1. 引言
湿疹作为临床常见炎症性皮肤病，在肿瘤患者中因皮肤屏障功能受损更易继发感染，表现为红斑、渗出及黏膜受累，与重症药疹的临床表现存在重叠。重型药疹是一组可能危及生命的严重药物不良反应，主要指以下3种类型[1]：Stevens-Johnson综合征(SJS)/中毒性表皮坏死松解症(TEN)、伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应(DRESS)、急性泛发性发疹性脓疱病(AGEP)，可出现广泛皮疹、黏膜损害及全身症状，需及时停用致敏药物救治；而肿瘤相关湿疹继发感染的治疗核心为抗感染与皮肤屏障修复，二者诊疗方向截然不同。临床中，胰腺恶性肿瘤患者常因化疗、对症治疗使用多种药物，易误导医师优先考虑药疹诊断，导致误诊误治。本文报道1例胰腺恶性肿瘤患者湿疹伴皮肤感染误诊为重症药疹的病例，结合临床表现与病理检查分析误诊原因，旨在为临床鉴别此类皮肤病变提供参考，避免诊疗延误。
2. 病例摘要
2.1. 基本资料
患者，女，60岁，因“全身散在红斑丘疹伴瘙痒2年，加重伴皮肤疼痛、下肢水肿伴糜烂1周”入院。患者2年内反复出现全身散在红斑、丘疹伴有轻微瘙痒，病情反复时自行予“卤米松乳膏”及“夫西地酸乳膏”外用，未予系统诊疗。2025年9月16日患者出现全身红斑、丘疹增多，瘙痒加重，患者遂自购“枸地氯雷他定片”口服，服药后患者瘙痒无明显缓解。9月25日因病情加重收入住院。既往史：平素健康状况较差，“胰头恶性肿瘤病史”5年，保守治疗，近2年长期口服中药；“2型糖尿病”病史10年，规律服用降糖药物，血糖控制不详。余无特殊。
2.2. 临床症状
形体消瘦，全身泛发红斑丘疹，见图1，散在色素沉着，躯干可见部分皮损渗液、糜烂，外阴可见溃疡，双下肢中度非凹陷性水肿，足部、眼睑、唇周皮肤可见水疱，部分水疱破溃、糜烂、可见脓性分泌物，双眼有黄色分泌物，发热，最高体温38℃，自觉乏力，视物模糊，全身皮肤疼痛，双下肢皮肤尤甚，口腔内疼痛，未见口腔溃疡。皮损面积约占全身60%，渗液面积约20%。纳差，眠差，偶有恶心呕吐，大便干，小便频。
Figure 1. Upper body skin (photographed on September 26, 2025)
图1. 上半身皮肤(拍摄于2025年9月26日)
2.3. 辅助检查
(1) 检验：血常规 + C反应蛋白 + 血型鉴定：淋巴细胞数0.94*109/L，中性粒细胞百分比76.1%，淋巴细胞百分比15.2%，红细胞1.35*1012/L，血红蛋白37 g/L，红细胞压积12.5%，平均红细胞血红蛋白浓度296g/L，红细胞分布宽度变异系数15.6%，红细胞分布宽度54.6 fL，全血C反应蛋白93.17 mg/L，ABO血型A型，Rh血型阳性(+)。DIC检测：活化部分凝血活酶时间36.9 sec，D-二聚体2.51 ug/ml FEU，纤维蛋白(原)降解产物9.25 ug/ml，血浆纤维蛋白原6.53 g/L。肝功能 + 肾功能 + 电解质 + 血脂：钾3.17 mo1/L，钙2.03 mmol/L，肌酐33.1 μmol/L，尿酸89 umo1/L，葡萄糖8.21 mmo1/L，总蛋白51.7 g/L，白蛋白27.3 g/L，白/球蛋白比值1.1，胆碱脂酶341 IU/L，总胆汁酸16.6 μmo1/L，高密度脂蛋白胆固醇0.93 mmol/L，载脂蛋白A1 1.15 g/L，载脂蛋白B 0.34 g/L，磷酸肌酸激酶30 U/L，前白蛋白102 mg/L，B型钠尿肽前体194.8 pg/mL。体液免疫：免疫球蛋白M0.29 g/L，补体C40.5 g/L，总免疫球蛋白E 1990 IU/mL。肿瘤标志物全套(女性14项)：铁蛋白646.3 ng/ml，非小细胞肺癌抗原21 ng/l~13.59 ng/l，肿瘤相关抗原72 U/mL~49.4 U/mL，鳞状细胞癌相关抗原46 ng/ml。糖化血红蛋白、感染标志物、自身免疫抗体谱 + 抗核抗体、二便常规：未见明显异常。
(2) 检查：心电图：窦性心律，QRS波电轴左偏，肢导联低电压趋势，T波：I、avL、V7-V9平坦。双下肢动/静脉彩超：双下肢动脉管壁钙化请结合临床。胸部CT平扫 + 薄层扫描：1) 双肺通气不均表现，右肺上叶肺大泡，双肺少许纤维灶。2) 心脏增大，心包少量积液；肺动脉千增粗。3) 扫及胆囊影大，胆囊多发结石。4) 扫及肝内低–稍低密度灶，大者大小约7.3 cm*7.2 cm，肿瘤性病变？5) 扫及胰头可疑增大，上腹胃小弯后下方囊性低密度灶，大者长径3.7 cm。6) 扫及脾脏内低密度灶。腹部所见，建议CT增强检查。肝胆胰脾彩超检查：肝内实性团块：肿瘤性病变?肝囊肿，胆囊结石，胆囊体积增大，胃后方囊性占位，以上请结合其他增强影像学检查。
2.4. 诊断及治疗
2.4.1. 初步诊断及治疗
(1) 初步诊断：① 重症药疹；② 胰头恶性肿瘤；③ 2型糖尿病；④ 重度贫血；⑤ 低钾血症；⑥ 双眼结膜炎。
(2) 治疗：予以吸氧，监测血糖，特大换药(1.5%硫酸镁溶液、40%聚维酮碘溶液交替湿敷，每日各一次)，卤米松乳膏及复方多黏菌素B软膏外用，输注悬浮红细胞，补钾，控糖，左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液、小牛血去蛋白眼用凝胶改善眼部炎症。因患者病情重、基础疾病多，且血糖控制不详，考虑患者可能存在肿瘤转移、糖尿病皮肤并发症等可能，与患者及家属沟通后暂未予激素治疗，并积极完善皮肤活检术，完善病理及免疫荧光染色检查。
2.4.2. 修正诊断及治疗
(1) 根据病理(见图2)及免疫荧光染色诊断(四项) (见图3)结果回示：“上肢皮肤”皮肤切除样本：表皮角化不全，棘层水肿，层次改变不明显，真皮浅、深层毛细血管周围见少许淋巴细胞及个别嗜酸性粒细胞、肥大细胞浸润，另见游离中性粒细胞聚集；免疫荧光染色：IgN (−)、IgA (−)、IgG (−)、C3 (−)；请结合临床综合考虑。并结合细菌涂片及培养回示：细菌涂片检查：革兰氏阳性球菌：4+，细菌培养及鉴定：金黄色葡萄球菌。真菌培养签定 + 真菌涂片检查：无异常。修正诊断为：① 湿疹伴皮肤感染。
Figure 2. Pathological findings (H & E, ×100, skin of the right forearm)
图2. 病理(H & E，×100，右前臂皮肤)
Figure 3. Immunofluorescence
图3. 免疫荧光
(2) 治疗：左氧氟沙星氯化钠注射液、注射用头孢呋辛钠注射液抗感染，人免疫球蛋白调节免疫、增强机体免疫功能，肠内营养剂、乳清蛋白粉补充能量。
10月2日，患者经治疗后病情明显好转出院，出院1周后门诊复诊，皮肤原渗液、破溃处结痂，部分痂壳脱落，无皮肤疼痛。
3. 讨论
3.1. 病例的核心矛盾
肿瘤相关皮肤病变与重症药疹的临床重叠性。胰腺恶性肿瘤是发现晚、进展快、病情重、预后差的恶性肿瘤之一[2]，临床诊疗常聚焦于原发病及肝、肺等常见转移疾病，但其对机体免疫状态的影响而引发皮肤并发症易被忽视。胰腺恶性肿瘤患者并发皮肤病变的机制复杂，一方面肿瘤引发的免疫功能紊乱会破坏皮肤屏障完整性，导致湿疹等基础皮肤病高发，且因机体抗感染能力下降易继发细菌或真菌感染，表现为红斑、渗出、黏膜受累等症状；另一方面，此类患者常因化疗、对症治疗使用多种药物，符合重症药疹“多药暴露”的高危因素，而重症药疹如Stevens-Johnson综合征(SJS)也可出现广泛皮疹、黏膜损害，与感染性湿疹的临床表现高度重叠。
除此之外，此患者有2型糖尿病史，病理性高血糖可降低角质形成细胞和成纤维细胞的活性，影响蛋白质合成、增殖和迁移，引起PH值变化及皮肤稳态平衡紊乱[3]。２型糖尿病患者的皮肤渗透性受损、抗菌保护屏障破坏与晚期糖基化终末产物(advance glycation end products, AGEs)的血清水平升高有关[4]。高血糖环境下，过剩的葡萄糖与蛋白质，脂质和核酸大分子发生非酶糖基化反应，生成的AGEs可使真皮胶原蛋白和弹性纤维失去弹性、角质层水分流失增加[5]，表皮水分流失过多、屏障保护功能下降，增加病原菌和过敏源入侵的风险，皮肤感染的可能性增加。
本病例中，根据药疹基层诊疗指南(2022年)中重症药疹[6]，患者因用药史、泛发性红斑与黏膜受累被初步诊断为重症药疹，正是忽略了肿瘤患者皮肤病变的特殊性——胰腺恶性肿瘤晚期可通过炎症因子释放加重皮肤炎症反应，且长期消耗导致的低蛋白血症会加剧皮肤渗出，这些表现易被误判为药物致敏引发的免疫损伤[7]。此外，二者均可能出现皮肤疼痛、发热等全身症状，进一步增加了鉴别难度。
根据病理及免疫荧光染色诊断(四项)结果回示湿疹，细菌培养提示金黄色葡萄球菌感染，进一步分析患者药物使用情况：引起药疹的常见药物有抗菌药物类、非甾体类解热镇痛抗炎药、抗癫痫及镇静催眠药、抗痛风药物、中草药等[8] [9]。患者发病前有明确的中药及枸地氯雷他定片用药史，抗组胺药引起药物性皮炎的概率较小。患者近期口服中药为四君子汤 + 柴胡疏肝散加减，主方已服用超过6月，均未出现不适，近3月处方中增加药味均为常见植物类药材，引起药疹几率低，因此排除药疹诊断。结合患者既往2年内反复出现全身散在红斑、丘疹伴瘙痒，修正为湿疹伴感染。
3.2. 湿疹伴感染与重症药疹鉴别
二者的核心鉴别需围绕病史、体征、检查、治疗反应四个维度展开：(1) 病史层面，湿疹是一个慢性、反复发作性疾病，往往病史较长。而肿瘤相关皮肤病变多有基础皮肤病史，例如湿疹，皮疹进展与肿瘤分期相关；而药疹多在用药后1至3周甚至更长时间发作，停药后可缓解。(2) 体征层面，湿疹的一般性分类是按皮损表现分为急性、亚急性、慢性三类[10]。其中急性湿疹皮损以对称分布的红斑、丘疹、小水疱瘙痒为主要表现；亚急性湿疹皮损以丘疹、结痂和鳞屑为主，仅见少量丘疱疹及糜烂，但仍伴有剧烈瘙痒；而慢性湿疹则以皮损干燥、增厚为主。感染性湿疹常见于急性或亚急性期，伴局部渗液、脓疱。重症药疹常急性起病，初始症状为发热、眼部刺痛、吞咽疼痛等，可发生于皮肤表现前1~3天。皮损先发生于躯干，后延及颈、面及上肢近端，表现为红色/紫色斑点进展为小泡、侵蚀和溃疡，可出现松弛性水疱及表皮松解，Nikolsky征阳性，黏膜坏死剥脱明显，如口、眼、外阴黏膜常严重受累，且易合并肝肾功能损伤等全身并发症[11]。(3) 检查层面，湿疹的病理表现核心是表皮炎症为主、真皮浅层炎症浸润，不同病程(急性期、亚急性期、慢性期)存在差异，病原学阳性结果支持感染诊断，而病理表现为表皮全层坏死及真皮层炎症细胞浸润、血清特异性IgE升高或淋巴细胞转化试验阳性则提示药疹可能性大。(4) 治疗反应层面，湿疹伴感染：在治疗湿疹的基础上，根据感染的病原体类型，给予相应的抗感染治疗，湿疹症状可随感染控制及湿疹治疗而逐渐缓解。重症药疹：立即停用疑似致敏药物是关键，需要系统应用糖皮质激素、免疫球蛋白等进行抗炎抗过敏治疗，预后与是否及时停药及治疗措施是否得当密切相关。
3.3. 临床启示
临床实践中，对肿瘤患者的皮肤病变应建立“基础疾病–用药史–病原学”的三维诊断模式：优先完善皮肤分泌物培养与病理检查，避免仅凭用药史主观诊断；同时关注相关实验室指标对皮肤病变的影响，为鉴别诊断提供依据。误诊可能导致两种风险：按重症药疹停用关键治疗药物会延误肿瘤病情，而忽视感染盲目使用激素则会加重皮肤感染。本病例通过及时调整治疗方案(抗感染 + 皮肤屏障修复)实现好转，印证了精准诊断的重要性。胰腺恶性肿瘤患者预后较差，皮肤病变的规范处理可改善生活质量，需避免因误诊加剧病情负担。
伦理声明
对于发表在本文中包含的任何潜在可识别的图像或数据，已获得患者的书面知情同意。
NOTES
*通讯作者。