1. 引言
肩峰下撞击征(Subacromial impingement syndrome, SIS)是指由于各种因素导致肩峰下间隙的滑囊、冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱等软组织出现无菌性炎症和损伤，出现肩部和上臂外侧持续性疼痛，常以夜间明显[1]。SIS作为骨科门诊较常见的肩部疾病之一，多见于进行高抬臂的工作及运动的患者，如粉刷工人，游泳、羽毛球等[2]。II期SIS主要为软组织肿胀和纤维化，临床上常采取保守治疗如局部封闭、非甾体抗炎药、物理治疗等治疗，对于保守治疗无效者选择手术治疗[3]。针刀具有松解粘连、改善血液循环促进炎症吸收及调节动态平衡等作用[4]。富血小板血浆(PRP)具富含生长因子，在促进软组织修复与降低炎症水平发挥关键作用[5]。于超声下进行可视化操作，可避免损伤病变周围的血管、神经等相关加重病情因素，也通过观察肩峰–三角肌下滑囊的肿胀程度进行评估。本研究目的是探索超声引导下针刀联合富血小板血浆注射治疗II期肩峰撞击综合征的临床疗效和安全性，现报道如下。
2. 研究对象和方法
2.1. 研究对象
选择2024年1月至2025年1月于黑龙江中医药大学第一附属医院骨科门诊诊治的SIS患者59例，将59例患者按随机数字表法分为对照组29例和观察组30例。对照组采用超声引导下针刀治疗方法，观察组则采用超声引导下针刀联合富血小板血浆治疗方法。
2.2. 诊断标准
根据《实用骨科学》[6]中SIS的诊断及Neer分期。
2.3. 纳入标准
① 符合II期SIS诊断标准。② 年龄在20~70岁，性别不限。③ 单侧肩部疼痛。④ 接受本研究方法期间停用其他疗法。
2.4. 排除标准
① 不符合上述诊断标准及纳入标准。② 施术部位伴有皮肤破损、感染者。③ 其他肩颈疾患。④ 合并其他全身性疾病如心肺肾疾病及糖尿病、感染性疾病患者等。⑤ 妊娠期及哺乳期妇女。⑥ 试验中，病情持续加重或出现严重并发症者。⑦ 对盐酸利多卡因过敏者。
2.5. 方法
2.5.1. 富血小血板血浆制备
抽取患者静脉血放入分离胶–柠檬酸钠管(湖北朗泰生物科技有限公司，规格9 ml)，随后颠倒摇匀5~8次后放入离心机，离心力为1500 g，离心时间10 min。离心完毕后，用注射器自上而下抽取上层贫血小血板血浆，将剩余血浆进行悬浮，最后得富血小血板血浆。
2.5.2. 治疗方法
对照组
患者取坐位且患侧偏向施术者，标记患者患侧痛点位置。将2%盐酸利多卡因注射液、生理盐水以1:1的比例配成10 ml注射液。行常规无菌操作，施术者左手手持探头，根据患者痛点持超声探头进行局部麻醉，通过超声的引导避开神经、血管的组织，每个注射点注射1 ml。首先将探头横切置于肱骨结节间沟，将探头旋转90˚，再缓慢向外上移动至冈上肌止点，根据超声图像进入冈上肌止点注射，注射完毕后退针至皮下，探头再向外上方移动，找到肩关节前侧关节囊粘连部位注射。注射完毕后退针等待1~2分钟。随后取针刀(老宗医牌，0.6 × 50 mm)，首先松解冈上肌止点：通过超声引导，找到肱骨大结节，刀口线与冈上肌肌纤维走行一致，针刀与皮肤垂直，进针达肱骨大结节表面，在骨面“纵疏横剥”3刀范围不超过0.5 cm。随后松解肩关节前侧滑囊粘连部分，通过超声引导，刀口线线与肱骨长轴一致，按四步进针规程进针刀至硬结和条索状物，缓慢剥离粘连。最后松解痛点：于超声引导下刺入痛点，纵疏横剥3刀，范围不超0.5厘米，待阻力减弱时取出。术毕，用无菌纱布按压片刻。注射完毕后取出针头，用无菌纱布按压针孔片刻，用输液贴覆盖刀口。
观察组
针刀治疗方法同对照组，针刀操作完毕后，在超声引导下行肩峰–三角肌下滑囊及冈上肌表面注射，进行常规无菌操作，先将探头横切置于肱骨结节间沟再旋转90˚，将探头由肱骨大结节向肩峰下移动，找到肩峰–三角肌下滑囊位置，右手持注射器针头由外向内进针，针尖抵达冈上肌肌腱浅面(肩峰–三角肌下滑囊)，助手缓慢推入注射液逐步分开滑囊中存在的粘连部分，操作完毕后，由于滑囊内压力较高，液体自行回退，回退停止后，再适量回抽。随后助手将PRP注射液(3 ml)推入肩峰–三角肌下滑囊2 ml，再突破肩峰–三角肌下滑囊，在冈上肌表面注射1 ml，避免肌腱内注射。注射完毕后取出退针，按压针孔片刻，随后包扎。
2.5.3. 疗程
1次/周，3周/疗程。
2.5.4. 观察指标
1) 数字评定量表(numerical rating scale, NRS) [7]：进行肩部疼痛评估，具体分为无疼痛(0)、轻度疼痛(1~3)、中度疼痛(4~6)、重度疼痛(7~10)分。
2) Constant-Murley肩关节评分(CMS)：主要评估疼痛程度、肩关节活动度、肌力及日常生活四方面，总分100分，病情程度与评分成负相关。
3) 超声下肩峰下滑囊厚度：通过超声于冈上肌腱短轴切面测量肩峰下滑囊厚度[8]。
2.5.5. 疗效标准
疗效评价通过CMS评分评定，临床痊愈：患肩疼痛完全消失，活动度达正常人平均水平；疗效指数 ≥ 95%。显效：患肩疼痛基本消失，活动度基本达正常人均水准；95% > 疗效指数 ≥ 75%。有效：肩部疼痛减轻，活动度明显好于治疗前；75% > 疗效指数 ≥ 50%。无效：临床治疗后肩部疼痛、活动度无明显改善；50% > 疗效指数。疗效指数 = [(治疗后评分 − 治疗前评分)/治疗前CMS评分] × 100%。
2.6. 统计学方法
使用SPSS26.0统计软件进行数据处理，两组数据比较采用两个独立样本t检验(数据呈正态分布时)或采用Mann-Whitney U检验(数据呈不完全正态分布时)，用“
”表示。计数资料采用χ2检验。两组疗效比较采用Mann-Whitney U检验，P < 0.05差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般资料
两组患者基本资料比较，基本资料见“表1”。差异均无统计学意义(P > 0.05)。
Table 1. Basic data of the two groups of patients
表1. 两组患者基本资料
组别 |
性别 |
平均年龄(岁) |
平均病程(月) |
患侧/例 |
男/例 |
女/例 |
左侧 |
右侧 |
对照 |
18 |
11 |
50.16 ± 8.26 |
7.40 ± 1.82 |
5 |
24 |
观察 |
16 |
14 |
52.17 ± 9.14 |
7.37 ± 1.78 |
3 |
27 |
3.2. 两组患者治疗前后NRS、CMS各项评分及肩峰下滑囊厚度比较
两组患者治疗前NRS、CMS评分和肩峰下滑囊厚度差异无统计学意义(P > 0.05)，治疗后患者的NRS评分、滑囊厚度较治疗前显著降低，且观察组评分低于对照组(P < 0.05)“见表2”，“见表3”；CMS评分在治疗后有所增高，且观察组大于对照组(P < 0.05)，“见表4”。
Table 2. NRS scores CMS scores of pretherapy and post-treatment
表2. 治疗前后NRS评分
组别 |
例数 |
治疗前 |
治疗后 |
差值 |
对照 |
29 |
5.83 ± 1.07 |
2.55 ± 1.62 |
3.28 ± 1.74 |
观察 |
30 |
5.80 ± 0.85 |
1.00 ± 1.29 |
4.80 ± 1.35 |
Table 3. Thickness of the supraspinatus bursa of pretherapy and post-treatment
表3. 治疗前后肩峰下滑囊厚度
组别 |
例数 |
治疗前 |
治疗后 |
差值 |
对照 |
29 |
1.40 ± 0.39 |
0.98 ± 0.31 |
0.41 ± 0.18 |
观察 |
30 |
1.39 ± 0.42 |
0.80 ± 0.27 |
0.61 ± 0.23 |
Table 4. CMS scores of pretherapy and post-treatment
表4. 治疗前后CMS总评分
组别 |
例数 |
CMS总评分 |
治疗前 |
治疗后 |
差值 |
对照 |
29 |
4.48 ± 1.55 |
72.55 ± 4.87 |
29.06 ± 5.41 |
观察 |
30 |
4.5 ± 1.52 |
81.50 ± 5.64 |
37.10 ± 4.98 |
3.3. 疗效比较
两组的疗效比较，患者差异有统计学意义(P < 0.05)，“见表5”。
Table 5. Comparison of the therapeutic effects of the two groups of CMS
表5. 基于两组的CMS疗效比较
组别 |
例数 |
痊愈 |
显效 |
有效 |
无效 |
Z |
P |
对照 |
29 |
1 |
16 |
9 |
3 |
−2.176 |
0.030 |
观察 |
30 |
5 |
19 |
5 |
1 |
4. 讨论
SIS作为临床常见肩部疾病，现代医家多将其归属于“痹症”范畴，但其病理表现与“筋伤”密切相关。《周礼·天官冢宰》中首次提出“筋”之名。《灵枢·经脉》提出“筋、脉、肉、皮、骨”五者共同组成且维持人体正常形态，其中任何一方损伤皆会引起机体形态的异常。《素问·痿论》提出“宗筋主束筋骨而利关节”。筋附着于骨，骨受筋以约束，二者相互作用共同维持关节稳定。筋骨失衡亦为SIS的主要病机，病损常由“筋”的损害和病变开始，累及“骨”，最终出现筋骨失衡，以致关节屈伸不利[9]。
SIS最初由Neer提出，其发病机制主要与骨骼形态异常、关节不稳、姿势不良以及上肢外展至极端位置等因素相关。最终导致肩峰前缘及下缘与肱骨头发生撞击，肩峰下肌腱组织引发无菌性炎症以致软组织肿胀，进而使肩峰下出口体积缩小。这一过程可概括为：受刺激的滑囊和肩袖组织发生无菌性炎症，并逐渐发展为肩袖的全层撕裂[10]。受累滑囊主要包括三角肌下滑囊和肩峰下滑囊，两者大多数情况下两者相通，因此又被称为“肩峰–三角肌下滑囊”[11]。且由于撞击的连续性以及肩峰–三角肌下滑囊与冈上肌解剖位置的相关性，两者同时发病的概率较高，因此SIS的治疗不应关注于单一组织。研究表明，肩峰–三角肌下滑囊的炎症是肩痛的主要来源之一[12]，在缓解患者肩部疼痛的治疗过程中，肩峰–三角肌下滑囊的治疗尤为重要。
基于II期的病理表现，主要是软组织肿胀和纤维化引起肩峰下间隙相对减少，肩峰下注射可将药物直接送达肩峰–三角肌下滑囊及冈上肌表面，从而实现精准治疗。在注射药物的选择上，糖皮质激素是临床常用的药物，但由于患者对“激素”的认知不足，常产生抗拒心理。为兼顾患者的生理治疗和心理接受度，PRP成为另一种优选治疗方式，现已证实其在运动损伤及创面修复等领域具有良好的治疗效果。与糖皮质激素相比，PRP因其来源于自体血液，具有更少的禁忌症和不良反应，同时能够有效缓解疼痛。SIS患者由于不断撞击导致冈上肌肌腱，肱二头长头肌腱和滑囊的炎症，肌腱由于血液供应不足导致自愈过程缓慢，在损伤后易形成具有不良机械特性的瘢痕组织，且容易再次损伤[13]。PRP因其具有丰富的生长因子在损伤部位发挥重要作用，其机制为促进组织修复及再生、减轻炎症反应、形成生物支架以减轻组织摩擦[14]。李旭等[15]通过试验认为PRP较曲安奈德在治疗冈上肌腱损伤具有较好的长期疗效，但对于不同浓度的PRP两者之间疗效未显示出统计学差异。周志航等[16]认为PRP在抑制炎症、组织修复具有较强作用。SIS主要病因是肩峰下间隙减少，单纯注射治疗仅对软组织病变有效，需结合可针对病因的治疗方法，如超声引导下针刀治疗筋骨疾病可精确的通过松解病变组织，使局部应力平衡以增大肩峰下间隙；改善局部微循环以达到抑制炎症作用，其可视化操作与传统针刀操作相比更加“微创”[17]。
NRS其优势在于评估不同患者时具有可比性。结果显示，两组患者的NRS评分，滑囊厚度均较前有所下降(P < 0.05)，且观察组降低程度显著大于对照组。经过治疗后两组患者的CMS评分均较治疗前有所提高(P < 0.05)。肩峰指数及最短肩肱间距的异常在初诊时具有较高的诊断价值，但在后续评估疗效过程中略显不足，两者都可因患者的畏动心理、体位及拍摄的角度不能保持高度一致等因素导致测量结果出现偏差。直接观察肩峰下间隙内组织的肿胀情况是一种更为直观、简便的方法，可以快速评估炎症程度和治疗效果，具有较高的准确性和可操作性[18]。现阶段关于富小血板血浆的最佳血小板浓度的选择备受争议，即浓度越低临床疗效越差，但浓度过高又受制于受体的多少，或出现不良反应[19]。对于PRP其浓度应根据患者损伤部位的面积、注射部位的大小及损伤组织类别进行评定，即PRP治疗不同组织损伤最终控制在一个最佳浓度区间。为了达到更好的治疗及长期效果并非必须确定最佳浓度的数值，可根据血小板的半衰期多次给药，在治疗SIS可结合其他方法如针刀，运动疗法等恢复肩关节力学平衡的方法以达更好的治疗效果[20] [21]。
综上所述，超声引导下针刀联合富小血板血浆注射治疗II期肩峰下撞击征可有效改善患者症状、降低滑囊厚度，具有确切疗效。
伦理声明
该病例报道中所涉及患者的临床资料，已获得患者知情同意。
NOTES
*通讯作者。