摘要: 肺结节是肺内直径 ≤ 3 cm的圆形或类圆形病灶，其恶性风险与结节密度(部分实性结节最高)、大小及患者高危因素密切相关。本文系统总结全国名老中医药专家何爱国教授诊治肺结节的临床经验。何教授提出肺结节核心病机为“本虚标实”——以肺、脾、肾三脏正气亏虚为发病基础，以气滞、痰凝、血瘀相互搏结为病理产物，日久易化毒进展。临床治疗遵循“治标固本”原则，低危结节予纯中药治疗并随访，高危结节建议中西医结合干预；临床喜用六君子汤为底方，配伍鸡矢藤、隔山撬健脾助运，猫爪草、石见穿等化痰活血散结，再据痰湿、气滞、血瘀偏重随证加减。典型病例显示，该诊疗方案可有效改善症状、缩小结节，为肺结节的中医规范化诊治提供了宝贵的临床依据。
Abstract: Pulmonary nodules are defined as round or nearly round pulmonary lesions with a diameter of ≤3 cm. Their potential for malignancy is closely associated with nodule density (highest in part-solid nodules), size, and the presence of patient-specific high-risk factors. This article systematically summarizes the clinical expertise of Professor He Aiguo, a distinguished practitioner of Traditional Chinese Medicine (TCM), in the management of pulmonary nodules. Professor He posits that the core pathogenesis of pulmonary nodules lies in “deficiency at the root and excess in the manifestation”, rooted in insufficiency of lung, spleen, and kidney qi, compounded by the interplay of pathological factors including qi stagnation, phlegm accumulation, and blood stasis. Over time, these factors may further evolve into toxic heat and disease progression. Clinically, treatment adheres to the principle of “addressing acute manifestations while consolidating the underlying foundation.” For low-risk nodules, TCM monotherapy with regular follow-up is recommended; for high-risk cases, integrated TCM-Western medicine approaches are advised. The Six Gentlemen Decoction serves as the foundational formula, supplemented with Kuishitian (Semen Gynandrophori) and Jishanqiao (Flos Farfarae) to strengthen the spleen and promote digestion, along with herbal agents such as Cat’s Claw Grass (Herba Hedyotis), Shiwesui (Lithospermum officinale), and others known for their effects in resolving phlegm, promoting blood circulation, and dispersing nodules. Formulations are individualized based on the relative predominance of phlegm, qi stagnation, or blood stasis. Clinical case studies demonstrate that this therapeutic strategy effectively alleviates symptoms and reduces nodule size, offering valuable insights for the standardization of TCM diagnosis and treatment protocols for pulmonary nodules.
1. 引言
肺结节是指肺内直径 ≤3 cm的圆形或类圆形病灶，影像学表现为密度增高的实性或亚实性肺部阴影，其边界清晰或呈磨玻璃影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大及胸腔积液[1]。肺结节根据密度可分为实性结节和亚实性结节，亚实性结节可分为部分实性结节(也称混杂磨玻璃结节)和非实性结节(也称纯磨玻璃结节)。其中部分实性结节的恶性概率最高。有家族性肿瘤病史、有肿瘤可能的高危患者(长期服用免疫抑制剂、接触有害气体及粉尘、陈旧性肺结核等)，实性结节直径 > 8 mm时即可定义为高危结节；直径 ≥ 15 mm或直径介于8~15 mm之间的影像学表现出分叶、毛刺、胸膜牵拉、小泡征、偏心厚壁空洞和含气细支气管征等恶性征象的实性结节也被定义为高危结节[2]。何教授认为低危结节以中医治疗为主，而对于高危结节则应积极进行中西医结合治疗，临床上应定期复查密切关注结节变化，同时对于高度怀疑恶性的结节应及时行穿刺活检明确诊断。
何爱国教授是第七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三批全国优秀中医临床人才，四川省名中医，自贡市首届十大名中医。何教授对中医深钻细研，在血液病和恶性肿瘤中西医结合诊治方面形成了自己的学术思想，在区域内和同行中享有较高声誉。笔者有幸能于何教授门下学习，收获颇丰，遂总结其治疗肺结节临床经验如下。
2. 病因病机
肺本娇脏，易受邪侵，结节之成，乃正气先虚，痰瘀后聚。中医古籍中虽无“肺结节”之名，但根据其形质特征，多将其归属于“肺积”、“痰核”、“积聚”等范畴[3]。《难经·五十六难》中记载：“肺之积，名曰息贲。”描述其症状为“久不已，令人洒淅寒热，喘咳”，指邪气留滞凝结于肺。《圣济总录·积聚门》进一步补充：“肺积息贲气胀满咳嗽，涕唾脓血”，指出其与肺癌的关联。吾师认为肺结节的形成是一个复杂的过程，总结多年临床经验提出其核心病机可概括为“本虚标实”，即脏腑正气亏虚为基础，气滞、痰凝、血瘀等病理产物相互搏结为表现。
2.1. 本虚是发病的内在基础
中医强调“正气存内，邪不可干”。《素问·评热病论》明确指出：“邪之所凑，其气必虚。”吾师认为肺结节的产生，首要原因在于人体正气不足，尤其是肺、脾、肾三脏的虚损。肺气亏虚，宣发肃降失常，津液输布不利；脾气虚弱，运化水湿功能障碍，水湿内停；肾阳不足，无以温煦蒸化水液。这些因素共同导致水湿聚而成痰，气血运行无力而成瘀，为结节的形成提供了内在条件。所谓“壮人无积，虚人则有之”，正说明了体质强弱在发病中的关键作用。《医宗必读》亦记载：“积之成也，正气不足，而后邪气踞。”
2.1.1. 肺气虚损，肺卫不固，肺失宣降，通调不利，水饮内停
黄帝内经云：“肺为华盖；肺者，脏之长也；诸气者，皆属于肺。”肺覆盖于五脏六腑，为五脏六腑的第一道防线，能够宣发卫气于体表以保护五脏六腑不受邪气的侵袭。《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”肺气能够向上宣发津液于人体的皮毛肌腠化为汗液排出体外，向下肃降津液于肾生成尿液排出体外。因此当肺气虚损时，卫外功能减退，邪气则更加容易侵袭五脏六腑；同时肺气虚损，肺宣发肃降功能失调，通调不利，津液不能排除体外，则积聚于肺；外感邪气侵袭，内有津液停聚，则结节生已[4]。
2.1.2. 脾气虚损，运化无力，水湿内停
《素问·玉机真藏论》所谓“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，《素问·厥论》也提到“脾主为胃行其津液者也”。脾脏具有运化谷食和水饮的功能。脾脏运化水饮的方式主要有四：一是上输于肺，通过肺气的宣降散布全身；二是以灌四旁，向四周布散，营养脏腑、肌肉、骨骼；三是下输膀胱，将人体不需要的水饮通过尿液排出体外；四是脾胃是气机升降之枢纽，水饮可以随着气机的升降出入而散布全身。因此当脾气虚损时，脾脏运化无力，营养物质无法输布于肺及全身，而至肺气、正气虚损，多余水饮无法排除于体外，而至水湿内停，则结节生已[5]。
2.1.3. 肾气虚损，气化无力，水湿内停
《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”《素问·逆调论》亦说：“肾者水藏，主津液。”肾主水是通过肾的气化功能实现的，肾阳温煦，通过三焦下输于肾的津液在肾阳的气化下，较轻的精微物质蒸腾于上营养五脏六腑，人体代谢产生的浊液废液则通过尿液排除体外。因此当肾气虚损时，浊液、废液无法排除体外，而致水饮内停，为结节产生创造了有利的水湿环境[6]。
2.2. 标实是病理产物的积聚
《黄帝内经》早已指出：“邪气盛则实，精气夺则虚。”在正气亏虚的基础上，因外感六淫邪气、烟雾霾毒、电离辐射，或内伤于七情、饮食不节等因素，进一步导致气机失调、痰浊血瘀凝结，痹阻肺络，日久成形而成结节。其标实主要表现为三个方面：气机郁滞：肝主疏泄，调畅气机。长期情绪不畅，肝气郁结，可致肺气宣降失常(“肝木乘肺金”)，气滞则津停血瘀，导致结节形成。痰湿凝聚：气机不畅，津液输布失常，聚湿成痰。痰浊既是病理产物，又是致病因素，随气升降，壅塞肺络，成为结节生长的“物质基础”。瘀血阻滞：气滞或痰湿久聚，影响血液运行，导致瘀血内停。痰瘀互结，使结节质地变硬、甚至进展。如《杂病源流犀烛》所载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，遂结成形而有块。”
2.2.1. 痰湿内阻
《诸病源候论》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”阐述了痰浊形成的原因。肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之根。各种原因导致的肺脾肾功能失调，津液输布异常，则聚湿成痰，或肺卫不固，六淫邪气、烟雾霾毒等外邪直接由口鼻侵袭于肺而成痰浊，痰浊阻滞肺络，日久成形而成结节[7]。正如《丹溪心法》中明确提出：“凡人身上中下有块者，多是痰。”直接指出了体内结块类疾病与痰浊的内在联系。
2.2.2. 痰阻气滞
《金匮钩玄》云：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”指出了气滞的病机特点。气滞的原因主要有三：一是肺失宣降。肺主气司呼吸，肺脏能宣发肃降肺气，当肺脏虚损时，肺失宣降，而至气机失调；二是肝失疏泄。肝气具有疏通全身气机，使脏腑气机之气运行通畅无阻的功能，若肝失疏泄，则全身气机失调，五脏病生[8]；三是痰湿、淤血阻滞。痰湿、淤血不仅能影响脏腑功能而至气机失调，并且可以阻滞三焦、经络直接影响气机的运行的通道而至气机运行不畅。《济生方·痰饮论治》说：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”气机阻滞既是病理产物形成的原因，又是其结果，形成恶性循环。气滞进一步加重痰凝、血瘀，促进结节的形成和发展。
2.2.3. 气滞血瘀
《医嘱》中明确说：“气滞则血凝，凝则成瘀。”《医林改错》指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”由此可知，气机阻滞皆是淤血产生的主要原因。脏腑虚损或痰湿阻滞，而致气机阻滞，血液运行不畅而成淤血[9]。《血证论》强调：“血积既久，亦能化为痰水。”讲述了淤血也可反过来促进痰湿的产生。
因此，痰湿、气滞、淤血三者不是单独形成的，而是相互影响，相互促进，形成恶性循环。痰湿内阻可致气机阻滞，气机阻滞则淤血内停，而血瘀和气滞又会进一步加重痰湿形成，由此反复恶性循环，而成结节[10]。吾师认为痰湿、气滞、淤血等病理产物阻滞肺络日久还易化毒，病情将更加复查且进一步向癌症恶化。
3. 辩证论治
根据肺结节产生的病因病机，吾师认为肺结节的治疗，重在治其标，固其本。在临床上强调从肺脾肾三脏出发，灵活采用补益、化痰、理气、活血之法进行治疗。吾师认为肺、脾两脏是与肺结节关系最密切的脏腑，而痰湿内停则是病理产物的核心环节。因此在临床上喜用六君子汤为底方进行加减。《石室秘录》所言：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾。脾气有养，则土自生金。”《难经》中也提出虚则补其母的治疗原则。肺为金，脾为土，土生金，因此肺气虚时当健脾以补肺气，此为培土生金之理。方中人参、白术、白术、炙甘草为四君子汤，为健脾益气的基础方，正是深刻体现了培土生金的治疗原则。陈皮、半夏二药，一为理气要药，一为化痰要药，切合肺结节之病机。吾师喜加入鸡矢藤、隔山撬二药。鸡矢藤性平，味甘、酸；归肝、脾、胃经。《生草药性备要》记载：“鸡矢藤，其头治新内伤，煲肉食，补虚益肾，除火补血；洗疮止痛，消热散毒。”隔山撬性平，味甘、苦；归脾、胃、肝经。《本草纲目》记载：“主腹胀积滞，健脾消食。”此二药常相须而用，健脾消食，增强脾胃的运化之功。再加猫爪草、石见穿、预知子、卷柏四药。其中猫爪草性温，味甘、辛，归肝、肺经。功专化痰散结，解毒消肿。《本草纲目》记载猫爪草能“消散瘰疬结核”。石见穿，又名紫参，性微寒，味苦、辛，归肝、脾经。长于活血化瘀，散结止痛。《神农本草经》谓其“主心腹积聚，寒热邪气，通九窍，利大小便”。预知子(又名八月札)性寒，味苦，归肝、胃经。功擅疏肝理气，散结解毒。《日华子本草》谓其能“治痃癣，气块”，卷柏性辛，平，归肝、心经。具有活血通经，化瘀散结之功。《神农本草经》称其“主五脏邪气，女子阴中寒热痛，癥瘕血闭绝子”。《医宗金鉴·删补名医方论》云：“结者散之，留者攻之。”此四药正合此治则。针对肺结节痰、瘀、气互结之病机，猫爪草化痰，石见穿、卷柏化瘀，预知子理气，四药协同，气血痰并治，加强散结之功。针对结节日久化毒的倾向，吾师喜运用半枝莲、白花蛇舌草此组药对。此二药药力温和，能清热散结，现代药理更是证明其有抗癌之效[11]。对于痰湿重者，吾师常加薏苡仁、白芷、藿香、佩兰芳香化湿；气滞重者，常合柴胡疏肝散；淤血重者，常合桃红四物汤；气虚甚者，则加黄芪、灵芝、绞股蓝、红景天益气扶正。临床上亦不乏痰湿化热，热像明显者，则去人参，先以清气化痰汤合千金苇茎汤清热化痰散结，待热象消退后再予六君子汤善后。
4. 典型病例
刘某英，女，59岁。2024年3月30日一诊：主诉：体检发现肺结节3月余。病史：患者2023年12月8日于当地医院行胸部CT提示：右肺下叶基底段肺结节约5 * 5 mm，左肺上叶尖后段4 * 3 mm，均为磨玻璃结节，边缘光整。目前诉口干口苦，纳寐可，二便正常，无咳嗽咳痰、胸闷气紧等不适，近期体重无明显下降，家族无癌症病史。中医四诊：舌质淡红，苔薄白微腻，脉滑。西医诊断：肺结节病。中医诊断：积聚类病——痰湿化热证。治法：清热化痰，活血散结。处方：金荞麦10 g，桃仁10 g，薏苡仁10 g，冬瓜子10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，乌梅10 g，预知子10 g，卷柏10 g，猫爪草10 g，石见穿10 g，芦根10 g，鱼腥草10 g，浙贝母10 g，山慈姑10 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草10 g，丹参10 g，川牛膝10 g，予中药30剂，一日一剂，每日3次，饭后温服。2024年6月4日二诊：患者诉上月不慎感染流感，近日流感已愈，但仍有咳嗽咳痰，痰少不易咯出，口苦口干较前好转，舌质淡红，苔薄白，脉滑。上月处方去山慈姑、半枝莲、白花蛇舌草、丹参、川牛膝，合止嗽散。予中药21剂，一日一剂，每日3次，饭后温服。2024年9月6日三诊：患者于2024年8月23号复查胸部CT提示：双肺见数个微小结节，直径约3 mm，建议12个月复查。目前患者诉无明显咳嗽咳痰，口苦口干明显好转，余无不适，舌质淡红，苔薄白，脉缓。处方：上月处方去止嗽散，加黄芪、党参、白术、桃仁、红花、川芎。予中药21剂，一日一剂，每日3次，饭后温服。
按：患者体检发现肺磨玻璃结节，且患者拒绝穿刺活检及手术治疗。患者正气亏虚，痰湿久郁，进而化热伤津故而口干口苦。舌苔薄白微腻，脉滑亦是痰湿久郁之征，故诊断痰湿化热证。方用清气化痰汤合千金苇茎汤加减。患者年老体衰，正气亏虚，且结节之病非一日之功，虽有内热，但在用药之上仍必须重视顾护脾胃，用药平和。故去胆南星、黄芩大苦大寒之品，加鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草清热散结，加浙贝母、山慈姑、乌梅增强化痰散结之效，丹参、川牛膝活血化瘀。二诊时患者因流感出现咳嗽咳痰，此时继续一味地化痰散结只会损伤肺气，影响肺气的升降出入，因此减少化痰活血散结之效，合用止嗽散调理气机。三诊时患者复查胸部CT提示结节较前明显缩小，口干口苦明显好转，疗效显著，故加强健脾扶正之力固其本。
何教授在临床上常以1~3月为一疗程，嘱咐患者服用中药1~3月后复查结节，若结节缩小或无明显变化，则定期复查即可；若结节增大或出现危险征象则应及时行中西医结合治疗，进一步完善穿刺活检、肿瘤标志物等检查明确诊断。
5. 小结
随着低剂量螺旋CT技术的发展和人类健康意识的提升，肺结节测出率逐年增加，其隐匿的癌变风险严重影响人们的身心健康[12]。而中医药能够控制局部结节、改善体质，以及减少患者的焦虑情绪和过度诊断治疗，其疗效已得到大量临床研究的证实，并且具有很好的安全性[13]。何爱国教授认为其核心病机为“本虚标实”，即脏腑正气亏虚为基础，气滞、痰凝、血瘀等病理产物相互搏结为标，临床上主张从肺脾肾三脏出发，灵活采用补益、化痰、理气、活血之法协同治疗，随证加减，为治疗肺结节提供宝贵的临床经验。
NOTES
*通讯作者。