脊柱椎管内痛风结石1例诊治分析并文献复习

Analysis of the Diagnosis and Treatment of Gouty Stones in the Spinal Canal: A Case Report and Literature Review

摘要: 脊柱椎管内痛风结石是尿酸盐结晶沉积于椎管内的罕见病症，属于痛风的一种特殊关节外表现。其形成源于长期高尿酸血症导致单钠尿酸盐过饱和析出，这些坚硬结晶团块逐渐占据椎管空间，直接压迫脊髓或神经根，引发一系列神经系统症状。诊断需结合痛风病史、影像学检查及血尿酸水平综合判断。治疗关键在于及时手术减压切除结石，并结合长期降尿酸药物与生活方式干预，以控制病情并预防复发。

Abstract: Gouty stones in the spinal canal are a rare condition where urate crystals deposit within the spinal canal, representing a special extra-articular manifestation of gout. Its formation results from the long-term hyperuricemia leading to the supersaturation and precipitation of monosodium urate, with these hard crystalline masses gradually occupying the spinal canal space, directly compressing the spinal cord or nerve roots and causing a series of neurological symptoms. Diagnosis requires a comprehensive assessment combining a history of gout, imaging studies, and blood uric acid levels. The key to treatment lies in timely surgical decompression and removal of the tophi, along with long-term uric acid-lowering medications and lifestyle modifications to control the condition and prevent recurrence.

1. 介绍

痛风是嘌呤代谢紊乱致血尿酸升高，尿酸盐结晶沉积引发的代谢性疾病，多见于四肢关节，而椎管内沉积极为少见，发生率不足痛风患者的1% [1]。脊柱椎管内痛风结石因解剖位置特殊，早期症状隐匿，易误诊为椎间盘突出、椎管内肿瘤等疾病，延误治疗可能导致永久性神经损伤[2]。椎管内痛风结石多见于中年男性，男女比例约9:1，多有10年以上痛风病史，且多数未规范进行降尿酸治疗[3]。近年年轻患者占比略有上升，与高糖高脂饮食、肥胖人群扩大相关[4]。神经压迫症状是最常见的临床症状，因结石位置不同而异。颈椎椎管内结石可致上肢麻木、无力、行走不稳，胸椎椎管内结石表现为胸背部束带感、下肢瘫痪，腰椎椎管内结石则以腰腿痛、下肢放射性疼痛、大小便功能障碍为主要症状[5]。随着影像技术发展与对疾病认知深化，其检出率逐年上升，相关诊疗研究成为临床关注焦点。

2. 案例介绍

2.1. 病史采集

患者男，20岁，主因“腰痛3个月，会阴区麻木10天”入院。

现病史：患者自诉于3个月前无明显诱因出现腰痛，10天前出现会阴区麻木，行保守治疗无效，现为进一步诊治就诊于我院，门诊医师行核磁检查后示：L4水平右后方椎管内占位性病变。我院遂以“脊柱肿瘤(性质待定)”收入院，既往史、个人史均无特殊情况。

专科查体：腰部皮肤完整，脊柱生理弯曲存在，无侧弯及后凸畸形，L4-5椎间隙体表压痛阳性，双下肢直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，双侧下肢肌力正常，病理反射未引出，肛周反射正常，双膝关节、踝关节及双足诸趾活动良好，末梢血运良好。

辅助检查：尿酸：788.6 umol/L，恶性肿瘤特异生长因子：32 U/ml，甲胎蛋白：1.10 ng/ml，癌胚抗原 < 0.45 ng/ml，糖类199、125、724及242均正常，鳞状细胞癌相关抗原：1.05 ng/ml。腰椎CT示：L4水平椎管内高密度影，详见图1(a)。腰椎核磁示：L4椎体水平右后方椎管内见长圆形长T1等T2异常信号影，抑脂序列信号稍高，大小约2.6 × 1.5 × 1.2 cm，边缘较清楚。病灶向右侧椎间孔内延伸，周围结构受压。L4椎体水平右后方椎管内占位性病变，详见图1(b)~(e)。

2.2. 诊治经过

鉴于患者病情，给予腰椎后路右侧半椎板切除 + 病灶清除术。患者取左侧卧位，全麻生效后，开始手术。采用电刀沿棘突右侧骨膜下剥离竖脊肌、多裂肌，向右侧拉开，确定L4-5椎间隙后，椎板钳咬除L4-5右侧椎板，进入椎管，硬膜外见炎性浸润，可见粉笔沫样结晶，肉眼所见类似痛风结石，硬膜受压变形，神经根水肿，彻底清除肿物组织，碘伏盐水反复冲洗切口，并松解神经根管，检查神经根无受压，移动度好。将切除的组织送病理检查，结果回报示：局灶可见痛风结石样物，伴多核巨细胞浸润，符合痛风结节，详见图2。

Figure 1. Patient’s preoperative imaging results

图1. 患者术前影像学检查结果

Figure 2. Pathological examination results

图2. 病理检查结果

术后患者生命体征平稳，根据患者引流管内液体的颜色和量，我们于术后第2天拔除引流管，在术后1个月时，指导其在严格佩戴腰部支具后方可下地活动。术后随访12个月后，现患者恢复良好，会阴区麻木明显好转，未出现任何神经压迫症状及其他不适症状。

3. 讨论

脊柱椎管内痛风结石的诊断与治疗是脊柱外科和风湿免疫科面临的严峻挑战。其非典型的影像学表现和稀有的发病率，导致术前误诊率极高。而手术治疗作为解除神经压迫的直接手段，其决策、技巧与术后管理同样复杂，关乎患者远期预后。

对于疑似脊柱椎管内痛风结石的患者，建立准确的诊断是后续一切治疗的基础。尿酸水平升高是重要的辅助证据，但必须注意，高达40%的急性痛风发作患者血尿酸水平可在正常范围内，因此血尿酸正常不能排除诊断[6]。本例患者术前尿常规结果显示尿酸：尿酸：788.6 umol/L。腰椎痛风的诊断困难在于病灶位置较深，体表无痛风结节，通常没有外周痛风性关节炎的典型临床表现，需要与多种疾病相鉴别。对于影像学检查，我们通常首选计算机断层扫描(Computed tomography, CT)。椎管内痛风石在CT平扫上表现为不均匀的结节状、团块状或条索状高密度影，其密度高于软组织但低于皮质骨。病灶常位于硬膜外，但可侵蚀后方结构，如关节突关节、椎板、韧带等，导致特征性的“穿凿样”或“贝壳样”骨质侵蚀，边缘常有硬化边[7]。CT能清晰地显示结石与椎管、神经根管的关系，精确评估骨性椎管的狭窄程度[8]。其次为评估神经压迫功能，通常进一步完善核磁共振成像(Nuclear Magnetic Resonance Imaging, MRI)。MRI能直接显示脊髓、神经根及其受压后的信号改变。痛风石在T1加权像上多呈等或低信号，在T2加权像上信号多变，可表现为低、等或高信号，这取决于结石内尿酸盐结晶、纤维组织和钙化的混合比例[9]。一个相对具有提示意义的特征是其在T2WI上的低信号边缘，可能与周围的纤维包膜或致密结晶有关。MRI可以明确显示脊髓或马尾神经受压的部位、程度，并能发现因受压而出现的脊髓水肿、变性或萎缩，这对判断病情紧急程度和预后至关重要[10]。双源CT (Dual-Source Computed Tomography, DECT)能够通过物质分离技术特异性识别尿酸盐结晶，对于X线平片无明显骨质改变、MRI表现不特异(T1/T2信号多变)的早期或不典型病例，DECT可作为关键的鉴别诊断工具，有效区分痛风结石与其他椎管内占位(如肿瘤、感染或椎间盘钙化) [1]。然而，其局限性在于对微小病灶的敏感性可能不足，且当尿酸盐结晶与钙盐混合沉积或被致密纤维组织包裹时，可能产生假阴性结果。尽管如此，对于此类临床疑诊度高但常规影像学模棱两可的年轻患者，积极采用DECT进行筛查，有望实现早期、无创的诊断，避免诊断延迟造成的不可逆神经功能损害[4]。本例患者术前CT显示：L4水平椎管内高密度影。术前核磁结果显示：L4椎体水平右后方椎管内见长圆形长T1等T2异常信号影，抑脂序列信号稍高，大小约2.6 × 1.5 × 1.2 cm。手术中取出的病灶标本进行病理检查是诊断的“金标准”。术中可见白色或乳白色“粉笔样”或“牙膏样”物质[11]。镜下可见典型的针状、束状排列的尿酸盐结晶，周围环绕着纤维组织、慢性炎症细胞和异物巨细胞反应。本例患者术后病理检查结果示：局灶可见痛风结石样物，伴多核巨细胞浸润，符合痛风结节。

当脊柱椎管内痛风结石引起进行性或严重的神经系统损害(如运动功能障碍、括约肌失调)时，手术是唯一能有效解除压迫、挽救神经功能的手段。Toprover等人回顾了131例脊柱痛风病例，他们的结果表明痛风可以累及任何脊柱水平。腰椎、颈椎和胸椎的比例分别为38%、24.8%和17.8%。症状不一致，最常见的症状是腰背痛。68.5%的患者出现相应脊柱节段疼痛，而出现神经根病、节段运动功能障碍、排泄感等脊柱压迫的患者占65.4% [12]。当出现进行性加重的运动功能障碍(肌力下降至4级或以下)、大小便潴留或失禁等括约肌功能障碍时应急诊行手术治疗，尽早解除神经压迫。手术方式包括椎板切除减压、肿块切除、螺钉固定、椎间融合术等，临床选择多种多样，但必须严格遵守各自的适应症，必须根据患者病情的程度和整体情况选择最佳的个体化治疗方案。在接受椎板切除减压的患者中，19.40%的患者接受了腰椎融合术[4]，考虑到融合术不需要进行一般减压手术，腰椎痛风患者是否需要腰椎融合术值得深思[13]。

本病例的特殊性在于患者为一名无传统痛风危险因素的年轻男性，其椎管内痛风结石的发生提示了非典型的发病机制。与常见于年老、长期罹患痛风及肾功能不全患者的脊柱痛风不同，年轻患者的发病可能与未被识别的遗传易感性(如SLC2A9/ABCG2等尿酸转运蛋白基因突变)导致的原发性高尿酸血症，或体内嘌呤代谢的急剧紊乱有关[14]。这种不典型性使其临床表现与影像学特征均不同于经典描述。年轻患者常表现为类似椎间盘突出或椎管狭窄的急性神经根性症状，而年长患者则更多见慢性脊髓病或顽固性背痛，且常伴有更为广泛的骨质侵蚀和椎旁软组织浸润[2]。

本例我们选择了腰椎后路半椎板切除 + 病灶清除术，该治疗决策的核心在于实现神经充分减压与维持脊柱稳定性的平衡。首先，选择半椎板切除术而非全椎板切除术，是基于对病变局限性的考量。影像学显示痛风结石主要占据椎管后方及一侧，半椎板入路足以提供充分的手术视野和操作空间，完整清除病灶，解除对神经根和硬膜囊的压迫，同时最大限度地保留了对侧椎板、棘突以及棘上、棘间韧带等后方张力带结构[15]。这些结构的完整对于维持术后脊柱的稳定性至关重要[16]。生物力学研究表明，脊柱稳定性的破坏与切除的结构范围直接相关。单侧半椎板切除仅破坏了部分后柱结构，而保留了中柱及对侧后柱的完整性，对脊柱整体力学性能影响较小[17]。Nguyen等人的研究证实，有限的椎板切除术后医源性不稳定的风险较低，对脊柱结构的稳定性影响较小，尤其对于年轻人来说可以大大降低远期脊柱退变[18]。本例患者术前无脊柱畸形、滑脱或不稳的影像学证据，且病灶清除未涉及椎间盘或关节突关节，从而避免了诱发前柱或后柱不稳的因素。因此，我们认为在此特定病例中，通过精准的有限化手术，可以实现神经减压的目的，同时无需内固定融合，符合快速康复理念，并避免了内固定相关并发症及医疗费用的增加。无论是选择手术治疗还是保守治疗，在整个疾病治疗过程中都应控制尿酸水平。在发作的急性期，消炎镇痛是其主要治疗原则，可选择糖皮质激素或非甾体类抗炎药进行治疗，与秋水仙碱一起治疗，也可以考虑局部注射糖皮质激素，以缓解临床症状[19]。

4. 结论

脊柱椎管内痛风结石虽罕见，但危害严重，早期诊断与规范治疗是改善预后的关键。临床需结合高尿酸血症病史、神经症状与影像学特征提高诊断准确率，优先采用微创手术清除病灶，术后长期降尿酸治疗与生活方式干预可有效降低复发风险。未来需进一步探索尿酸盐结晶在椎管内沉积的特异性机制，为开发靶向预防与治疗手段提供依据。

同意书

本病例报告资料搜集及发表已获得病人及授权人的知情同意。