摘要: 急性胆源性胰腺炎(Acute Biliary Pancreatitis, ABP)是临床最常见的急性胰腺炎(Acute Pancreatitis, AP)类型，占所有AP病例的30%~60% [1]，具有起病急、进展快、并发症多、病死率高的特点。随着微创技术、精准医学理念及护理模式的发展，ABP诊疗策略显著优化。本文系统综述ABP的流行病学与病因学特征(如我国华北地区ABP占比53.7%，女性发病率高于男性)、发病机制(以“共同通道学说”为核心，分子层面涉及NF-
κB、TLR4等炎症信号通路激活)、诊断策略(影像学联合新型生物标志物如NLR、PCT)、治疗进展(内科基础治疗、内镜介入、外科手术)，并探讨老年特殊人群管理及优质护理的应用价值。研究表明，ABP诊疗已进入微创、精准、个体化时代，未来需通过多学科协作进一步提升诊治水平。
Abstract: Acute Biliary Pancreatitis (ABP) is the most common type of Acute Pancreatitis (AP) in clinical practice, accounting for 30%~60% of all AP cases [1]. It is characterized by acute onset, rapid progression, multiple complications, and high mortality. With the development of minimally invasive technology, the concept of precision medicine, and nursing models, the diagnosis and treatment strategies for ABP have been significantly optimized. This article systematically reviews the epidemiological and etiological characteristics of ABP (e.g., ABP accounts for 53.7% of AP cases in North China, China, and the incidence rate in women is higher than that in men), pathogenesis (centered on the “common channel theory,” involving the activation of inflammatory signaling pathways such as NF-κB and TLR4 at the molecular level), diagnostic strategies (combination of imaging and new biomarkers such as NLR and PCT), treatment progress (basic medical treatment, endoscopic intervention, surgical operation), and discusses the management of special elderly populations and the application value of high-quality nursing. Studies have shown that the diagnosis and treatment of ABP have entered an era of minimally invasive, precise, and individualized practice, and multi-disciplinary collaboration is needed to further improve the level of diagnosis and treatment in the future.
1. 引言
本综述聚焦急性胆源性胰腺炎(ABP)的诊疗进展，旨在系统梳理该疾病在流行病学、发病机制、诊断策略、治疗手段及特殊人群管理等方面的最新研究成果[2]。ABP作为临床高发急腹症，其诊疗水平直接影响患者预后。随着医学技术的发展，ABP 的诊治已从传统模式向微创化、精准化转变，本文通过整合近年临床研究与基础理论，为临床实践提供参考，同时指出未来研究方向。
2. 流行病学与病因学特征
根据保定地区1424例AP患者的回顾性研究显示，胆源性AP仍是我国华北地区AP的首要病因，占比达53.7%，其次为高三酰甘油血症性AP (23.1%) [3]，这一病因分布与欧美国家存在差异，反映地域和饮食习惯对AP病因构成的显著影响。从人群分布看，女性胆源性AP比例显著高于男性(66.1% vs 45.5%)，这与女性胆石症患病率较高密切相关；而男性在高脂血症性AP和酒精性AP中占主导地位，分别达26.3%和11.6%。年龄分布上，老年组以胆源性AP为主(82.5%)，中年组则以高脂血症性AP (36.3%)为主，低龄组中特发性AP占比最高(53.3%) [4]。疾病严重程度与病因的关联显示，高脂血症性AP在重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)患者中的比例显著高于轻症急性胰腺炎，表明其具有明显的重症化倾向，这可能与高浓度游离脂肪酸直接损伤胰腺腺泡细胞和毛细血管内皮细胞有关。
3. 发病机制研究进展
ABP的发病机制以“共同通道学说”为主导理论[5]。该理论认为，胆总管与胰管在十二指肠乳头处汇合形成共同通道，当胆结石嵌顿于此处时，会导致胆汁反流入胰管，激活胰酶，引发胰腺自身消化。除机械性梗阻因素外，奥迪括约肌(Sphincter of Oddi)功能障碍也在ABP发生中扮演重要角色——括约肌的痉挛或功能紊乱可导致胰液排出受阻，即使无结石嵌顿，也可能诱发胰腺炎。近年来，分子机制研究取得重要进展。研究发现，炎症信号通路(如核因子κB (Nuclear Factor Kappa-B, NF-κB) [6]、Toll样受体4 (Toll-Like Receptor 4, TLR4))的异常激活在AP发生发展中起关键作用，其中NF-κB通路的激活可促进多种促炎因子释放，引发“炎症因子风暴”。此外，细胞凋亡与自噬失衡、内质网应激等机制也参与AP的病理过程，这些基础研究进展为ABP的靶向治疗提供了新方向。
4. 诊断策略的优化
ABP的诊断需同时满足急性胰腺炎标准与胆道病因证据：典型临床表现包括持续性上腹痛、血清淀粉酶或脂肪酶升高超过正常值3倍[7]、影像学显示胰腺或周围组织异常。
4.1. 影像学检查
腹部超声作为初步筛查手段，对胆管结石的敏感度有限[8]；计算机断层扫描(CT)能更精准评估胰腺形态学改变；磁共振胰胆管成像(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP)对结石显示准确率高，已成为胆道系统评估的重要工具；内镜超声(Endoscopic Ultrasound, EUS)对微小结石检测敏感度最高[9]，有助于不明病因AP的早期诊断。
4.2. 新型生物标志物
新型炎症标志物在AP严重程度评估中展现重要价值。其中，中性粒细胞与淋巴细胞比值(Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio, NLR)作为廉价、简便的炎症指标，受到广泛关注。研究显示，ABP发病24小时内，NLR对预测SAP和胰腺坏死具有高度价值[10]；其他有前景的生物标志物还包括降钙素原(Procalcitonin, PCT)、白细胞介素-6 (Interleukin-6, IL-6)等。
5. 治疗进展
5.1. 内科基础治疗
内科治疗是ABP治疗的基础，包括禁食、胃肠减压、液体复苏、抑制胰酶分泌及抗感染治疗等。其中，液体复苏是早期治疗关键，旨在纠正低血容量、改善胰腺微循环。近年来，早期肠内营养的重要性日益凸显：与传统全肠外营养相比，早期肠内营养(发病后24~48小时内)可维护肠道黏膜屏障功能[11]，减少细菌易位，降低感染性并发症发生率。
5.2. 内镜介入治疗
内镜治疗是解除胆道梗阻的关键手段[12]，尤其适用于合并胆管炎或持续性胆道梗阻的患者，推荐在入院24~72小时内行内镜下逆行胆胰管造影术(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP)及相关操作。
5.2.1. 急诊ERCP适应证
胆管结石嵌顿伴急性胆管炎患者：应在入院24小时内行急诊ERCP [13]；持续胆道梗阻但无急性胆管炎患者：应考虑在72小时内行ERCP。需注意的是，对于不伴急性胆管炎的预测为SAP的胆源性患者，早期急诊ERCP并未降低主要并发症或病死率，提示需严格把握ERCP适应证[14]。
5.2.2. 胰管支架置入术的价值
尽管ERCP能有效解决胆道问题，但部分患者仍存在胰管引流不畅。研究表明，在标准ERCP基础上联合胰管支架置入[15]，可更有效改善ABP患者肝功能、减轻全身炎症反应，并显著降低术后并发症发生率。其作用机制在于：胰管支架能主动、持续引流胰液，有效缓解胰管高压，减少胰酶异常激活与胰腺自我消化，从而减轻局部损伤并抑制全身炎症反应[16]。对于预估为SAP或术中见胰管引流不畅的ABP患者，积极考虑同期行胰管支架置入术[17]，是优化内镜治疗策略的重要进展。
5.3. 外科手术治疗
5.3.1. 胆囊切除术时机
轻型ABP患者：建议住院期间完成胆囊切除术，以防复发；重型ABP患者：待病情稳定后择期手术，腹腔镜胆囊切除术因创伤小、恢复快已成为首选术式[18]。
5.3.2. 手术时机对预后的影响
研究显示，早期手术可迅速解除胆道梗阻[19]，阻断炎症级联反应，减少全身并发症，促进患者康复——在淀粉酶恢复水平、总胆红素下降幅度及住院时间方面，均显著优于延期手术组。
5.3.3. 双镜联合治疗
双镜联合治疗(腹腔镜联合胆道镜)已成为胆总管结石伴ABP的重要治疗手段。研究显示，早期行双镜联合治疗在手术时间、术中出血量和住院时间方面均显著优于延期组，且术后并发症总发生率和ABP复发率均显著降低。
6. 特殊人群管理
老年ABP患者因器官功能衰退、合并症多，临床表现常不典型[20]。研究显示，老年ABP患者具有“症状体征轻、炎症反应弱”的特点：具体表现为咳嗽和肺部湿啰音更常见，但气短症状少，发热不明显；肺部影像学异常出现早，且以右侧或双侧肺炎多见。老年患者全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)评分、白细胞计数、C反应蛋白(CRP)等炎症指标均显著低于中青年患者，存在“炎症反应钝化”现象，易导致临床低估病情——这种反应钝化可能与老年人伴发多种基础疾病、免疫功能减退相关。对老年ABP患者的管理建议：尽早行胸部影像学检查，加强器官功能监测与营养支持，警惕不典型表现；对有呼吸衰竭迹象的老年ABP患者，建议早期转入重症监护室(ICU)监护[21]，进行器官功能支持治疗。
7. 多学科综合管理
系统化、个体化的多学科综合管理是ABP综合治疗的重要组成部分，其核心在于整合医疗、护理、营养、康复及心理等多方面资源，为患者提供全方位、全程化的照护。
7.1. 优质护理
优质护理强调以患者为中心，其核心内容涵盖：心理护理：针对患者焦虑、抑郁情绪，实施积极心理疏导；疼痛护理：通过药物、物理干预等多种方式缓解疼痛；感染控制：严格遵医嘱使用抗生素，预防感染并发症；生活与饮食指导：根据患者病情阶段，指导科学饮食(如从禁食过渡到低脂饮食)；病情监测：严密观察生命体征(体温、血压、心率等)及实验室指标(淀粉酶、胆红素等)变化[22]。研究显示，实施优质护理能显著缩短平均住院时间，降低并发症发生率。
7.2. 营养支持
早期肠内营养(发病后24~48小时内)是ABP综合管理的关键环节[23]，对于维护肠道黏膜屏障、减少细菌易位、降低感染风险具有明确益处。应根据患者耐受性及营养风险，制定个体化营养支持方案。
7.3. 疼痛与心理干预
有效的疼痛管理(包括多模式镇痛)有助于减轻患者痛苦，促进早期活动[24]。同时，针对ABP起病急、病情重的特点，及时的心理干预可缓解患者及家属的焦虑、恐惧情绪，提升治疗依从性与生活质量。
7.4. 并发症防治
ABP并发症的防治需贯穿治疗始终。针对胰腺坏死、感染、器官功能衰竭等严重并发症，应建立预警机制，早期识别高危因素，并采取积极的干预措施，如必要时行经皮穿刺引流或坏死组织清创[25]。
8. 总结与展望
急性胆源性胰腺炎的诊疗已进入微创、精准、注重实效和个体化的新时代[26]。本文系统梳理了ABP在流行病学、发病机制、诊断、治疗及特殊人群管理等方面的最新进展。然而，当前ABP的临床管理仍面临若干关键瓶颈：首先，早期精准识别重症化倾向及个体化治疗决策的循证依据尚不充分；其次，老年等特殊人群的“炎症反应钝化”等不典型表现易导致诊治延迟；再者，内镜与外科手术的最佳时机选择，尤其是在合并多种并发症的复杂病例中，仍需更高级别的临床证据予以明确；此外，从分子机制到临床靶向治疗的转化路径依然漫长。针对上述挑战，未来研究应聚焦于以下方向：构建基于多维度数据(如年龄、合并症、严重程度分级、生物标志物动态变化)的ABP患者风险分层模型，并设计可视化的个体化诊疗路径推荐图，以指导临床精准决策；深化分子机制研究，探索NF-κB、TLR4等关键信号通路作为治疗靶点的临床转化潜力，开发新型生物标志物与靶向药物；开展多中心、前瞻性随机对照试验，进一步明确内镜介入(如ERCP联合胰管支架)与外科手术(如双镜联合)在不同病情严重程度和时间窗内的获益人群与最佳时机；优化围手术期及重症ABP患者的综合管理方案，尤其注重器官功能支持、营养策略及并发症的主动防治；建立并推广涵盖消化内科、肝胆外科、重症医学科、营养科、护理部等的多学科协作诊疗模式，通过全程化、个体化的管理，最终提升ABP的整体诊治水平与患者生存质量。
NOTES
*通讯作者。