过度、房劳所伤等引起脏腑功能失常，气血失调，导致冲任二脉损伤。其中，“阴虚火旺”或“心肾不交”是贯穿多种月经病(如月经先期、月经过多、崩漏、痛经、围绝经期失眠等)的重要证型。
黄连阿胶汤为治疗少阴病阴虚火旺、心肾不交之证的代表方，以其具有滋阴降火、交通心肾的功效。后世医家多用于治疗不寐[2]、郁证[3]、痢疾[4]等疾病，现代更是广泛应用于糖尿病[5]、冠心病[6]、免疫系统疾病[7]等疾病的治疗中，而其用于月经病的研究内容较少。因此本文以痛经、崩漏、围绝经期失眠为例，探讨黄连阿胶汤加减治疗月经病的应用。
2. 心肾不交是月经病的核心病机
佀雪平主任医师认为近年来，现代女性因繁重的学习或工作任务的生活节奏、作息不规律如熬夜、饮食不规律、嗜食肥甘厚味、情志因素等，常导致心神过耗、肾精暗亏，通过“心(脑)–肾–子宫”[8]这一生理轴深刻影响女性的月经生理，进而引发月经周期紊乱、经量异常、痛经、闭经等一系列月经病。心(脑)居于上，主神明血脉，五脏六腑之大主也，心血充盈、心神安宁，则气血调和，冲任通盛，故月经按时而至。肾居于下，主藏精，主生殖。《傅青主女科》[9]云：“经水出诸肾。”肾精是化生“天癸”的根本物质，是促进月经来潮和维持生殖功能的关键；同时肾为冲任之本，冲为血海，任主胞胎，肾气的盛衰直接决定了冲任二脉的通盛与否，进而影响子宫的藏泄功能。而心肾通过胞脉胞络与子宫相连，心肾相交，共同主导子宫蓄溢阴血以主持月经。
明代李中梓在《内经知要·卷上》[10]中指出：“水润下而寒，故为阴；火炎上而热。故为阳。炎上者，欲其下降，润下者，欲其上升，谓之水火不交而成既济。火不制其上炎，水不禁其就下，谓之水火不交而成未济。肾者水也，水中生气，即真火也；心者火也，火中生液，即真水也。阴中有阳，阳中有阴，水火共藏，阴阳交体，此又不可不知者也。”心为火脏，肾为水脏，生理状态下心火下降于肾以温相火，相火蒸腾肾水以化一身之元气；肾水上济于心以制君火，使君火不亢，避免肾阴受损，二者相交则水火既济，阴阳平衡。若肾阴亏虚，水不制火，导致心火偏亢；或心火独炽，下汲肾水，导致肾阴亏虚，则阴阳失衡，形成“阴愈虚、火愈旺”的恶性循环，终致心肾不交引发月经病。
2.1. 痛经
痛经是女性正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至剧痛晕厥，影响正常工作及生活的疾病，亦称“经行腹痛”。其病机可概括为“不通则痛”或“不荣则痛”。中医学理论认为其病因病机多以肝郁气滞、寒凝血瘀、湿热蕴结、气血虚弱及肝肾亏虚为主，治疗上多从行气活血、散寒化瘀、清热除湿、益气养血、补益肝肾为主。笔者于临床学习跟诊并随访发现，现代社会女性发为痛经的病机多为心肾不交，若素体阴虚，或房劳多产，或久病伤肾，耗伤肾水，致肾水亏虚。肾水亏虚导致肾精生成减少，精血同源，肾精不足则化生经血的物质基础匮乏，血海难以按时充盈，导致血海空虚，冲任二脉及胞宫、胞脉失于濡养，“不荣则痛”发为痛经。肾水亏虚，无以上济心火，致心火偏亢，循胞脉下扰血海，灼伤营血，煎熬津液，使血液运行不畅甚则离经而成瘀，瘀血阻滞胞宫、胞脉，气血不通，“不通则痛”发为痛经。进一步而言，心火亢盛，心神不宁，情志失调，累及肝木，致肝气郁结、气滞血瘀，最终导致胞宫及冲任二脉气血瘀滞，如此“不通则痛”与“不荣则痛”并见，发为痛经。
2.2. 崩漏
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称为“崩中”，后者称为“漏下”，由于二者常相互转化，故概称为崩漏，是月经周期、经期、经量严重紊乱的疾病。传统中医理论多从脾虚、肾虚、血热、血瘀等方面来论述其病因[11]。夏桂成教授提出“心(脑)–肾–子宫轴”理论，认为心肾相交维护月经周期的阴阳动态平衡[12]，崩漏病机以心肾不交为主体，同时可累及肝脾。但笔者在临床跟师学习发现，近年患者多因熬夜、情绪压力等缘由致心肾不交发为崩漏。或若肾水不济，心火亢盛，火扰心神，灼伤血脉，迫血妄行下注血海(胞宫)，冲脉不能固摄，经血非时暴下，发为“崩”证。若肾阴亏虚，封藏无力，则冲任不固，血海失于约束，经血缓缓渗漏，淋漓不止，发为“漏”证。此外，在疾病发展过程中，该病常常累及其他脏腑，以肝脾最为多见。肾水亏虚不能涵养肝木，导致肝阴不足，肝阳上亢或肝火内生；心火过旺亦引动肝火，导致肝失疏泄，肝藏血功能失司，不能协调固摄经血，进一步加剧火热迫血妄行的态势，使出血量更大。脾在志为思，思虑过度则伤脾，因心肾不交而导致的失眠、焦虑等均可损伤脾气，导致脾不统血，进而出血不止；又因脾为气血生化之源，脾虚则生化乏源，气血两虚，使得病情缠绵难愈。
2.3. 围绝经期失眠
中医认为，围绝经期失眠主要与感受外邪、情志所伤、饮食不节、年老体虚等几方面有关，其核心病机可归结为《黄帝内经》中所提出的“阳不入阴”、“营卫失和”及“脏腑失衡”。《素问·上古天真论》有云：“六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子围绝经期大致对应此阶段。又如《清代名医医案精华·陈良夫医案》所言：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯无寤寐如常也。”强调了只有心肾相交，水火既济，才能阴平阳秘，睡眠正常。在围绝经期阶段，女子肾气渐衰，天癸将竭，肾阴不足，不能上制心火，致心火亢盛。临床上可见失眠多梦、心悸、五心烦热、烘热汗出、烦躁忧伤等症状；另一方面心阳虚衰，难以下温肾水，则可见夜寐不安、神疲乏力、精神不济、腰膝酸软、小便频数等症状。因此，围绝经期失眠主要病机为心肾不交，水火失济，阴阳失衡。
3. 黄连阿胶汤方义探析
黄连阿胶汤出自张仲景的《伤寒杂病论》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得眠，黄连阿胶汤主之。方黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄二枚，阿胶三两，上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊化，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温合七服，日三服。”吕震名在《伤寒寻源》[13]言：“黄连阿胶汤……少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧。此真阴为邪热煎熬，故以育阴清热为治。芩连泻热也，胶黄养阴也，再佐以芍药敛阴复液，则热情而烦自除。按：此条之不得卧，乃热伤阴而心肾不交也。”《神农本草经百种录》言：“唯黄连能以苦燥湿，以寒除热，一举两得。”方中黄连入心，清降心火；阿胶甘平入肾，滋阴补血。二者相伍，降心火，滋肾阴，使心火降、肾水旺，水火共济，心神安宁。黄芩苦寒，助黄连清热泻火。白芍味酸微寒，养血滋阴，一方面加强黄连、黄芩清热之力，另一方面借助阿胶滋补肾水。“阴不足者，补之以肝”(《医方考》)，《本草纲目》中提及“鸡子黄气味俱厚，与阿胶同工”。佐以鸡子黄上以养心，下以补肾，并安中。诸药相伍，降心火、滋肾水、心肾相交。
4. 验案举隅
4.1. 痛经
张某，女，33岁，2023年3月1日以“经行小腹绞痛多年”为主诉初诊(已获得病人知情同意)。月经17
天，LMP：2023年2月18日至2023年2月24日。既往月经规律，经期月经量少色黯，夹
有少许血块，痛经(+)，甚时可痛至昏厥，伴腰酸腿软，经前乳房胀痛、腹泻，平素情绪烦躁易怒、两胁疼痛，畏寒明显，手足凉，入睡困难，饮食可，二便调，带下色黄。舌质紫红，苔薄黄，脉细滑尺弱左显。西医诊断：原发性痛经；中医诊断：痛经，肝郁脾虚、心肾不交证。治以疏肝解郁、交通心肾、温经化瘀。方选黄连阿胶汤加减，处方：黄芩5 g，白芍20 g，阿胶(烊化) 15 g，大枣10 g，干姜15 g，地黄15 g，黄连15 g，玄参20 g。共7剂，每日1剂，水煎取汁400 ml，早晚温服。
2023年3月13日二诊，患者自诉服药后无不适，故予黄连阿胶汤合健固汤加减，处方：党参25 g，茯苓15 g，地黄15 g，黄芩10 g，巴戟天15 g，阿胶10 g (烊化)，肉桂5 g，白芍15 g，黄连10 g，薏苡仁20 g，白术15 g。共7剂，煎服法同前。
2023年3月22日三诊，患者自述LMP：2023年3月18日，现月经来潮第4天，此次经前腹泻较前减轻，经行小腹疼痛程度及持续时间均较以往好转，月经量、色、质常，畏寒减轻，入睡困难好转，饮食及二便正常。舌质紫，脉左细滑右稍弱。予二诊方加减，处方：阿胶(烊化) 10 g，茺蔚子15 g，沙参15 g，黄芩10 g，五味子10 g，肉桂5 g，地黄15 g，党参25 g，茯苓15 g，白术15 g，巴戟天15 g，白芍15 g，薏苡仁20 g，麦冬20 g，黄连10 g。共7剂，煎服法同前。于是嘱患者予以前方进行加减继续服用至下一月经周期。
2024年4月20日电话随访，LMP：2024年4月15日至就诊时未断，该次月经期间无经前腹泻及经行腹痛，月经量、色、质常，畏寒、手足凉及入睡困难均明显好转。
按：患者素体肾阳不足，失于温煦，故见畏寒肢冷；腰府失于温阳，故见腰膝酸软；虚寒内生，寒主收引、凝滞，导致胞脉瘀阻，寒凝血瘀，“不通则痛”，故见小腹绞痛；平素情志不畅，肝气郁滞，而“足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行”，故见经前乳房胀痛、两胁疼痛、烦躁易怒；气为血之帅，气滞则血行不畅，加重瘀血，阻滞胞宫，故见痛经剧烈，甚至昏厥，月经量少夹有血块；肝郁乘脾，脾虚湿盛，清阳不升，故见经前腹泻；肾水亏虚于下，不能上济心火，加之肝郁日久化火化热，热扰心神，故见入睡困难；下焦虚寒，湿郁化热，故见带下色黄。舌质紫红、苔薄黄提示血瘀有热，脉细滑尺弱左显提示肾虚。故方用黄连阿胶汤加减，以疏肝解郁、交通心肾、温经化瘀，佐以舒肝养血止痛。方中黄连、黄芩苦寒直折，清心火、除郁热；阿胶、白芍、玄参、地黄共用，滋肾阴、填精血，同时白芍柔肝缓急止痛，玄参滋阴降火；干姜性热，一方面温通经脉散寒，另一方面制约黄连、黄芩的苦寒之性，以防加重瘀阻，与黄连配伍，寒热并用，调和阴阳；大枣益气和中、调和诸药、顾护脾胃。全方滋阴清火、交通心肾、寒热平调、化瘀止痛，使肾水得充，虚火得降，下寒得温，瘀血得化，冲任调畅，痛经自止。
4.2. 崩漏
薛某，女，43岁，2024年11月14日以“阴道不规则流血4月余”为主诉初诊(已获得病人知情同意)。月经16
天，既往月经规律，量多，夹有血块，痛经(+)，伴腰酸、乳房胀。LMP：2024年
11月12日至今。刻下见：阴道流血量多，色红夹有血块，无痛经，伴腰骶酸痛。平素情绪焦虑易怒，入睡困难，多梦易醒，饮食可，小便常，大便溏。舌质紫红，苔薄白，脉右细滑左沉细。2024年9月26日在黑龙江省某三甲医院行阴式超声检查得：子宫前位，内膜11.3 mm，宫颈回声欠均匀，于宫颈部可探及多个无回声团，较大者为7 * 6 mm，提示子宫肌层质地不均，子宫内膜回声欠均匀，宫颈多发纳囊，右侧卵巢囊性回声。西医诊断：异常子宫出血；中医诊断：崩漏，心肾不交证。治以滋阴降火、交通心肾、化瘀止血。方选黄连阿胶汤加减，处方：地黄20 g，黄芩15 g，黄连20 g，白芍15 g，肉桂10 g，卷柏15 g，茺蔚子15 g，三七10 g，煅牡蛎30 g，莪术10 g。共7剂，每日1剂，水煎取汁400 ml，早晚温服。
2024年11月18日二诊，患者自诉服药后1~2天阴道流血量较多，有较多血块，伴腹痛，昨日阴道流血量较前减少，无血块，腰痛甚。舌质紫红，苔薄白，舌下络脉紫，脉细关滑。予前方改肉桂5 g，加马齿苋30 g，地榆炭20 g，焦山楂15 g。共7剂，煎服法同前。
2024年11月25日三诊，患者自诉现阴道不规则流血血止6日，腰痛，咽干，稍有小便频数，仍有入睡困难。舌质暗稍紫，舌苔薄白，舌下络脉青紫，脉沉细关滑尺弱。予前方减去卷柏、茺蔚子、地榆炭及三七，加女贞子10 g，墨旱莲10 g，夏枯草30 g，槲寄生20 g，阿胶(烊化) 10 g，玄参30 g，桔梗15 g，甘草5 g。共14剂，煎服法同前。
2024年12月9日电话随访，患者自诉现腰痛及小便频数好转，无阴道流血，可正常入睡，精神状态佳，余无不适。
按：患者年属七七，肾气渐衰，天癸将竭，肾阴亏虚于下，不能上济于心，使心火独亢于上；心火不能下温于肾，使肾水寒凝，心肾不交，阴阳失调，冲任二脉失于固摄致经血非时而下，故见阴道不规则流血、量多；腰为肾之府，肾精不足，腰骶失养，故见腰骶酸痛；心主血脉，心火亢盛，下移胞宫，迫血妄行，故见流血量多、血色红；心主神明，热扰心神，故见情绪焦虑易怒，同时心肾不交，阴不敛阳，阳不入阴，故见入睡困难，多梦易醒；长期情志不畅，肝气郁滞，则经络不通，血行不畅，瘀血内停，故见经血夹有血块、痛经、乳房胀；瘀血日久，新血不得归经，或肝郁日久化热，热扰冲任，加重热迫血行，故见经血淋漓不尽；肝木克脾土，加之长期失血，气随血脱，致脾气亏虚，脾主统血，气虚失摄，则血溢脉外；脾虚运化失职，水湿下注，故见大便溏薄。舌质紫红，苔薄白，脉右细滑左沉细亦提示。故方用黄连阿胶汤加减，以滋阴降火、交通心肾、化瘀止血。方中黄连、黄芩苦寒直折，清心火；肉桂辛热，少量用之，引火归元、温肾助阳，与黄连相伍，使心火得降，肾阳得复，肾水上承，心肾相交；地黄、白芍滋阴养血，填补肾阴肝血；三七化瘀止血，止血而不留瘀，卷柏炒炭化瘀止血，煅牡蛎收敛固涩，止血安神；莪术与茺蔚子配伍破血行气、化瘀通经，使瘀血得消，新血得生，脉络通畅。全方交通心肾、攻补兼施、清补结合、止化同行，使水火既济，疏肝健脾，瘀去热清，冲任得固，血自归经，崩漏自止。
4.3. 围绝经期失眠
孟某，女，53岁，2023年9月14日以“入睡困难、烘热汗出1月余”为主诉初诊(已获得病人知情同意)。月经14
天。刻下见：入睡困难，烘热汗出明显，口干，手心热，足凉，小腹凉，久立或久
行后周身不适、心慌肢软，饮食正常，小便黄，大便常。舌质淡红，苔薄白，脉右关滑寸尺弱，左细滑尺稍弱。西医诊断：围绝经期综合征；中医诊断：绝经前后诸证，心肾不交证。治以滋阴降火、交通心肾。方选黄连阿胶汤加减。处方：黄芩10 g，黄连5 g，白芍15 g，肉桂5 g，地黄20 g，天花粉30 g，煅牡蛎20 g，柴胡10 g，阿胶(烊化) 10 g。共5剂，每日1剂，水煎取汁400 ml，早晚温服。
2024年9月20日二诊，患者自诉烘热汗出较前减轻，睡眠状况稍好转，小腹凉，目干，近日小便黄，大便溏，小便黄。舌质稍红，苔少，脉有细关尺滑，左细关滑。予前方加菊花15 g，枸杞子15 g，干姜5 g。共5剂，煎服法同前。
2024年9月25日三诊，患者自诉现小腹凉减轻，视物较以往清晰，胃脘稍有不适，小便黄，大便常。舌质紫红，苔薄，脉细缓右尺弱关滑。予前方改黄连10 g，干姜10 g，加肉豆蔻15 g，五味子15 g。共10剂，煎服法同前。后又于门诊随证加减治疗，复诊后精神佳，睡眠正常，烘热汗出明显好转。
按：患者因年逾七七，天魁讲解，肾精亏虚为本病之根。肾水不足不能上济心火，致心火独亢，扰乱心神，水火不济，心肾不交，故见入睡困难、心神不安；肾阴亏虚，阴不维阳，虚阳外越，迫津外泄，故见烘热汗出；虚火灼伤津液，故见口干、小便黄；虚火循经外泄，故见手心热；肾阴亏虚日久，损及肾阳，不能温煦胞宫、濡养四肢，故见足凉、小腹凉；肾主骨生随，肾精亏虚，筋骨失养，且久立久行耗伤气血，故见周身不适、心慌肢软；舌质淡红苔薄白提示虚火未大伤阴血，热象未入血分；脉右关滑寸尺弱，左细滑尺稍弱提示中焦郁滞，阴虚有热，心肾不足。故方用黄连阿胶汤加减，以滋阴降火、交通心肾、引火归原。方中黄连、黄芩苦寒直折，清心火，除烦安眠；白芍酸甘化阴，敛阴和营，阿胶、地黄补血养阴，三药合用“壮水之主，以制阳光”，滋填真阴，涵养下焦肾水，使肾水得充而上济心火，心火得降则神自安；肉桂，性辛热，既能引火归元，引上越之虚火下归于肾，温煦下元，又与黄连配伍，合“交泰丸”之意，交通心肾；天花粉清热生津，以解口干；煅牡蛎咸寒质重，既重镇潜阳安神，又收敛止汗；柴胡疏达肝气，调畅气机，防诸药滋腻壅滞，解久病之郁。全方清上温下，滋阴与泻火同施，潜阳与引火并行，使心火得降，肾水得充，浮越之虚阳得潜，下焦之虚寒得温，阴阳调和，神魂自安，不寐自愈。
5. 小结
黄连阿胶汤全方清热与滋阴并用，泻火与养血相融，体现了“泻南补北”及“交通心肾”的理念，诸药相伍，共奏滋阴降火、除烦安神、交通心肾之效。在现代临床上其不仅用于不寐、郁证、糖尿病、崩漏、痛经等，亦用于治疗产后病[14] (如产后发热、怔忡)、男科疾病[15] (如性功能障碍、前列腺炎)、口疮[16]、胃肠道疾病[17] (如胃痛、呕吐、痢疾)等，充分体现了中医“异病同治”的思维模式，为妇科疾病及其他临床病证提供了治疗思路，扩大了其治疗范围。
NOTES
*通讯作者。