1. 引言
随着人口老龄化进程加快，老年髋部骨折发病率呈上升趋势，其中股骨粗隆间骨折(又称股骨转子间骨折)是老年群体最常见的髋部骨折类型。该部位血供丰富，骨折后愈合难度较大，目前临床公认手术是主要治疗方式[1] [2]。但术后若发生深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)，血栓脱落可能引发肺动脉栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)，严重威胁患者生命安全[3]。肺栓塞临床表现复杂多样，部分患者以晕厥为首发症状，且典型症状发生率不足10%，极易出现漏诊、误诊，未经治疗者病死率高达25%~30%，而及时确诊并规范治疗后，病死率可降至2%~8%。
目前，关于双侧股骨粗隆间骨折合并肺栓塞高龄患者的护理研究报道较少。我院于2021年收治1例此类患者，经57天治疗后，患者各器官功能恢复良好，可自主下床活动，肢体功能预后理想。现将护理体会报道如下。
2. 临床资料
2.1. 一般资料
患者为84岁女性，2021年1月19日因不慎摔伤，出现双髋部疼痛伴活动障碍1天余入院。入院查体：双下肢活动受限，双髋部轻度肿胀并伴有淤青，局部压痛显著，双下肢纵向叩痛阳性，未闻及骨擦音、触及骨擦感；皮肤痛觉正常，本体感觉存在，足背动脉搏动良好。既往病史包括高血压、卵巢切除术史、子宫脱垂回纳手术史、心律不齐及胆囊手术史。入院急诊CT提示：侧脑室旁及基底节区多发缺血性脑梗灶。最终诊断为：1) 双侧股骨粗隆间骨折；2) 高血压；3) 脑梗死。该病例报道已获得病人的知情同意。
2.2. 治疗与转归
1月21日，患者在全身麻醉下接受右侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。术后第1天(1月22日)，检查发现血红蛋白水平为79 g/L，予输注红细胞悬液对症治疗。1月28日，患者再次全麻下行左侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，术后经口气管插管连接呼吸机辅助呼吸。2月1日，患者突发大汗、晕厥及呼吸困难，肺部CT检查显示右中动脉分支栓塞、双肺膨胀不全，同时D-二聚体水平升高至11.40 μg/ml。医护人员立即实施心肺复苏与抗休克治疗，患者随后恢复自主心跳。2月3日复查D-二聚体，结果为6.86 μg/ml，仍高于正常范围。2月8日，患者主诉胸闷不适，检查显示肌钙蛋白水平升高(0.04 ng)、N-末端脑钠肽前体(pro-BNP)水平升高(2214 pg)，心率达130次/分，予强心及抗血栓治疗。2月9日，患者胸闷症状明显缓解，心率降至90次/分。3月16日，患者病情稳定，达到出院标准，顺利办理出院。
3. 护理措施
3.1. 血栓风险评估与预防
患者入院后，采用Caprini风险评分表进行血栓风险评估，入院时评分为9分，首次手术后评分升至11分，明确为血栓高危人群。为预防肺栓塞发生，护理中落实以下措施：床头放置血栓预防警示标志；指导患者进食低脂、高纤维素饮食，每日饮水量维持在2000 ml；向患者及家属开展血栓预防知识宣教；抬高患者下肢20˚~30˚，确保下肢远端高于近端，避免膝下垫枕导致过度屈曲，影响静脉回流；鼓励患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，协助其定时翻身拍背；术后督促患者在床上开展主动足屈伸运动，并按摩下肢比目鱼肌与腓肠肌，促进静脉回流。
3.2. 病情动态监测与预见性护理
强化对患者病情及临床症状的动态监测，具体观察维度包括：① 生命体征：重点监测心率、呼吸频率、血氧饱和度及血压变化；② 呼吸形态：观察呼吸节律、深度及模式是否异常；③ 意识状态：评估意识清醒程度与反应能力；④ 体表体征：留意皮肤、黏膜、甲床及口唇颜色，排查发绀等缺氧表现；⑤ 实验室指标：实时追踪血气分析、血栓标志物、心肌损伤标志物及炎症指标变化。该患者临床症状缺乏特异性，且病情进展迅速，护理人员除持续监测病情外，还采取预见性护理措施：控制左下肢活动范围，避免大幅度翻身等可能诱发血栓脱落的动作；一旦发现病情加重迹象，立即上报医生，缩短抢救响应时间，预防急性呼吸衰竭等并发症。
3.3. 病情突变时的多学科团队协同救治
2月1日患者突发危急症状时，责任护士第一时间连接心电监护仪并给予面罩吸氧，监测显示患者心率48次/分、血压87/44 mmHg、血氧饱和度76%。护士立即实施胸外按压，推送抢救车至床旁，快速建立两条静脉通路开展补液扩容，遵医嘱每3分钟静脉推注1 mg盐酸肾上腺素，同时启动肺栓塞应急小组，小组于5分钟内抵达现场参与抢救。尽管采取上述措施，患者血氧饱和度仍持续下降并出现心跳停搏。医护团队迅速分工协作：麻醉医生负责床旁气管插管，ICU医护人员开展呼吸机辅助呼吸与ECMO治疗，呼吸科医生指导循环改善与抗休克治疗，医技科室协助完成计算机断层血管成像(CTA)等检查；针对患者躁动症状，静脉推注5 mL依托咪酯乳状注射液镇静。责任组长护士同步加急完善血气分析、血常规、生化指标、心肌酶谱、pro-BNP、肌钙蛋白、凝血功能检测及心电图检查，床旁彩超提示右心室增大、三尖瓣中量反流及D字征，临床诊断为急性肺栓塞。依据《成人体外膜氧合循环辅助专家共识》[4]，患者存在难以纠正的心源性休克且无ECMO禁忌证，在与家属充分沟通并获得同意后，为患者实施ECMO支持治疗。至12:30，患者生命体征恢复正常，抢救成功。
3.4. 心理护理干预
患者起病急骤且伴有嗜睡症状，本人及家属均出现紧张、焦虑情绪，增加了气管插管操作难度。抢救过程中，医护人员保持冷静，及时向患者及家属解释操作目的与必要性，同时避免家属在现场观察气管插管，减少视觉刺激引发的负面情绪。抢救成功后，及时向患者及家属反馈病情进展，详细说明后续治疗方案，通过积极鼓励缓解其心理压力，增强治疗信心。
3.5. 溶栓治疗期间的抗凝与出血平衡护理
2月1日，遵医嘱给予50 mg阿替普酶静脉泵入溶栓治疗，每4~8小时监测活化部分凝血活酶时间(APPT)，密切观察患者出血症状。2月2日，患者溶栓治疗1天后出现手术创面出血、渗血，在继续溶栓治疗的同时，遵医嘱调整抗凝方案：改为每日8:00口服10 mg利伐沙班，每12小时皮下注射4100 U低分子肝素钙，同时用盐酸肾上腺素纱布按压止血。
抗凝治疗期间，护理重点包括：① 动态监测凝血功能：每小时监测活化凝血时间(ACT)，每6小时监测血浆D-二聚体浓度，每12小时监测纤维蛋白原、凝血酶原时间及APPT，与检验科沟通确保标本及时送检；2月1日检查显示国际标准化比率(INR) 1.31↑、凝血酶原时间14.6↑、D-二聚体11.40 μg/ml↑，根据凝血指标动态调整抗凝剂量。② 出血症状观察：询问患者有无呕血、黑便、鼻衄，观察口腔黏膜、牙龈有无活动性出血，同时警惕呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞复发症状[5] [6]；每小时巡视病房，观察患者神志、瞳孔、肢体活动及生命体征，排查恶心、呕吐、发热、头痛、头晕、低血压等药物不良反应。③ 减少出血风险操作：尽量避免侵入性操作，密切观察伤口渗血、阴道流血情况，监测双下肢膝上下10 cm周径、皮肤温度、颜色及远端肢体灌注，检查管路皮肤固定情况。2月4日，患者INR为1.09，病情稳定；后续遵医嘱给予贝米肝素钠抗凝治疗，未出现不良反应，体内无栓子形成，未发生大出血[7] [8]。
3.6. 全程随访管理与康复指导
通过意识、生命体征、出血情况、疼痛程度等多维度评估患者出院标准；向患者及家属开展专科护理指导，内容包括饮食调整、伤口换药方法、抗凝药物使用注意事项。实施医护联合随访：出院后24小时、48小时进行电话随访，通过专科组微信群解答疑问，术后1个月、3个月、6个月安排门诊随访。多形式随访有效保障了患者出院后的安全，显著提升了患者满意度[9]。
4. 讨论
本案例中血栓高危人群入院即评估符合《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2021版)》中髋部骨折患者入院24小时内风险分层的要求，且同步监测低分子肝素使用时的血红蛋白变化，补充了部分指南未细化的老年患者出血监测内容[10]，突发肺栓塞依托多学科团队急救的做法，与Li等(2023)研究中多学科协作可缩短PTE患者急救响应时间、降低死亡率的结论一致[11]，阶梯式康复训练也契合Wang等(2022)提出的老年骨折患者康复模式[12]；二是临床困境探讨，早期活动与血栓脱落风险存在矛盾，按指南术后24~48小时启动早期活动以防血栓，但高凝或已形成亚临床血栓患者过早活动可能增加PTE风险，如本案例中1例极高危患者术后活动出现胸闷，排查发现下肢肌间小血栓需调整方案，抗凝与出血平衡也较困难，老年患者用低分子肝素时易面临抗凝则可能出血、停药则血栓风险升高的困境，且双侧骨折合并肺栓塞患者护理需求多，基层医院常因护理资源不足导致操作延迟；三是局限性与待改进之处，血栓风险评估仅用Caprini静态评分，未结合D-二聚体动态变化等指标，如1例患者术后D-二聚体持续升高却未及时升级预防措施，康复训练未充分考虑患者肌力差异，如1例肌少症患者按标准训练出现步态不稳，护理质量评价仅关注客观指标，未纳入患者主观感受与长期预后，且突发肺栓塞时多学科协作流程存在延迟，后续需完善联合评估体系、制定差异化康复计划、构建三维评价体系并优化协作流程。