1. 引言
TCCF是指由外伤引起的颈内动脉本身或其分支与海绵窦之间的异常沟通[1]。TCCF在颅脑外伤中的发病率约为1%~2.5%，若颅脑外伤合并颅底骨折，本病的发病率可达4% [2]。TCCF 多见于20~40岁的年轻患者，TCCF在男性中的发生率要高于女性，男性78.2%，女性21.8% [3]。车祸、火器伤、锐器伤等外伤所致的颅脑损伤是TCCF的常见病因，颈内动脉最常受累部位是C4段。TCCF治疗的原则是封闭瘘口，挽救视力，改善脑血液循环[4]。血管内治疗TCCF目前已作为治疗TCCF的首选方法，常用于TCCF的栓塞材料包括可解脱球囊、可解脱弹簧圈、Onyx胶、覆膜支架等。Willis覆膜支架作为全球首款颅内专用支架系统，能直接修复TCCF血管内膜，在闭塞瘘口的同时保持颈内动脉通畅，这是其他栓塞材料所不具备的优势[5]。本文通过回顾性分析本中心7例接受Willis覆膜支架血管内治疗的TCCF患者的临床资料，探讨Willis覆膜支架在TCCF应用中的有效性、安全性和治疗策略。
2. 材料和方法
2.1. 一般资料
2020年1月至2022年12月，本中心共收治7例接受Willis覆膜支架血管内治疗的TCCF患者，男性3例，女性4例，6例是单侧TCCF，1例为双侧TCCF，临床表现主要是结膜充血、突眼、眼球活动障碍、眼睑下垂、颅内杂音、头痛等，所有患者术前均行全脑血管造影(Digital subtraction angiography, DSA)、颅脑CT，评估患者瘘口位置、大小、流量、循环代偿、颅底骨折、静脉引流等情况。患者的临床资料如表1。经Willis覆膜架治疗一例双侧TCCF的中年女性(如图1)及一例左侧TCCF的中年男性(如图2)的手术经过见下文。
注：一位54岁女性患者在车祸外伤后2周表现为双侧TCCF。(A)-(B). 左侧颈内动脉正侧位示左侧TCCF；(C)-(D). 左侧颈内动脉侧位示经过瘘口释放一枚4.5 mm*16 mm的Willis覆膜支架，瘘口即刻不显影；(E)-(F). 左侧颈内动脉正侧位示左侧TCCF不显影；(G)-(H). 右侧颈内动脉正侧位造影示右侧TCCF；(H)-(J). 右侧颈内动脉侧位造影示经过瘘口释放一枚4.5 mm*16 mm的Willis覆膜支架，瘘口即刻不显影；(K)-(L). 右侧颈内动脉正侧位示右侧TCCF不显影。
Figure 1. Surgical procedure for bilateral TCCF embolization using Willis coated stents
图1. 双侧TCCF经Willis覆膜支架栓塞的手术经过
注：一位52岁男性患者在车祸外伤后1月表现为左侧TCCF。(A). 左侧颈内动脉压颈试验，右侧颈内动脉造影正位示左侧TCCF，瘘口位于海绵窦上升段近后膝部；(B). 左侧颈内动脉侧位造影示通过同侧眼静脉、岩上窦、岩下窦引流；(C)-(E). 左侧颈内动脉侧位示经过瘘口释放一枚4.0 mm*13 mm的Willis覆膜支架，即刻造影存在内漏；(F). 经静脉入路微导管进入海绵窦近瘘口处，填塞弹簧圈1枚；(G). 注入Onyx胶2.5 ml；(H)-(I). 左侧颈内动脉正侧位示左侧TCCF不显影，瘘口闭塞
Figure 2. Surgical procedure for left TCCF embolization using a Willis coated stent + coil combined with Onyx glue
图2. 左侧TCCF经Willis覆膜支架 + 弹簧圈、Onyx胶联合栓塞的手术经过
Table 1. The patient’s general condition, treatment details, and follow-up results
表1. 患者的一般情况、治疗情况及随访结果
病例号 |
年龄 |
性别 |
临床 表现 |
瘘口侧别 |
瘘口流量 |
皮层静脉返流 |
支架型号(mm) |
内漏 |
其他栓塞材料 |
术后即刻DSA情况 |
出院时临床表现 |
随访时间(月) |
随访结果 |
1 |
71 |
女 |
头痛 + 颅内杂音 + 右侧突眼 + 右眼活动受限 |
右 |
低 |
无 |
4.5*16 |
无 |
无 |
瘘口闭塞，颈内动脉通畅 |
头痛好转，颅内杂音、突眼消失 |
3 |
瘘口闭塞，颈内动脉通畅 |
2 |
54 |
女 |
双侧颅内杂音+双侧结膜充血+左眼活动受限 |
双侧 |
低 |
有 |
左侧(4.5*16) 右侧(4.0*16) |
无 |
无 |
瘘口闭塞，颈内动脉通畅 |
双侧颅内杂音、双侧结膜充血消失 |
4 |
瘘口闭塞，颈内动脉通畅 |
3 |
55 |
男 |
右侧结膜充血 + 右侧突眼 + 右侧颅内杂音 |
右 |
低 |
无 |
4.0*16 |
无 |
无 |
瘘口闭塞，颈内动脉通畅 |
右侧结膜充血、右侧突眼减轻，右侧颅内杂音消失 |
6 |
瘘口闭塞，颈内动脉通畅 |
4 |
42 |
男 |
左侧结膜充血+左侧突眼 |
左 |
高 |
无 |
4.0*13 |
有 |
弹簧圈1个，Onyx胶2.5 ml |
瘘口闭塞，颈内动脉通畅 |
左侧结膜充血、左侧突眼明显缓解 |
6 |
瘘口闭塞，颈内动脉通畅 |
5 |
68 |
女 |
右侧结膜充血 + 右侧突眼 + 右眼球活动受限 |
右 |
高 |
无 |
4.5*16 |
有 |
Onyx胶1.5 ml |
瘘口闭塞，颈内动脉通畅 |
右侧结膜充血、右侧突眼明显缓解 |
5 |
瘘口闭塞，颈内动脉通畅 |
6 |
71 |
女 |
右侧结膜充血 + 右侧突眼 |
右 |
低 |
无 |
4.0*16 |
无 |
无 |
瘘口闭塞，颈内动脉通畅 |
右侧结膜充血、右侧突眼明显缓解 |
3 |
瘘口闭塞，颈内动脉通畅 |
7 |
54 |
男 |
右侧结膜充血 + 右侧突眼 + 右侧颅内杂音 |
右 |
低 |
无 |
4.0*16 |
无 |
无 |
瘘口闭塞，颈内动脉通畅 |
右侧结膜充血、右侧突眼明显缓解 |
5 |
瘘口闭塞，颈内动脉通畅 |
2.2. 术前准备
术前7天患者口服抗血小板药物，拜阿司匹林肠溶片100 mg 1次/日、氯吡格雷75 mg 1次/日，并行血栓弹力图检测，如ADP抑制率低于30%，将氯吡格雷改为替格瑞洛60 mg 2次/日。
2.3. 手术经过
全麻成功后，全身肝素化，患者取仰卧位，双下肢稍外展，常规消毒铺巾。Seldinger技术穿刺植入8F导管鞘(Cordis，美国)。在导丝指引下将8F导引导管(Cordis，美国)置入颈内动脉C2段上缘水平，反复多角度和交叉压迫患侧颈内动脉造影明确瘘口位置及瘘口段颈内动脉血管大小信息，根据瘘口大小和瘘口段颈内动脉内径大小选用合适的Willis覆膜支架(Microport，中国)，跨瘘口远近端缓慢球囊扩张释放Willis覆膜支架，再次造影明确瘘口是否消失。
2.4. 术后注意事项
术后复查颅脑CT后转入神经外科监护室，术后每12小时皮下注射低分子肝素(4000 U)，持续3天，并继续予以双抗(拜阿司匹林肠溶片100 mg/d 1年 + 氯吡格雷75 mg/d 6月)或(拜阿司匹林肠溶片100 mg/d 1年 + 替格瑞洛120 mg/d 6月)治疗，出院后随访记录临床症状恢复情况。术后3~6月返院复查DSA。
2.5. 结果
7例患者均成功血管内植入Willis 覆膜支架，共植入8枚支架，其中6例单侧TCCF的患者分别植入1枚支架，1例双侧TCCT患者植入2枚支架。支架型号4.0 mm × 16 mm为4例，4.5 mm × 16 mm为2例(表1)。围手术期无缺血、 出血等不良并发症发生。术后造影7例TCCF均显示为瘘口消失，患侧颈内动脉通畅。其中，支架释放后即刻脑血管造影显示5例瘘口完全消失，2例支架近端存在内漏，均进行了支架复扩，但内漏并未完全消失，后经静脉入路，1例单纯运用Onyx胶填充海绵窦，另1例则联用可解脱弹簧圈与Onyx胶填充海绵窦，处理后瘘口均消失。术后临床症状均有不同程度的缓解。
7例患者均接受了随访，术后3~6月返院行DSA复查。随访结果显示：7例TCCF患者瘘口完全消失，颈内动脉通畅，术前临床症状不同程度好转。包括2例存在内瘘辅以可解脱弹簧圈与Onyx胶填充海绵窦的TCCF患者，瘘口未复发，患侧颈内动脉通畅。
3. 讨论
TCCF是指由外伤引起的颈内动脉本身或其分支与海绵窦之间的异常沟通。TCCF治疗的原则在于封闭瘘口，并尽可能保持颈内动脉的通畅。1972年，Serbinenko创新性地使用可解脱球囊技术，治疗TCCF的同时，保留了颈内动脉，这在TCCF治疗进展历程中，具有里程碑式的意义[6]。此后，以球囊为主导的血管内治疗，因其创伤小、效果可靠、费用低、并发症少、致死率低等优势，逐渐成为TCCF首选的治疗方法。目前，在TCCF的血管内治疗中，可解脱球囊仍发挥主导作用，可解脱弹簧圈和Onyx胶逐渐得到更多的应用，而覆膜支架因其无占位效应，在闭塞瘘口的同时保持颈内动脉的通畅，越来越受到广大学者的青睐。
覆膜支架是一种新型的介入材料，起初主要用于心血管疾病的血管内治疗，主要涉及2种覆膜支架，球扩式冠脉覆膜支架(JoMed and Jostent)和自膨式外周血管覆膜支架(Symbiot stent) [7]。不少研究表明，覆膜支架在脑血管病的血管内治疗中的应用是安全、有效的。2004年，Felber等人首先报道了2例应用球扩式覆膜支架联合裸支架治疗TCCF，瘘口完全闭塞，术后随访无明显并发症。随后，Mandan等人在2006年报道了2例应用自膨式外周血管覆膜支架治疗的高流量TCCF，在闭塞瘘口的同时保持颈内动脉通畅[8]。2007年，Gomez等及Archondakis等分别报道了应用Jostent覆膜支架治疗7例及8例 TCCF并评价其长期疗效，在复查造影时显示2 组均有1例患者支架置入侧颈内动脉闭塞，但没有任何临床症状，其余患者颈内动脉通畅，未见病变复发[9]。2021年，Jeong SH等人报道了12例经Jostent覆膜支架血管内治疗TCCF，11例术后即时造影显示瘘口完全闭塞，1例未完全闭塞，但在DSA复查时，其瘘口完全闭塞[10]。
然而，外周血管覆膜支架质地较硬，顺应性不佳，更难以用于颅内的病变，特别是颈内动脉海绵窦段以上的血管性疾病，国内外学者们不断尝试研制适合颅脑和颈部血管解剖学特点的覆膜支架。Willis覆膜支架是全球首款颅内专用覆膜支架系统，由我国自主研发，其利用表面的PTFE (聚四氟乙烯)膜，可以直接封闭瘘口，是面向中国神经介入医生的一个科学可行的治疗选择。相较于传统的用于TCCF的介入材料，Willis覆膜支架的优点在于：1. 颅内专用的球囊设计，高顺应性，适用于颅内血管；2. 快速交换系统，操作简捷方便，明显缩短手术时间；3. 可适用于小瘘口、多瘘口以及大瘘口的TCCF，同时保持颈内动脉的通畅；4. 与可解脱球囊相比，没有早脱、泄漏的危险；5. 与可解脱弹簧圈、液体胶相比，无移位误栓正常血管的风险；6. 对颈内动脉的血管重建和血管壁新生内皮细胞的生长和覆盖有促进作用。2011年，王武等人报道了经Willis覆膜支架治疗的12例难治性TCCF病例，所有病例临床症状均缓解，11例在闭塞瘘口的同时保留了颈内动脉，1例闭塞了单侧颈内动脉和瘘口，术后6月复查脑血管造影，10例瘘口完全闭塞，颈内动脉通畅，支架内无明显狭窄，1例颈内动脉闭塞[7]。2018年，高超等人报道了8例经Willis覆膜支架治疗的CCF病例，术后即刻造影5例瘘口完全消失，2例支架近端存在内漏，1例瘘口残余，术后临床症状明显缓解，随访中患者临床症状均消失，6例瘘口完全消失，1例瘘口残余，1例未能行脑血管造影复查[5]。2021年，林超等人报道了 39例经Willis覆膜支架组血管内治疗的TCCF，5例术后即刻造影存在少量内漏，通过间断压颈后，临床症状消失，效果确切，余病人瘘口完全闭塞[11]。本中心7例TCCF均采用Willis覆膜支架治疗，1例为双侧TCCF，共使用Willis覆膜支架8枚，2例单用Willis覆膜支架后即刻造影瘘口未消失，存在内漏，经静脉入路分别予可解脱弹簧圈联合Onyx胶栓塞、单独Onyx胶栓塞后瘘口消失。随访行DSA显示7例瘘口完全消失，颈内动脉通畅，临床症状明显好转。
在处理TCCF时，使用Willis覆膜支架可能面临一些挑战，其中内漏是比较常见的问题之一[10]。结合我们单中心的经验：1. 对于小的内漏可以进行观察随访并嘱患者行有效的压颈治疗，一般在1~2周的时间内可以自行愈合；2. 对于覆膜支架近端内漏，可轻轻回撤球囊扩张，必要时可以植入第二枚支架；对于支架远端内漏，建议应用新球囊小心进入支架远端进行扩张，不建议应用原有球囊强推至支架远端扩张；3. 为了预防覆膜支架可能出现的弹性回缩，首先在支架尺寸选择上，建议宁大勿小。同时建议术后观察20~30分钟，并予以抗痉挛治疗，一旦出现弹性回缩可以使用新球囊在支架远端或近端适度扩张；4. 预置微导管封堵内漏是目前使用覆膜支架时比较有效的术中补救措施，通过即时弹簧圈、Onyx胶的填塞，可以很好地做到内漏的封堵。同时，预置微导管的方法并不会显著影响支架的贴壁。
综上所述，Willis覆膜支架在治疗TCCF中具备独到的优势，是一种安全、有效的治疗方法。内漏是Willis覆膜支架在TCCF血管内治疗中的主要挑战，而预置微导管封堵内漏的技术可作为有效的补救措施，不断改善Willis覆膜支架的材料性能以更好地适应颅脑血管解剖学特点，Willis覆膜支架有望成为治疗TCCF的第一选择。我们提议开展一项多中心前瞻性研究，以系统收集Willis支架治疗TCCF的长期随访数据；或设计一项比较性研究，比较Willis支架与可解脱球囊在特定类型TCCF中的疗效与成本效益。
道德声明
本研究获得赣南医学院伦理委员会批准(审批号：LLSC-2023第124号)。
基金项目
赣州市科技局，指导性科技计划项目：覆膜支架在外伤性颈动脉海绵窦瘘中的治疗策略和预后分析(2021ZDX3581)。
NOTES
*通讯作者。