摘要: 耳鸣指无外界声源时耳内或颅内出现的异常声音感知，与听觉通路异常、神经功能紊乱相关，长期发作易导致睡眠障碍、焦虑及抑郁，严重影响生活质量。西医治疗多采用改善微循环药物、营养神经药物及声治疗，但存在起效慢、部分患者疗效不佳、易复发等不足。中医治疗注重辨证论治，通过针刺通窍活络、中药调补脏腑，可实现“标本兼治”，尤其对顽固性耳鸣，能兼顾症状缓解与病因调理，展现出整体调节的独特优势。本案以肝火上炎兼肾精亏虚型耳鸣患者为例，验证了针药结合治疗的确切疗效，为临床提供参考。
Abstract: Tinnitus refers to the perception of abnormal sounds in the ear or cranium in the absence of external sound sources. It is associated with abnormalities in the auditory pathway and neurological dysfunction. Prolonged episodes often lead to sleep disturbances, anxiety, and depression, significantly impairing quality of life. Western medical treatments primarily involve microcirculation-enhancing drugs, neurotrophic agents, and sound therapy. However, these approaches exhibit limitations such as slow onset of action, suboptimal efficacy in some patients, and high recurrence rates. TCM treatment emphasizes pattern differentiation and treatment, achieving “addressing both the root and the branch” through acupuncture to unblock meridians and herbal medicine to regulate and tonify organs. This approach demonstrates unique advantages in holistic regulation, particularly for refractory tinnitus, by simultaneously alleviating symptoms and addressing underlying causes. This case study, featuring a patient with tinnitus due to kidney essence deficiency with liver fire rising, validates the efficacy of integrated acupuncture and herbal medicine therapy, providing clinical reference.
1. 引言
耳鸣作为常见听觉紊乱病症，表现为无外界声源时耳内或颅内的异常声音感知[1]。全球有10%~30%的人群受到耳鸣困扰，严重者可能引发患者焦虑、抑郁等心理困扰，从而导致心理生理性失眠，出现睡眠紊乱，显著降低生活质量[2]。耳鸣的发生和维持已被证明与听觉通路异常、神经功能紊乱相关[3]。西医治疗常根据患者的具体情况，采用营养神经、扩血管及改善微循环的药物及声治疗等多种疗法来综合施治[4]。虽然西医在治疗耳鸣方面存在许多不同的选择，但现有疗法的临床效果并不显著，且存在诸多不足[5]。中医以辨证论治为核心，针药结合通过针刺通窍活络、中药调脏腑实现“标本兼治”。本文结合1例肝火上炎兼肾精亏虚型耳鸣患者的诊疗过程，进一步探讨针药结合的临床疗效，为相关病例治疗提供参考。
2. 病历资料
2.1. 患者情况
关xx，男，59岁，主因“左耳耳鸣一月余”，于2025年02月19日初诊。
患者于一个月前出现左侧牙痛，经口服甲硝唑和头孢痊愈，但随即出现左耳耳鸣，间断发作，发作时呈持续性蝉鸣，声音时大时小，晨起尤甚；一周前出现左侧后头脑鸣；发病前一年经常佩戴耳机音量较大；一个月前于哈尔滨医科大学附属二院检查，辅助检查见：(1) 颅脑CT示多发腔隙性脑梗死、部分软化灶；脑白质疏松；(2) 耳镜见双侧鼓膜完整，电测听显示双耳混合型耳聋。哈尔滨医科大学附属二院诊断为神经性耳鸣，予口服甲钴胺片0.5 g日三次、长春胺缓释胶囊30 mg日两次，症状有所好转，昨日停药后加重，遂来我院就诊。患者既往高血压病病史半年，最高血压达145/95 mmHg，服用利平片每日一次。刻下症见：患者左耳耳鸣，间断发作，发作时呈持续性蝉鸣，声音时大时小，晨起尤甚，左侧后头脑鸣。无头痛头晕，无恶心呕吐，无耳痛及耳部闷堵感，双侧听力下降。情绪时有低落，双腿乏力，腰膝酸软，饮食正常，睡眠正常，二便正常。舌淡红，苔白腻，脉弦有力。西医诊断：神经性耳鸣；中医诊断：耳鸣，辨证为肝火上炎兼肾精亏虚证。
2.2. 治疗方案
2.2.1. 中药治疗
龙胆泻肝汤加减
2025年02月19日 初诊
龙胆泻肝汤：龙胆草10 g、黄芩片10 g、栀子10 g、盐泽泻15 g、川木通10 g、盐车前子15 g、生地黄15 g、当归10 g、北柴胡10 g、炙甘草5 g。
加减：党参片10 g、石菖蒲10 g、熟地黄15 g、法半夏10 g、炒僵蚕15 g、牡蛎30 g (先煎)、粉葛25 g、川芎20 g、干姜5 g。
贴数：4。
用法：日一剂水煎300 ml，空腹温服，早晚各一次。
2025年02月23日 二诊
患者自述服药后症状改善不明显，大便溏。
初诊方剂——去当归、炒僵蚕；川芎减至10 g；北柴胡增至15 g，干姜增至10 g；加茯苓15 g、山萸肉15 g、麸炒山药15 g、麸炒白术10 g。7剂，用法用量同前。
2025年03月02日 三诊
患者自述脑鸣减轻，舌淡白苔厚。
二诊方剂——去龙胆草、黄芩片；麸炒白术增至15 g；加陈皮15 g、麸炒枳壳15 g。7剂，用法用量同前。
2025年03月09日 四诊
患者上述诸症均明显好转。效不更方。14剂，用法用量同前。
半个月后患者耳鸣耳聋基本痊愈，无其他不适症状，无需治疗，遂嘱患者合理膳食，规律作息，保持情志舒畅。2个月后电话随访至今，患者恢复良好，且未诉病情反复，已能正常生活。病情无反复。
2.2.2. 针灸治疗
取穴：
左耳局部：率谷、听会、翳风。
头颈部：印堂、百会、左右神聪、风池(双侧)、颈夹脊(双侧)、大椎。
四肢部：中渚(左侧)、外关(双侧)、太冲(双侧)、丘墟穴(双侧)、太溪(双侧)。
胸背部：中脘、肝俞(双侧)、胆俞(双侧)、肾俞(双侧)。
体位：嘱患者坐位。
针具：华佗牌针灸针(0.35 × 0.40 mm)。
操作要点：针刺风池穴时针尖微下，向鼻尖斜刺0.8~1.2寸；针刺听会穴时，嘱患者微张口，直刺0.5~0.8寸；其余穴位常规针刺，平补平泻。每次针刺留针30分钟，拔针时按压针孔，局部按压防止出血。每周针刺6次，休息1天。共针刺四周。
3. 按语
本病例为59岁男性患者，主因“左耳耳鸣一月余”前来就诊，西医诊断为神经性耳鸣，中医诊断为耳鸣，辨证为肝火上炎兼肾精亏虚证。在治疗过程中采用针药结合的方法，最终取得了理想的疗效，以下将从病情特点、针药治疗原理及协同作用等方面进行详细分析。
3.1. 病情特点剖析
患者一个月前先有左侧牙痛，治愈后随即出现左耳耳鸣，且一周前出现左侧后头脑鸣。发病前一年有经常佩戴高音量耳机的习惯，结合辅助检查发现多发腔隙性脑梗死、部分软化灶、脑白质疏松以及双耳混合型耳聋等情况。既往有半年高血压病史，治疗期间对患者血压进行了定期监测，血压波动在一定范围内，整体较为平稳。目前存在耳鸣、脑鸣、双侧听力下降等症状，情绪时有低落，双腿乏力、腰膝酸软，舌淡红、苔白腻、脉弦有力，综合判断为肝火上炎兼肾精亏虚之证。
患者为59岁男性，年事渐高，肾中精气本就易亏。现出现双腿乏力、腰膝酸软之症，此乃肾精亏虚的典型表现。中医理论中，肾开窍于耳，肾精充足则耳窍得以濡养，听力正常。而该患者肾精亏虚，耳窍失养，故出现双侧听力下降、耳鸣之象。
从发病诱因来看，患者发病前长期高音量使用耳机，这会使人体气机紊乱，久而久之易郁而化火。同时，患者有半年高血压病史，在中医视角里，高血压多与肝阳上亢、肝火内盛相关。肝火循经上炎，上扰清窍，从而导致耳鸣、脑鸣症状。其耳鸣发作时呈持续性蝉鸣，声音时大时小，且晨起尤甚，这是因为清晨阳气升发，肝火更为亢盛，上扰耳窍的程度加重。
情绪方面，患者时有低落，这与肝主疏泄的功能失调密切相关。肝郁则易化火，进一步加重了肝火上炎的态势。舌象表现为舌淡红、苔白腻，脉象弦有力，弦脉主肝病，有力提示体内有火，综合各项症状，可明确辨证为肝火上炎兼肾精亏虚证。
从中医角度考虑CT所示脑部病变，多发腔隙性脑梗死、脑白质疏松等病变在中医可归为“瘀证”范畴，瘀血阻滞脉络，气血运行不畅，清窍失养，可加重耳鸣症状，与肝火上炎、肾精亏虚相互影响，共同导致病情的发生发展。
3.2. 中药治疗分析
初诊以龙胆泻肝汤加减。龙胆泻肝汤是清泻肝胆实火、清利肝经湿热的经典方剂。方中龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为君药；黄芩、栀子苦寒泻火，助龙胆草清肝胆湿热，为臣药；泽泻、木通、车前子清热利湿，使湿热从水道排出；生地、当归滋阴养血，以防苦燥伤阴；柴胡疏肝理气，引诸药入肝胆经；炙甘草调和诸药。在此基础上，加党参健脾益气，石菖蒲开窍聪耳，熟地黄、法半夏、炒僵蚕等药以增强疗效。
二诊时患者症状改善不明显且大便溏，说明药物可能对脾胃产生了一定影响，调整方剂，去当归、炒僵蚕，减川芎用量，增柴胡、干姜用量，并加茯苓、山萸肉、山药、白术健脾益肾，以调整脾胃功能。
三诊脑鸣减轻但舌淡白苔厚，进一步调整方剂，去龙胆草、黄芩，增白术用量，加陈皮、麸炒枳壳理气健脾，使脾胃运化功能恢复正常。
四诊诸症明显好转，效不更方继续巩固治疗，最终患者耳鸣耳聋基本痊愈。
在使用中药治疗过程中，考虑到患者有高血压病史正在服用抗高血压药物，中药与抗高血压药物之间可能存在相互作用。龙胆泻肝汤等方剂中的药物成分复杂，虽然目前未观察到明显不良反应，但理论上某些药物可能影响血压或与抗高血压药物产生协同或拮抗作用。例如，方中柴胡有一定的升压或降压双向调节作用，在与抗高血压药物联用时需谨慎观察血压变化。
3.3. 针灸治疗分析
针灸治疗选取多组穴位，以清肝泻火、疏通少阳经气为核心，结合局部开窍、补肾滋阴、调理脾胃的思路，符合患者肝火上炎兼肾精亏虚的病机，同时兼顾高血压、脑白质疏松等基础病变。整体体现远近配穴、辨证与辨病结合的特点。
耳部局部取率谷、听会、翳风，这些穴位位于耳部周围，可直接疏通耳部气血，改善耳部的气血循环，从而缓解耳鸣症状。头颈部印堂、百会、左右神聪等穴位，印堂可清头明目，百会为诸阳之会，能调节头部气血，左右神聪可健脑益智、宁心安神；风池、颈夹脊、大椎可通利颈项经络，改善头部的气血供应。四肢部中渚、外关、太冲、丘墟、太溪等穴位，中渚、外关可清热通络、聪耳明目；太冲为肝经原穴，可疏肝理气、平肝潜阳；丘墟为胆经原穴，能清利肝胆；太溪为肾经原穴，可滋阴益肾。胸背部中脘、肝俞、胆俞、肾俞等穴位，中脘可调理脾胃，肝俞、胆俞可调节肝胆功能，肾俞可补益肾精。通过针刺这些穴位，可调节全身脏腑经络气血的运行，达到平衡阴阳、疏通经络、调和气血的目的。
3.4. 针药结合的协同作用
中药从内调理脏腑气血，清泻肝火、补益肾精，从根本上改善患者的体质和病理状态。针灸从外疏通经络气血，调和阴阳，直接作用于病变部位和相关经络穴位，改善局部和全身的气血循环。二者相辅相成，共同作用，使肝火得清，肾精得补，经络通畅，气血调和，从而达到治疗耳鸣的目的。针药结合治疗神经性耳鸣，充分发挥了中医整体观念和辨证论治的优势，既注重局部症状的改善，又重视整体脏腑功能的调整，为临床治疗神经性耳鸣提供了一种有效的方法，值得进一步推广和应用。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。