1. 引言
糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy, DN)是在糖尿病患者常见的严重微血管并发症，也是糖尿病患者预期寿命下降的主要原因之一[1]。据调查，我国糖尿病肾病(30.5%)血液透析已超过原发性肾小球疾病(27.4%) [2]。比非糖尿病肾病血液透析患者更容易出现内瘘堵塞、骨代谢异常、心脑血管事件等[3]。糖尿病肾病血液透析最常见的置管方式是中心静脉插管和动静脉内瘘，无论是置管还是内瘘，都会在患者肢体上留下可见的穿刺瘢痕、色素沉着、血管隆起等的治疗痕迹[4]。对患者而言不仅是身体层面的印记，也可能成为心理负担和社交焦虑的来源[5]。治疗环境固化与他人异样眼光也会使患者丧失参加社交活动的信心[6]。社交回避及苦恼是用来评估个体在社交情境中紧张、焦虑、回避倾向等社交焦虑症状[7]。目前国内外学者有关社交焦虑症的调查主要集中于乳腺癌[8]、精神疾病[9]，且多数学者仅将社交回避及苦恼作为整体变量进行影响因素分析，缺乏对具体症状的细致描述，也未深入探析各个症状的复杂关联。本研究拟采用网络分析方法系统解构糖尿病肾病血液透析患者的社交焦虑症状网络，识别核心症状及其关联路径；继而运用潜在剖面分析划分异质性症状亚群，明确各亚群的关键影响因素，为制定精准化、分层化干预策略提供实证依据。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
2024年7月∼2025年6月，选取湖北省2所三级甲等医院住院的382名糖尿病肾病血液透析患者为研究对象。网络分析样本量采用模糊估计法，共纳入28个症状表现，样本量是变量数的5∼10倍，考虑10%∼15%的流失率，样本量应至少为144例[10]；另外，根据贝叶斯信息准则(Bayesian Information Criteria, BIC)作为样本量指标时，样本量至少≥200。考虑到失访率20%，纳入样本量至少为240 [11]。纳入标准：① 糖尿病肾病诊断；接受维持性血液透析治疗；年龄18岁以上。② 语言沟通顺畅。③ 自愿参与本研究。排除标准：① 并发危及生命急慢性并发症等；② 严重精神疾病无法配合者。研究通过了武汉科技大学医学院伦理委员会批准(伦理批号：2024160)。
2.2. 调查工具
2.2.1. 一般人口学资料调查表
自行设计一般资料调查表，包括年龄、性别、婚姻状况、透析时长、透析治疗方式等。
2.2.2. 社交回避及苦恼量表(Social Avoidance and Distress Scale, SADS)
由Watson和Friend于1969年编制[12]，中文版由马弘等[7]修订，用于评估个体社交焦虑症状，包含两个维度：一是行为上的回避倾向(14个条目)，二是在社交情境中感受到的主观痛苦或不适(14个条目)。共2个维度28个条目。回答“是”得0分，“否”得1分，其中有14个反向计分条目。总分为0~28分，得分越高表明个体的社交回避及苦恼情况越严重，越可能存在社交焦虑症的症状。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.853。
2.2.3. 社会影响量表(Social Impact Scale, SIS)
由Fife等[13]研发，经Pan等[14]汉化，包含社会排斥感(9个条目)、经济歧视(3个条目)、内在羞耻感(5个条目)、社会隔离感(7个条目) 4个维度24个条目，采用4级评分法，“极不同意”至“极其同意”依次赋1~4分，总分24~96分。分数越高，说明感知到的社会影响程度越大，病耻感越强。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.935。
2.2.4. 内在力量量表(Inner Strength Scale, ISS)
由Lundman等[15]研发，由中国学者贾琳[16]进行汉化，ISS包括坚定、创造、勇气、连通和灵活，共5个维度20个条目。该量表采用Likert 6级评分法，“完全不同意”得1分，“完全同意”得6分，总分20∼120分，得分越高表明个体的内在力量水平越高。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.899。
2.3. 调查方法
由经验丰富、经过统一培训的调查人员进行问卷的发放、收集。采用统一指导语，向研究对象解释内容以及注意事项等，问卷填写完毕后当场检查，发现错项、漏项，及时返回进行填补、纠正。本研究共发放问卷400份回收问卷，有效问卷382份，有效回收率为95.5%。
2.4. 统计学方法
采用SPSS 25.0、Mplus 8.3和R 4.3.2软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以均数 ± 标准差表示，定性资料以频数及百分比表示。基于SADS得分进行潜在剖面分析，首先从1类的基准模型开始分析，逐步添加类别以调整模型。模型拟合评价包括：艾凯克信息准则(Akaike Information Criteria, AIC)、贝叶斯信息准则(Bayesian Information Criteria, BIC)和校正的贝叶斯信息准则(adjusted BIC, aBIC)值越小，表明模型拟合越好；熵(Entropy)取值0∼1，值越大，表明分类准确率越高；似然比检验(LMR)和基于Bootstrap的似然比检验(BLRT)值显著(P < 0.05)，表明k个类别的模型比k − 1个类别的模型好[17]。基于R语言的网络分析使用qgraph程序包构建不同类别的网络模型，采用图像最小收敛和选择算法(Graphical Least Absolute Shrinkage and Selection Operator, GLASSO)获取正则化网络并将网络可视化。网络结构稳定性的评估采用bootnet程序包[18]。采用自助法对样本数量进行估计以检验中心性指数的稳定性(Correlation Stability coefficient, CS)，该系数大于0.25表明节点中心性的稳定性可接受。
3. 结果
3.1. 一般资料
本研究共纳入382例糖尿病肾病血液透析患者，调查对象的一般资料见表2。糖尿病肾病血液透析患者的SADS得分为14.76 ± 7.285，其中社交回避得分7.13 ± 3.758，社交苦恼得分7.63 ± 3.908。
3.2. SADS的网络分析结果及中心性指标分析
3.2.1. 糖尿病肾病血液透析患者的SADS的网络分析结果
糖尿病肾病血液透析患者的SADS网络模型图如图1所示。该网络共包含28个节点和152条边缘，其网络密度为0.598 (152/378)，在SADS集群中，“在陌生场合会感到放松”(SADS1)和“尽量避免参加交际活动”(SADS2)连接最紧密；其次是“避免参加正式社交场合”(SADS26)和“仅参加合适的社交活动”(SADS27)。
注：绿色边和红色边分别表示正相关和负相关；SADS1∼SADS28节点分别代表SADS量表的条目。
Figure 1. Network model of social anxiety in hemodialysis patients with diabetic nephropathy
图1. 糖尿病肾病血液透析患者的社交焦虑网络模型
3.2.2. 糖尿病肾病血液透析患者SADS的中心性特征及稳定性检验
糖尿病肾病血液透析患者SADS的网络中心性显示，在网络集群中，SADS1“在陌生场合中会感到放松”(EI = 2.913)与SADS16“当被介绍给别人，会感到紧张和焦虑”(EI = 1.180)的预期影响最高，即在整个网络中强度与中心性最高。见图2(a)。稳定性检验结果显示，CS系数为0.75，大于0.5，表明了该网络中心性指标具有良好的稳定性，见图2(b)。
(a)
(b)
Figure 2. Centrality characteristics and stability tests of the network model of social anxiety in hemodialysis patients with diabetic nephropathy
图2. 糖尿病肾病血液透析患者的社交焦虑网络模型的中心性特征及稳定性检验
3.3. 糖尿病肾病血液透析患者SADS的潜在类别分析结果
以SADS 28个条目为得分进行潜在剖面分析，共拟合了4个模型，各模型的拟合指标见表1。随着类别数目的递增，AIC、BIC、aBIC值随着剖面个数不断减小，尽管模型4的拟合指数AIC、BIC、aBIC最小，但其Entropy < 0.8且LMR无统计学意义(P > 0.05)。而模型3中LMRT、BLRT的P均<0.001；且模型3各潜在类别的归属概率为97%，表明3个潜在类别的分类模型结果是可信的(见表2)，故最终确定3个类别为SADS的最优模型，并绘制剖面图，见图3。根据剖面图上条件均值差异对3个类别进行命名：C1在各维度的条件均值较低，命名为“无社交焦虑组”，约占总人数的19.6%；C2与其他两组相较，处于中间，可能存在“被评价”的情境中感到困扰，命名为“一般社交焦虑组”，约占总人数的54.5%；C3在各维度的条件均值最高，表现出泛化的回避和苦恼，因此命名为“严重社交焦虑组”，约占总人数的25.9%。
Figure 3. Latent classification of SADS in hemodialysis patients with diabetic nephropathy
图3. 糖尿病肾病血液透析患者SADS的潜在分类情况
Table 1. Latent profile analysis fitting results of SADS and comparison of parameters of different models
表1. SADS的潜在剖面分析拟合结果及不同模型参数比较
分类 |
AIC |
BIC |
aBIC |
Entropy |
LMR |
BLRT |
类别概率(%) |
1 |
15496.729 |
15717.672 |
15539.994 |
- |
- |
- |
- |
2 |
13709.966 |
14045.327 |
13775.635 |
0.895 |
0.004 |
<0.001 |
0.440/0.560 |
3 |
12937.298 |
13387.076 |
13025.373 |
0.943 |
<0.001 |
<0.001 |
0.545/0.196/0.259 |
4 |
11756.215 |
12741.361 |
12569.416 |
0.679 |
0.236 |
<0.001 |
0.201/0.228/0.319/0.251 |
Table 2. Univariate analysis of general data and SADS latent profile analysis of hemodialysis patients with diabetic nephropathy
表2. 糖尿病肾病血液透析患者的一般资料和SADS潜在剖面分析的单因素分析
项目 |
总体 (n = 382) |
无社交焦虑组 (n = 75) |
一般社交焦虑组 (n = 208) |
严重社交焦虑组 (n = 99) |
统计量(χ2) |
P值 |
性别 |
|
|
|
|
|
|
男 |
205 (53.7) |
49 (65.3) |
100 (48.1) |
56 (56.6) |
7.054 |
0.229 |
女 |
177 (46.3) |
26 (34.7) |
108 (51.9) |
43 (43.4) |
|
|
婚姻 |
|
|
|
|
|
|
未婚 |
34 (8.9) |
6 (8) |
22 (10.6) |
6 (6.1) |
15.509 |
0.172 |
已婚 |
253 (66.2) |
47 (62.7) |
129 (62.0) |
77 (77.8) |
|
|
离异 |
39 (10.2) |
14 (18.7) |
21 (10.1) |
4 (4.0) |
|
|
丧偶 |
56 (14.7) |
8 (10.7) |
36 (17.3) |
12 (12.1) |
|
|
文化程度 |
|
|
|
|
|
|
小学及以下 |
75 (19.6) |
8 (10.7) |
51 (24.5) |
16 (16.2) |
26.894 |
<0.001 |
初中 |
255 (66.8) |
50 (66.7) |
129 (62.0) |
74 (74.7) |
|
|
高中或中专 |
34 (8.9) |
15 (19.9) |
16 (7.7) |
3 (3.0) |
|
|
大学及以上 |
18 (4.7) |
2 (2.7) |
12 (5.8) |
6 (6.1) |
|
|
透析时长 |
|
|
|
|
|
|
1年以下 |
81 (21.2) |
27 (36.0) |
34 (16.3) |
20 (20.2) |
15.819 |
0.015 |
1~5年 |
183 (47.9) |
42 (56.0) |
95 (45.7) |
46 (46.5) |
|
|
5~10年 |
105 (27.5) |
5 (6.7) |
76 (36.5) |
24 (24.2) |
|
|
10年以上 |
13 (3.4) |
1 (1.3) |
3 (1.5) |
9 (9.1) |
|
|
合并慢性病种类 |
|
|
|
|
|
|
否 |
51 (13.4) |
5 (6.7) |
33 (15.9) |
13 (13.1) |
10.666 |
0.031 |
1种 |
96 (25.1) |
12 (16.0) |
58 (27.9) |
26 (26.3) |
|
|
2种及以上 |
235 (61.5) |
58 (77.3) |
117 (56.2) |
60 (60.6) |
|
|
透析治疗方式 |
|
|
|
|
|
|
中心静脉导管 |
147 (38.5) |
31 (41.3) |
75 (36.1) |
41 (41.4) |
15.670 |
0.003 |
动静脉瘘 |
176 (46.1) |
38 (50.7) |
87 (41.8) |
51 (51.5) |
|
|
其他 |
59 (15.4) |
6 (8.0) |
46 (12.1) |
7 (7.1) |
|
|
3.4. 糖尿病肾病血液透析患者SADS影响因素的单因素分析
糖尿病肾病血液透析患者SADS的3个潜在类别在文化程度、透析时长、合并慢性病种类和透析治疗方式上差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表3。
Table 3. Comparison of SIS and ISS scores in hemodialysis patients with diabetic nephropathy with different SADS (n = 382)
表3. 不同SADS糖尿病肾病血液透析患者的SIS和ISS得分比较(n = 382)
项目 |
无社交焦虑组 (n = 75) |
一般社交焦虑组 (n = 208) |
严重社交焦虑组 (n = 99) |
F |
P |
SIS |
66.81 ± 7.977 |
66.18 ± 13.728① |
67.49 ± 7.527①② |
30.458 |
<0.001 |
ISS |
109.57 ± 13.06 |
91.45 ± 15.30① |
107.62 ± 14.5①② |
64.019 |
<0.001 |
注：与无社交困扰组比较，①P < 0.05；与一般社交困扰组比较，②P < 0.05。
3.5. 不同SADS总分及各维度得分比较
不同SADS糖尿病肾病血液透析患者的SIS和ISS得分差异均具有统计学意义(P < 0.05)，两两比较结果显示，严重社交焦虑组SIS得分最高(P < 0.05)；无社交焦虑组ISS得分最高(P < 0.05)。
3.6. SADS潜在类别分组与病耻感及内在力量的Logistic回归分析
以SADS的3个潜在类别为因变量，病耻感和内在力量水平为自变量，回归结果如表4所示，病耻感(OR = 1.011)、内在力量(OR = 0.934)对SADS 3个潜在类别的影响均有统计学意义(P < 0.05)。
Table 4. Multivariate Logistic regression of SADS latent category grouping with stigma and intrinsic strength
表4. SADS潜在类别分组与病耻感及内在力量的多因素Logistic回归
自变量 |
β |
标准误 |
Wald χ2 |
P |
OR (95% CI) |
SIS (C1:C2) |
0.11 |
0.12 |
0.926 |
0.036 |
1.011 (1.006∼1.211) |
ISS (C1:C3) |
−0.068 |
0.009 |
52.841 |
<0.001 |
0.934 (0.934∼0.917) |
注：C1代表无社交焦虑组，C2代表一般社交焦虑组，C3代表严重社交焦虑组。以无社交焦虑组为参照组。
4. 讨论
本研究中，糖尿病肾病血液透析患者的SADS为(14.76 ± 7.285)，低于Yuan等[19]在2024年调查肺癌根治性切除术后群体得出的研究结果(16.73 ± 4.69)，显著高于不孕不育人群(13.36 ± 5.77) [20]和皮肤病人群(8.03 ± 4.64) [21]，从整体发展态势来看，患病群体的社交焦虑症状高于一般人群，且对个人生活质量产生严重影响的疾病更加严重。而糖尿病肾病血液透析人群因治疗出现的肢体皮肤改变、置管生活、虚弱，使其出现自卑感和焦虑感，导致患者回避社交活动[6]。并发症和死亡的不确定性和恐惧，进一步加重其心理负担，降低治疗效果[22]。这提示除了关注该人群的身体疾病症状，还要注重其心理健康，提高患者的治疗信心。
同期网络模型中心性结果显示，SADS1“在陌生场合会感到放松”和SADS16“当被介绍给别人，会感到紧张和焦虑”是网络的核心。SADS1作为社交焦虑水平的关键反向指标，显著影响其对其他社交场景中焦虑情绪的感知与表达。当患者在陌生场合感到放松时，前额叶皮层活性增强，可通过γ-氨基丁酸(GABA)能神经元抑制杏仁核(焦虑情绪的核心中枢)的过度激活弱化社交场景的不安情绪[23]。认知心理学也认为，当个体处于陌生环境中，社会比较心理会降低[24]。除此之外，“被介绍给别人时紧张焦虑”也是驱动社交焦虑网络关联的核心。这种反应可能源于对“被评价”的过度敏感和负面预期。糖尿病肾病血液透析患者由于治疗周期长、病情复杂、其心理压力导致其社会交往意愿不强[25]。与他人交流，羞于谈及近况，疲乏、皮肤瘙痒、不宁腿综合征等并发症导致的生理不适也会使患者在社交过程中产生焦虑情绪[6]。基于此，医务人员可以设计针对性的社交技能训练(如角色扮演、渐进式暴露训练、正念等)帮助患者改善心理状态，鼓励积极参与社交，加强疾病的接受度。
剖面分析结果显示，SADS的症状：无社交焦虑组(19.6%)、一般社交焦虑组(54.5%)和严重社交焦虑组(25.9%) 3个潜在分型，表明糖尿病肾病血液透析患者的社交焦虑症状处于中高水平。文化程度、透析时长、合并慢性病种类、透析治疗方式等人口学资料是该人群社交焦虑的危险因素，这与既往文献研究结果一致[5]。蔡芸等[6]研究发现，女性应对外形改变的排斥和负性情绪较男性更易发生SADS症状。Duan等[26]在青年癌症人群也验证了这一结果，但本研究并未发现男女的性别差异，这可能与纳入人群和样本量有关。研究发现，病耻感与SADS呈正相关。多项研究发现，乳腺癌[7]、不孕不育[27]、皮肤病[21]等疾病心理与病耻感连接紧密。病耻感是患者因所患疾病产生的羞耻感及公众对患者的拒绝、排斥和歧视等负面成见，产生社会隔离，从而出现社交障碍[28]。糖尿病肾病血液透析患者由于“无法治愈”、“生命倒计时”疾病标签和污名化，会引起耻辱感的内心体验[29]。本研究发现，内在力量可以显著提高患者社交自信心，减少社交焦虑症状的发生。内在力量是指个体在面对生活中的挑战和困境时所表现出的心理韧性、积极心态和应对能力[16]。Dingley等[30]的一项研究认为，患者通过从过去汲取力量、社会支持和培养精神信念来提高自身内在力量水平，树立积极自我形象。糖尿病肾病血液透析人群可以通过家人、社会、同伴的支持来增强个体内在力量水平，增强应对疾病的信心。这提示医护人员应关注不同人群的内在力量，重视患者的精神需求，可通过心理韧性训练等方式提高患者管理疾病的信心与勇气，将其痛苦、抑郁等负性情绪剥离，以自信、乐观、积极的态度面对疾病，从而减轻社交障碍，恢复正常社交。
综上所述，糖尿病肾病血液透析人数逐年上升，其社交焦虑状况不容乐观，受文化程度、透析时长、透析治疗方式、病耻感及内在力量等相关因素影响。建议尽早加强对该人群的心理疏导，提升其对疾病的认知与接纳，建立健全的专业心理支持体系。本研究为横断面设计和便利抽样，可能存在时间维度的局限性和选择偏差，未来可以采用纵向设计和多中心随机抽样，进一步明确变量间的因果关系。
基金项目
武汉市医学科研指导项目(WX21Z52)。
NOTES
*通讯作者。