1. 引言
子宫破裂(uterine rupture, UR)是子宫体或子宫下段肌层连续性中断，根据子宫浆膜层是否完整分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂[1]。子宫破裂是一种直接危及产妇及胎儿生命的较为罕见的并发症，造成出血、感染、DIC、休克、早产、死胎、新生儿窒息甚至死亡，严重威胁母儿健康。妊娠中期自发性子宫破裂是一种罕见但极其凶险的产科急症，尤其是在有子宫手术史(如腹腔镜下肌瘤剔除术)的患者中。随着微创妇科手术的普及，此类风险可能增加。本报告通过一个真实的、有详细诊疗过程的案例，为产科和急诊科医生提供了宝贵的临床经验，强调了对有高危因素孕妇腹痛的高度警惕性。
2. 病例报告
患者，女，30岁，因“停经23周 + 2天，腹痛1小时”于2024年10月14日03时急诊入院(日照市人民医院)。患者G3P0L0，既往2018年行腹腔镜子宫肌瘤剔除术(肌瘤直径约10 cm，位置不详)。患者末次月经2024年05月06日，1小时前无明显诱因突发上腹痛，逐渐弥漫至全腹部，呈撕裂样，逐渐加重，无阴道流血、流液等。个人史无特殊。入院查体：T：36.2℃，P：85次/分，R：19次/分，Bp：96/55 mmHg，产科检查：宫高：脐上2指，头先露，胎心130次/分，宫缩不规则，宫颈口容受50%。行急诊床旁彩超示：腹腔内积液暗区，最深约9.4 cm (图1)，子宫左侧壁近宫底处肌层连续中断，最宽约1.9 cm，可见羊膜囊与腹腔内液性暗区相邻(图2)，考虑子宫破裂，腹腔积液。
患者血压持续性下降至80/40 mmHg，血红蛋白进行性下降，诊断为子宫破裂，失血性休克，腹腔积液，贫血，孕23 + 2周，瘢痕子宫(肌瘤术后)。决定行急症剖腹探查术，于2024年10月14日06:45娩出一男性流产儿，评分0分，体重600 g，脐带、胎盘未见明显异常。子宫底部一横向破裂口，形态不规则，长约8 cm (图3)。另于子宫后壁右侧宫角处可见一大小约3 × 4 cm的子宫薄弱区，仅见浆膜层，肌层消失。行子宫破裂修补术 + 胚胎取出术，共清理积血及凝血块约1800 ml，术中应用缩宫素10u宫体注射。术后血压73/42 mmHg，考虑失血性休克，予以输注血浆600 ml，去白悬浮红细胞3u，术后15天患者恢复良好，生命体征平稳，无乏力、头晕等不适，遂予以出院。
Figure 1. Sonolucent area of intra-abdominal fluid, with a maximum depth of approximately 9.4 cm
图1. 腹腔内积液暗区，最深约9.4 cm
Figure 2. Discontinuity of the myometrium near the fundus on the left uterine wall, with a maximum width of approximately 1.9 cm; the amniotic sac is adjacent to the intra-abdominal sonolucent fluid area
图2. 子宫左侧壁近宫底处肌层连续中断，最宽约1.9 cm，羊膜囊与腹腔内液性暗区相邻
Figure 3. Transverse rupture at the uterine fundus, with a length of approximately 8 cm
图3. 子宫底部横向破裂口，长约8 cm
3. 讨论
世界卫生组织(World Health Organization, WHO)统计显示，全球子宫破裂的发生率为0.016%~0.30% [2]；而国内的相关研究发现：我国子宫破裂的总体发生率约为0.13% [3]。但近年来，随着生育政策的开放，高龄产妇以及有剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史等子宫手术史的产妇增多，子宫破裂的发生率呈上升趋势。
3.1. 子宫破裂的高危因素
子宫破裂的常见病因可分为瘢痕子宫破裂(scarred uterine rupture, SUR)和非瘢痕子宫破裂(unscarred uterine rupture, UUR)。UUR的高危因素包括胎盘植入、难产(头盆不称、胎位异常、巨大儿及胎儿畸形)、引产药物使用不当、子宫先天性结构异常(如双子宫等)、医源性子宫穿孔(宫腔操作史)、腹腔镜下输卵管切除术后、腹腔镜下宫颈环扎、宫角妊娠、腹部创伤、多产次、多胎妊娠及高龄(≥35岁)等[4] [5]。
子宫手术史是我国子宫破裂的主要原因，一项涵盖283,614例样本的多中心研究发现，子宫破裂的发生率为0.03%，其中瘢痕子宫的病例高达84.5% [6]。其中剖宫产史(次数越多，风险越高)、子宫肌瘤剔除术、子宫破裂史等是其高危因素。随着二胎政策的实施，剖宫产术后再妊娠的孕妇越来越多地选择剖宫产后阴道分娩(trial of labor after cesarean, TOLAC)，与之相应的是，剖宫产术后妊娠并发子宫破裂的占比逐步增高。
而微创手术的广泛推广，使得腹腔镜术后再次妊娠发生子宫破裂的报道亦日益增多[7] [8]。研究报道，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy, LM)后子宫破裂率为0.26%~1%，经腹子宫肌瘤剔除术(transabdominal myomectomy, TAM)后子宫破裂率为0.24%~5.3% [9]。LM发生子宫破裂与术中切开、缝合的技巧密切相关。腹腔镜手术中，单极或双极电凝止血、电切等操作会减少或阻断子宫局部血流，同时对子宫肌层造成热损伤，导致切除区域周围广泛深层组织坏死，使术后肌层薄弱；此外，腹腔镜手术难以按层次缝合，易形成残腔血肿，影响子宫切口愈合[7] [9]-[12]。本例患者既往有明确的腹腔镜子宫肌瘤剔除史，考虑是子宫肌瘤剔除后瘢痕引起的子宫破裂。
3.2. 子宫破裂的临床表现
子宫破裂的典型临床表现为包括腹痛、胎心异常、阴道异常出血、宫缩消失、腹腔积液、腹部轮廓改变等[13]。若伴随大量内出血，患者可进一步出现休克症状。腹痛是子宫破裂最常见的征象，有研究报道其约占子宫完全性破裂症状的58.1% [14]，且常为疾病早期诊断的重要提示，但缺乏特异性，临床需与子宫收缩、胃肠道痉挛、阑尾炎等疾病进行鉴别。腹部查体对判断子宫破裂具有关键意义：若出现子宫体压痛，需高度警惕子宫破裂的可能。此外，与有剖宫产史的患者相比，其他手术史患者发生子宫破裂的概率更高(7.1% vs 3.6%) [15]，孕周更早，且多为自发性。本例患者具有子宫肌瘤剔除手术史，孕中期出现以腹痛为主要症状的子宫自发性破裂。临床表现较为明显，诊断明确，但因患者孕中期，胎儿未存活。
3.3. 子宫破裂的诊断、治疗
对于高度怀疑子宫破裂的患者，超声有助于诊断，超声对完全性子宫破裂的诊断准确率81.3% [15]。子宫破裂在超声检查中具有特征性影像学表现，超声下可见胎儿肢体及附属物(如胎盘、脐带等)突出宫腔，严重时甚至完全位于腹腔内；同时伴随子宫壁连续性中断；盆腹腔积液。必要时CT、MRI可协助诊断。
对于子宫破裂的治疗，无论胎儿是否存活，积极纠正休克的同时行手术治疗。手术方式分为子宫破裂修补术和子宫切除术，前者适用于破裂时间<24小时、无明显感染症状，且子宫破口较小、具备修复条件的患者，可在挽救生命的同时尽量保留患者生育功能。若子宫破裂时间长伴感染、破口不整齐、胎盘植入以及病情恶化时则行子宫切除术。
3.4. 子宫破裂的预防
子宫破裂导致胎死宫内、孕妇死亡等不良结局，因此子宫破裂的预防至关重要。
3.4.1. 严格把控手术指征
对于UUR患者，做好孕期、围产期以及瘢痕子宫分娩管理，正确处理产程。对于SUR患者，核心在于从源头降低风险，首要措施是严格把控剖宫产术指征，规范手术决策减少首次剖宫产率[16]，从而降低破裂风险。此外子宫肌瘤手术史、宫腔镜手术史、多次刮宫等宫腔操作史的SUR的高危因素，规范妇科手术，减少非必要的腹腔镜、宫腔镜操作及人工流产手术，降低子宫损伤几率。
3.4.2. 规范掌握手术技巧
剖宫产术应优先选择子宫下段切口，减少对子宫肌层的过度牵拉与损伤。宫角处或输卵管间质部异位妊娠，需对子宫创面进行细致缝合，避免子宫壁缺损。人工流产动作轻柔，避免子宫穿孔，若出现大面积子宫穿孔，需及时行子宫修补术。对于有生育要求的肌瘤患者，肌瘤剔除时，尤其是腹腔镜下操作时应减少能量器械(如电凝)的使用，尽量避免对子宫肌瘤假包膜的热损伤；优先采用缝合止血，注重缝合技巧，至少双层等间距连续缝合，确保肌层全层严密对合、不留死腔，从而降低子宫破裂风险[17]。术后依据肌瘤的位置和大小选择合适的避孕时间，肌瘤位置越深，避孕时间越长。随着人工智能技术在医学领域的深度渗透与普及，我们可依托人工智能技术，构建一个整合 “术前肌瘤特征”与“术中缝合技术”双核心维度的术后子宫破裂风险评估模型。为患者术前风险分层、术中操作规范及术后再孕管理提供更科学、更个性化的决策支持，进一步提升腹腔镜子宫肌瘤手术的安全性与术后生育保障水平。
3.4.3. 加强宣教与管理
详细记录手术史，包括前次剖宫产孕周、术式，子宫肌瘤手术及缝合方式，输卵管手术术式等。针对子宫破裂高危人群，充分告知风险，定期产检，制定个性化管理方案，明确分娩方式，必要时提前终止妊娠。
4. 反思与结论
本例患者为瘢痕子宫妊娠中期自发性子宫破裂，虽急症手术救治成功，但诊疗过程仍暴露可优化之处，反思与教训如下：(1) 术前瘢痕风险评估不足，患者有10 cm肌瘤剔除史，但未明确肌瘤位置与术中缝合细节，孕期未加强瘢痕监测，未能早期发现薄弱隐患。未来需强化瘢痕子宫分层管理，追溯手术记录，增加孕期超声评估，关注肌层连续性。(2) 休克干预可更及时：入院时血压已偏低，后续进展为失血性休克。急诊应更早启动多学科协作、备血并建立静脉通路，避免休克加重器官损伤。
综上所述，有子宫手术史、腹痛结合子宫体压痛患者，应高度怀疑子宫破裂可能。子宫破裂易对母儿造成严重不良结局，超声检查有助于早期识别。一旦确诊子宫破裂，应积极纠正休克的同时行手术治疗，若破裂时间短、无感染、破口小，建议进行子宫破裂修补术；反之则需行子宫切除术。对于子宫破裂的预防尤为重要，严格把控剖宫产及相关妇科手术的指征，规范掌握子宫、输卵管等手术技巧，加强高危孕妇的宣教与管理。
声 明
该病例报道已获得患者的知情同意。
NOTES
*通讯作者。