1. 引言
MPP是5岁及以上儿童社区获得性肺炎的主要病原[1]。其中重症病例可并发血栓栓塞，其中AIS可导致严重的神经系统后遗症，是目前临床诊疗中的重大挑战。本研究旨在通过回顾性分析，总结MPP并发AIS的流行病学、高危因素、临床特点与治疗现状，为早期识别与干预提供依据。
2. 研究对象与方法
2.1. 研究对象
研究对象为32例SMPP并发AIS的患儿。其构成如下：1例本院病例，为一名5岁男性患儿，经临床和影像学确诊；以及31例文献病例：通过系统检索中英文数据库，按照既定标准筛选出的已发表病例。
2.2. 研究方法
本研究采用病例分析与文献复习相结合的方法。首先，汇报1例本院收治的5岁SMPP并发AIS男童的病例详情。
在此基础上，系统检索了国内外数据库，最终共筛选出31例临床资料完整的病例，连同本院病例，共计32例患儿纳入研究进行分析。为探讨SMPP并发AIS的年龄分布特征，本研究将其与一项来自北京儿童医院的129例各类病因所致儿童AIS的大样本队列进行横向对比分析。
2.2.1. 文献检索与筛选
以“肺炎支原体”、“肺炎支原体肺炎”、“AIS”、“卒中”、“脑梗死”等作为关键词在中国知网、万方、维普等数据库中检索，以“mycoplasma”、“stroke”、“embolism”、“children”等为关键词在PubMed、Web of Science等数据库中搜索。检索时限从建库至2025年6月。采用主题词与自由词相结合的策略。由两名研究者独立进行文献筛选与数据提取，遇分歧时通过协商或第三方仲裁解决。
2.2.2. 数据提取
数据提取过程由2名研究者独立进行，使用预先设计的数据提取表，提取以下信息：患儿年龄、性别、MPP起病至AIS的发病间隔、临床表现、实验室数据、影像学检查结果、治疗方案及预后。对提取的数据进行交叉核对，争议处通过协商或由第三位研究者仲裁解决。
2.2.3. 实验室数据的纳入原则
仅纳入数据相对完整的指标(D-二聚体、C反应蛋白、血小板计数、白细胞计数、MP-IgM滴度)。对于缺失率较高的指标，不予纳入分析。
2.2.4. 实验室数据标准化处理
对实验室数据进行比值化，即：计算每位患儿的实测值与检测中心该指标正常参考值上限的比值(实测值/参考值上限)。
2.2.5. 纳入与排除标准
纳入标准：① 年龄28天至14岁；② 符合《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)》中SMPP诊断标准；③ 需经影像学确诊AIS。
排除标准：合并其他导致高凝状态的疾病、存在其他病原体混合感染、近期使用抗凝药物、或存在免疫功能异常者。对照组额外排除任何经证实的血栓栓塞病例。
2.2.6. 统计学分析
采用SPSS 29.0软件进行分析。本研究采用描述性统计学方法对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差表示，不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示。计数资料以例数及百分比表示。
3. 结果
3.1. 病例资料
患儿男，5岁，因“咳嗽3天，发热2天”入院。患儿于入院3天前出现咳嗽，阵发性非痉挛性连声咳继之出现发热，热峰40℃，体温不易控制。于病程第3天出现惊厥，表现为意识丧失，双目紧闭，四肢强直，经综合处理渐缓解。入院查体：T > 42℃，P：180~190次/分，R：50~60次/分，E1V1M1，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，口唇发绀；左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音；心律齐，心前区未闻及收缩期杂音；腹软，肝肋下4 cm，无压痛及反跳痛反应，下腹部膨隆；病理征未引出。四肢皮肤可见花纹，CRT4s。
辅助检查：① 实验室检查：D-二聚体入院当日1640 ng/mL，后期波动于490~14,390 ng/ml；CRP入院当日17.6 mg/L，后期波动于(7.96~106.5) mg/L之间；血小板计数入院当日278 × 109/L，后期波动于(9~223) × 109/L之间；白细胞计数入院当日6.57 × 109/L，后期波动于(1.93~14.5) × 109/L之间；血清肺炎支原体抗体阳性、滴度1:320；肺炎支原体DNA阳性；脑脊液检验无异常。② 影像学检查：胸部CT示双肺炎症，左侧胸腔积液、左肺实变不张、心包积液；颅脑CTA示双侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉未见显影。
确诊为SMPP并发AIS后，予莫西沙星抗感染、低分子肝素抗凝、亚低温脑保护及综合支持治疗，患儿病情未获进一步恢复。
3.2. 研究组病例资料汇总
根据文献筛选流程和检索策略，检索到符合要求且临床资料相对完整的文献25篇。检索到符合本研究标准的患儿31例。同时纳入本院收治的上述1例SMPP并发AIS患儿，最终共计32例患儿纳入。见表1。
Table 1. Clinical data of 32 pediatric patients with MPP complicated by AIS
表1. 32例儿童MPP并发AIS的临床资料
序号 |
年龄(y) |
性别 |
D二聚体比值 |
CRP 比值 |
血小板比值 |
白细胞 比值 |
MP滴度 比值 |
肺部影像 学表现 |
起病至AIS时间(d) |
AIS表现 |
累及的动脉 |
AIS相关治疗 |
预后 |
1 |
7 |
男 |
34.7 |
17.25 |
1.06 |
/ |
8 |
左：C，A，E |
13 |
Dist + 右P + 左F |
左：MCA，ICA |
AP、AC |
好转 |
2 |
4 |
女 |
/ |
/ |
0.55 |
0.58 |
/ |
左I，双Int |
11 |
C + F |
右MCA |
一般治疗 |
好转 |
3 |
5 |
男 |
6.1 |
15.7 |
1.09 |
1.04 |
32 |
右：C，E |
26 |
Dist + 左P + 右F |
右MCA |
AP、AC、TL |
好转 |
4 |
8 |
男 |
/ |
5.5 |
1.05 |
0.88 |
4 |
右：C，E |
16 |
左VI |
左CRA |
一般治疗 |
视力丧失 |
5 |
5 |
女 |
40 |
/ |
/ |
/ |
16 |
右：C，E |
9 |
左P |
右PComA |
AP、AC |
治愈 |
6 |
5 |
女 |
4.3 |
2.4 |
0.53 |
0.46 |
5.3 |
左：I，E |
6 |
左：P + F |
右MCA |
AP |
好转 |
7 |
3 |
女 |
/ |
1.7 |
0.95 |
1.27 |
8.8 |
右I |
10 |
左P |
未显示* |
一般治疗 |
治愈 |
8 |
14 |
女 |
274 |
20 |
0.3 |
0.45 |
/ |
双：I，E |
12 |
右P，Aph |
左MCA |
TL |
好转 |
9 |
4 |
女 |
/ |
7.6 |
0.52 |
0.62 |
/ |
左：C，E |
6 |
右P + 右F |
左MCA |
AP |
好转 |
10 |
6 |
女 |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
左：C，E |
10 |
Dist + Aph + 右：P + F |
左：VA + BA + PCA |
AP |
好转 |
11 |
4 |
男 |
15.5 |
/ |
0.36 |
0.39 |
2 |
双：C，E |
9 |
Com |
双：ICA + VA |
AP |
死亡 |
12 |
7 |
男 |
10.7 |
1.3 |
94 |
0.89 |
16 |
右：A，E |
7 |
Com |
BA，双PCA |
AP、AC |
好转 |
13 |
5 |
男 |
8.6 |
10 |
0.46 |
0.64 |
16 |
右：A，E |
35 |
C + Com |
C + Com |
AP、AC |
- |
14 |
9 |
女 |
26.7 |
8.5 |
0.33 |
0.89 |
16 |
双I，左：C，E |
7 |
右P |
左MCA |
ET、AC |
治愈 |
15 |
7 |
男 |
1 |
1 |
0.5 |
0.5 |
8 |
右：A，E |
14 |
左：P + F |
右MCA |
AP |
好转 |
16 |
5 |
男 |
1.71 |
15 |
/ |
1.24 |
16 |
左：C，A，双E |
13 |
左P |
多发血管 |
AP、AC、TL |
治愈 |
17 |
5 |
男 |
12.6 |
3.8 |
/ |
1.09 |
16 |
右C，左I |
10 |
左P |
右顶叶动脉血管 |
AP、AC |
好转 |
18 |
4 |
女 |
31.8 |
5.9 |
/ |
0.8 |
16 |
双I，右：C，E |
14 |
左P |
右ACA + 左：ICA + ACA |
AP、AC、TL |
好转 |
19 |
9 |
女 |
1 |
5.5 |
0.71 |
0.63 |
4 |
右C |
11 |
左：P + F |
右MCA |
一般治疗 |
好转 |
20 |
4 |
男 |
23.5 |
9.5 |
0.47 |
0.59 |
4 |
左I |
6 |
左：P + F |
右：IC +，MCA |
AP、TL、ET |
- |
21 |
5 |
女 |
6.7 |
11.3 |
0.31 |
0.59 |
4 |
右C |
6 |
C + 左：P + F |
右MCA |
AC、TL |
治愈 |
22 |
7 |
男 |
10.2 |
1.3 |
/ |
0.72 |
16 |
左：C，A |
11 |
左P |
未描述** |
AC |
好转 |
23 |
6 |
女 |
/ |
0.1 |
0.97 |
2.07 |
8 |
右C |
2 |
Com + 右：P + F |
双PCA |
一般治疗 |
好转 |
24 |
5 |
女 |
8 |
/ |
0.5 |
0.42 |
16 |
右C，左C |
10 |
右：P + F，Aph |
左MCA |
一般治疗 |
好转 |
25 |
6 |
男 |
1 |
/ |
0.5 |
0.7 |
/ |
双Int |
6 |
C + Com |
左MCA |
一般治疗 |
死亡 |
26 |
3 |
男 |
15.6 |
16 |
0.5 |
1.47 |
16 |
右：C，A，E |
7 |
右：P + F、 |
左：ICA + MCA |
AP |
好转 |
27 |
8 |
女 |
6.1 |
0.6 |
0.39 |
0.4 |
16 |
I |
5 |
右：P + F |
左：ICA + MCA |
TL |
好转 |
28 |
11 |
女 |
40 |
16 |
0.29 |
1.19 |
4 |
右：C，E |
5 |
Aph + 右:P + F |
双MCA |
AC |
好转 |
29 |
5 |
男 |
4.9 |
0.8 |
/ |
1 |
2 |
I，E |
10 |
C + Com |
BA + 双PCA |
AP、AC |
好转 |
30 |
9 |
男 |
/ |
20 |
/ |
1.03 |
2 |
双I |
5 |
左P + Com |
右：MCA + ICA + ACA |
AC、TL |
死亡 |
31 |
5 |
男 |
17.1 |
1.6 |
0.24 |
1.06 |
256 |
双C，A |
11 |
C + Com |
右：VA + BA + MCA |
AC、TL |
好转 |
32 |
5 |
男 |
3.3 |
1.8 |
0.59 |
0.55 |
4 |
左：C，A，E |
5 |
C + Com |
双：MCA + ACA + PCA + BA |
AC |
死亡 |
注：实验室数据为比值化数据：实测值/对应实验室参考值上限。肺部CT缩略字母：C = 实变(Consolidation)，A = 不张(Atelectasis)，E = 胸腔积液(Effusion)，I = 浸润(Infiltration)，Int = 间质病(Interstitial abnormalities)。AI首发症状缩略字母：C = 抽搐(Convulsion)，Com = 昏迷(Coma)，P = 肢体瘫痪(Paralysis)，F = 面瘫(Facial Palsy)，Dist = 意识障碍(Disturbance of Consciousness)，VI = 视力丧失(Visual Impairment)，Aph = 失语(Aphasia)。累及动脉缩略字母：ICA = 颈内动脉(Internal Carotid Artery)，MCA = 大脑中动脉(Middle Cerebral Artery)，CRA = 视网膜中央动脉(Central Retinal Artery)，PComA = 后交通动脉(Posterior Communicating Artery)，VA = 椎动脉(Vertebral Artery)，BA = 基底动脉(Basilar Artery)，PCA = 大脑后动脉(Posterior Cerebral Artery)，ACA = 大脑前动脉(Anterior Cerebral Artery)。AIS相关治疗缩略字母：AP = 抗血小板(Antiplatelet)，AC = 抗凝(Anticoagulation)，TL = 溶栓(Thrombolysis)，ET = 血管内取栓(Endovascular Thrombectomy)。*：磁共振成像显示右侧豆纹动脉供血区急性梗死，磁共振血管造影未显示区域血管管腔狭窄或阻塞。**：CT提示右额叶低密度灶，会诊提示急性脑梗。
3.3. 一般人口学特征
32例患儿，男17例(53.1%)、女15例(46.9%)，男女比例1.1:1.0；年龄分布3~14岁，中位年龄5岁(5~7岁)；高发年龄阶段为4~7岁，共24例，占75%。
3.4. SMPP并发AIS队列与整体AIS队列的年龄分布特征比较
为明确SMPP并发AIS是否存在独特的年龄易感性，本研究将其年龄分布与一项具有代表性的儿童AIS大样本队列[2] (北京儿童医院，n = 129)进行了对比。分析显示，本研究的SMPP并发AIS队列(n = 32)呈现出显著的年龄集中趋势：学龄前及学龄期儿童(3至10岁以下)构成了绝对主体(93.8%)，而婴幼儿组(28天至3岁以下)则未观察到病例(0%)。两队列在婴幼儿组、学龄(前)组组间均有差异，且差异有统计学意义(P值均为0.000)。见表2。
3.5. 实验室相关数据
D-二聚体比值(n = 25)范围1.00~274.00，中位数10.19 (4.60~25.10)，升高22例(88.0%)，D-二聚体无异常3例(12.0%)。CRP比值(n = 26)范围0.10~20.00，中位数5.50 (1.53~12.23)，升高22例(84.6%)，无异常4例(15.4%)。血小板比值(n = 24)范围0.24~1.09，中位数0.50 (0.37~0.88)，升高3例(12.5%)，无异常21例(87.5%)。白细胞比值(n = 29)范围0.39~2.06，中位数0.72 (0.56~1.05)，升高10例(34.5%)，无异常19例(65.5%)。MP-IgM滴度比值(n = 27)范围2.00~256.00，中位数8.80 (4.00~16.00)，均阳性。见表3。
Table 2. Comparison of age distribution characteristics between the SMPP-complicated AIS cohort and the general AIS* cohort
表2. SMPP并发AIS队列与整体AIS*队列的年龄分布特征比较
研究人群 |
婴幼儿组[n (%)，28天~3岁)] |
学龄(前)组[n (%)，3～10岁)] |
青少年组[n (%)，10~18岁)]** |
合计(n) |
整体AIS队列(北京儿童医院) [5] |
51 (39.5) |
54 (41.9) |
24 (18.6) |
129 |
SMPP并发AIS队列(本研究组) |
0 (0) |
30 (93.8) |
2 (6.2) |
32 |
检验值(χ2) |
18.517 |
27.667 |
2.890 |
|
P值 |
0.000 |
0.000 |
0.089 |
|
注：*整体AIS指由各种病因(如心源性、易栓症、脑动脉病、感染/炎症性等)导致的动脉缺血性脑卒中患儿总和。**本研究组中青少年病例的年龄范围为10~14岁。
Table 3. Laboratory parameters
表3. 实验室相关数据
检测指标 |
范围 |
中位数 |
异常[n, (%)] |
无异常[n, (%)] |
D-二聚体比值(n = 25) |
1.00~274.00 |
10.19 (4.60~25.10) |
22 (88.0) |
3 (12.0) |
CRP比值(n = 26) |
0.10~20.00 |
5.50 (1.53~12.23) |
22 (84.6) |
4 (15.4) |
血小板比值(n = 24) |
0.24~1.09 |
0.50 (0.37~0.88) |
3 (12.5) |
21 (87.5) |
白细胞比值(n = 29) |
0.39~2.06 |
0.72 (0.56~1.05) |
10 (34.5) |
19 (65.5) |
MP-IgM滴度比值(n = 27) |
2.00~256.00 |
8.80 (4.00~16.00) |
27 (100.0) |
0 (0.0) |
3.6. 肺部影像学特征
肺部影像学特征(病变类型非互斥，部分合并存在)示：肺实变21例(65.6%)，胸腔积液18例(56.3%),肺不张8例(25.0%)，肺间质性病变2例(6.3%)，肺部双侧受累14例(43.8%)，肺部单侧受累18例(56.2%)。见表4。
Table 4. Pulmonary imaging features
表4. 肺部影像学特征
特征 |
例数(n) |
百分比(%) |
肺实变 |
21 |
65.6 |
胸腔积液 |
18 |
56.3 |
肺不张 |
8 |
25.0 |
肺间质性病变 |
2 |
6.3 |
肺部双侧受累 |
14 |
43.8 |
肺部单侧受累 |
18 |
56.2 |
3.7. AIS的临床特点
AIS发生于病程第2至35天，中位时间为10天(6~11.7天)，多数病例(68.8%)出现在病程7~26天内。临床症状以偏瘫(75.0%)最为常见，其次为意识障碍(37.5%，其中昏迷占28.1%)和抽搐(21.9%)。血管影像学显示，大脑中动脉是最常受累的血管(19例)。在病变分布上，单支(40.6%)与多支(50.0%)动脉病变比例相当，且以单纯前循环受累(65.6%)为主。见表5。
Table 5. Clinical characteristics of AIS
表5. AIS的临床特点
临床特征类别 |
统计指标 |
结果[天/(n, %)] |
发病时间 |
范围 |
2~35 |
|
中位数 |
10 (6~11.7) |
|
发病高峰[n (%)] (发病于病程7~26天者) |
22 (68.8) |
症状* |
偏瘫 |
24 (75.0) |
|
意识障碍 |
12 (37.5) |
|
昏迷 |
9 (28.1) |
|
抽搐 |
7 (21.9) |
|
视力丧失 |
1 (3.1) |
病变动脉* |
大脑中动脉 |
19 (59.4) |
|
颈内动脉 |
6 (18.6) |
|
基底动脉 |
5 (15.6) |
|
大脑后动脉 |
5 (15.6) |
|
椎动脉 |
3 (9.4) |
|
大脑前动脉 |
3 (9.4) |
|
大脑后交通动脉 |
1 (3.1) |
病变动脉分布 |
单支 |
13 (40.6) |
|
多支 |
16 (50.0) |
|
无描述/未显示 |
3 (9.4) |
前后循环分布 |
单纯前循环 |
21 (65.6) |
|
单纯后循环 |
4 (12.5) |
|
混合循环 |
3 (9.4) |
|
不能归类/无具体描述 |
4 (12.5) |
注：*症状非互斥、病变动脉非互斥，故部分项百分比之和大于100%。① 单纯前循环：仅累及颈内动脉系统(大脑中动脉、颈内动脉、大脑前动脉、眼动脉等)；② 单纯后循环：仅累及椎基底动脉系统(椎动脉、基底动脉、大脑后动脉等)；③ 混合循环：同时累及前循环和后循环动脉系统。
3.8. 治疗及转归
在32例并发AIS的患儿中，主要采取了抗血小板(18.8%)、抗凝(12.5%)及多种方式联合(如抗凝 + 抗血小板，15.6%)等治疗方案。至末次随访，共有25例(78.1%)患儿病情好转或治愈，其中治愈5例(15.6%)；死亡4例(12.5%)，另有1例(3.1%)遗留视力丧失。同时，为评估不同治疗策略的预后效果，将32例患儿按实际接受的主要治疗方式分为抗血栓组(包括仅抗血小板、仅抗凝或二者联合)、再灌注治疗组(接受了溶栓或取栓治疗)、一般治疗组(无抗血栓、溶栓、取栓治疗)三组进行对比，各组间预后情况未显示出统计学差异(P = 0.894)。其中，仅接受抗血栓治疗的15例患儿中12例有效，再灌注治疗组10例中8例有效，仅一般治疗组7例中5例有效。见表6、表7。
Table 6. Treatment and outcomes in children with AIS
表6. AIS患儿治疗及转归
治疗方案 |
例数[n (%)] |
治愈[n (%)] |
好转[n (%)] |
无效或死亡[n (%)] |
单用抗血小板治疗 |
6 (18.8) |
0 (0.0) |
5 (83.3) |
1 (16.7) |
单用抗凝治疗 |
4 (12.5) |
0 (0.0) |
3 (75.0) |
1 (25.0) |
单用溶栓治疗 |
2 (6.3) |
0 (0.0) |
2 (100.0) |
0 (0.0) |
取栓 + 抗凝 |
1 (3.1) |
1 (100.0) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
抗凝 + 抗血小板 |
5 (15.6) |
1 (20.0) |
3 (60.0) |
1 (20.0) |
抗凝 + 溶栓 |
3 (9.4) |
1 (33.3) |
1 (33.3) |
1 (33.3) |
抗血小板 + 溶栓 + 取栓 |
1 (3.1) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
1 (100.0) |
抗血小板 + 抗凝 + 溶栓 |
3 (9.4) |
1 (33.3) |
2 (66.7) |
0 (0.0) |
仅一般治疗 |
7 (21.9) |
1 (14.3) |
4 (57.1) |
2 (28.6) |
总计 |
32 (100.0) |
5 (15.6) |
20 (62.5) |
7 (21.9) |
Table 7. Comparison of efficacy of different treatment regimens in children with acute idiopathic splenitis
表7. AIS患儿不同治疗方式疗效比较
分组 |
例数(n) |
有效[治愈 + 好转)，n (%)] |
无效或死亡n (%) |
P值a |
仅抗血栓治疗组 |
15 |
12 (80) |
3 (20) |
0.894 |
再灌注治疗组 |
10 |
8 (80) |
2 (20) |
仅一般治疗组 |
7 |
5 (71.4) |
2 (28.6) |
a为Fisher精确检验。
4. 讨论
MPP是儿童、尤其是5岁以上儿童常见的社区获得性肺炎[1]。该病除呼吸道症状外，常引发肺外多系统损伤，凝血与血管系统受累所致的栓塞并不少见。由其诱发的AIS，尽管认知逐步深入，但仍存在有待解决的诸多问题。
4.1. 儿童AIS以及MPP并发AIS的流行病学特征
AIS是由于脑部动脉血管阻塞导致脑组织缺血缺氧而引发的疾病。儿童AIS全球年发病率约为1.28/10万[3]，在儿童疾病谱中属于少见病，且存在明显地域、种族与年龄差异：北美为2.3/10万[3]，欧洲1.6/10万[4]，亚洲部分国家2.92/10 [4]；亚裔、黑人、西班牙裔儿童发病率显著高于白人[4]；男女比例约2.1:1 [2]，婴儿和5岁以下儿童为高发群体[5]。
我国长期缺乏全国性儿童AIS流行病学数据，近年单中心研究填补了部分空白：北京儿童医院报告129例，中位年龄4.75岁，男女比2.1:1，婴幼儿、学龄(前)儿童与青少年占比分别为39.5%、41.9%和18.6% [2]。盛京医院75例报告中，中位年龄5.7岁，男女比2.4:1，3岁以内、3~6岁和7~14岁患儿占比分别为45.3%、28.0%和26.7% [6]。
作为儿童AIS的特殊亚型——MPP并发的AIS，目前全球范围内多为散在病例报告和回顾性分析，缺乏大样本、系统性的流行病学调查数据。本研究32例MPP并发AIS，属于目前能够检索的最大样本，结果表明：MPP并发AIS患儿的分析显示，男女比例1.1:1，中位年龄为 5岁，婴幼儿组0例，3~6岁组占65.6%、7~14岁组占34.4%。在“SMPP并发AIS队列”与“整体AIS队列”比较中发现，SMPP并发AIS显著集中发生于3至10岁的学龄前及学龄期儿童，婴幼儿少见。
4.2. MPP并发AIS的高危因素分析
4.2.1. D-二聚体与MPP并发AIS
多项研究已证实MP可能直接侵袭血管内皮而导致其损伤，进而激活凝血系统[7]-[11]。MP通过黏附蛋白复合物(如P1、P30等)侵袭宿主细胞，并释放CARDS TX、过氧化氢等毒素，直接造成细胞损伤[12] [13]。内皮损伤启动由组织因子介导的凝血过程，最终导致血栓形成，并继发纤溶亢进，临床表现为D-二聚体水平升高。
余刚等[14]报道，MPP患儿D-二聚体水平显著高于非MPP组[(1.780 ± 1.63) g/L vs.(0.35 ± 0.16) g/L, p = 0.000]。本研究进一步发现，并发AIS的SMPP患儿D-二聚体水平极端升高[10.19 (4.60~25.10)]，达正常上限10.19倍。张育才等[15]指出D-二聚体 > 5 g/L为儿童血栓的独立危险因素，与本研究中多数患儿特征一致。因此，在SMPP患儿中，D-二聚体的极度升高不仅是全身高凝的标志，更是提示AIS等血栓栓塞并发症的关键风险信号，对早期识别与干预具有重要意义。
4.2.2. 病情轻重与AIS的关系
本研究显示，所有32例MPP并发AIS患儿均为重症病例，申昆玲等[16]也指出，MPP尤其是SMPP更易引起凝血及血管内皮功能障碍，显著增加血栓栓塞事件风险。
SMPP易并发AIS的机制可能与过度炎症反应相关。一方面，SMPP可促进TNF-α、IL-1等大量炎性因子释放，激活血管内皮细胞，通过“炎症–凝血”相互作用加剧凝血紊乱[17] [18]。另一方面，MP表面成分(如脂聚糖)可激活单核细胞，诱导其表达组织因子，从而启动外源性凝血途径[19]。遗憾的是，现有病例报告中罕有上述炎症因子的检测数据，监测仍多集中于CRP、血小板及白细胞等常规指标。
4.3. MPP并发AIS临床特点给我们的启示
1) AIS可发生于MPP病程全周期[20]-[22]。本研究发现，MPP并发AIS可发生于病程第2天至第35天，中位时间为10天(6~11.7天)，68.8%的病例集中于7~26天。这表明AIS风险贯穿MPP全程，甚至恢复期，临床监测不应局限于某一阶段。D-二聚体明显升高是血栓栓塞形成包括AIS的重要信号。
2) 神经症状与血管受累特点。偏瘫为最常见临床表现，共24例(75.0%)。其他症状包括意识障碍(37.5%)、抽搐发作(21.9%)、头痛或头晕(9.4%)及视力障碍(3.1%)，可单独或合并出现。AIS病灶具有“多灶性”特点，常累及多支脑动脉，以大脑中动脉最为常见(59.4%)。
4.4. MPP并发儿童AIS的治疗现状
目前，儿童MPP并发AIS尚缺乏针对性治疗指南，临床主要参考2022年《儿童动脉缺血性脑卒中诊疗专家共识》及2019年AHA/ASA相关建议。在共识普及前，治疗多依赖经验性决策，可能影响预后。回顾性总结有助于识别既往治疗中的不足与偏差。
4.4.1. 早期抗血栓治疗
早期抗血栓是儿童AIS治疗的基石，但急性期抗凝仍缺乏高质量随机对照证据。2022年共识建议在完成评估前，可选用普通肝素、低分子肝素或阿司匹林进行初始治疗。2023年儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南中关于肺栓塞的抗凝方案亦具参考价值：血流动力学稳定者采用低分子肝素钙，不稳定者使用普通肝素，并根据APTT调整。
本研究组32例中，7例(21.9%)未接受任何抗血栓治疗、再灌注治疗，其不良结局(无效或死亡)发生率达28.6%，仅1例治愈(14.3%)，4例好转(57.1%)。需注意，“好转”可能源于疾病自然病程或自身代偿，未必是治疗干预的结果。该7例患儿错失早期干预时机，不良结局率高，提示临床决策需进一步规范的必要性。
4.4.2. 再灌注治疗(溶栓和取栓)
2022年共识指出，AIS患儿在发病4.5小时内给药成功率最高、出血风险最低，但临床上很难在4.5小时内实施溶栓治疗。共识不推荐对<12岁患儿在临床试验中常规使用静脉tPA，对符合成人标准的青少年可考虑溶栓。AHA/ASA及澳大利亚共识亦支持在严格筛选的儿童中谨慎使用阿替普酶，但儿童应用数据有限，安全性证据不足[5] [23]。机械取栓在成人已取得突破，在儿童中仍处于探索阶段，其安全性、并发症(如出血转化、血管痉挛)及适应症尚未明确[5]，且缺乏针对儿童血管特点的操作规范，因此仅建议在具备经验的儿童卒中中心开展[5] [23]。
本研究共纳入32例患儿，共有10例接受了再灌注治疗。然而，由于目前缺乏针对<12岁儿童溶栓的获益风险评估以及取栓的儿童适用标准，我们既无法判断上述干预措施是否确有必要，也难以识别其余患儿中是否存在潜在的获益人群。因此，未来亟需开展高质量研究，建立适用于儿童的再灌注治疗规范，为临床实践提供可靠依据。
本研究为基于已发表病例的回顾性分析，其结果可能受发表偏倚影响，且病例间存在异质性，限制了因果推断与深入分析。尽管样本量为当前最大，但仍不足以进行亚组分析。未来需开展大规模前瞻性研究以验证结论，并为指南制定提供证据。
综上，SMPP并发AIS呈现出高度集中的年龄分布，主要累及学龄前及学龄期儿童(3~10岁)，婴幼儿少见。SMPP与AIS的发生密切相关。D-二聚体水平升高与AIS发生密切相关，但不能忽略D-二聚体水平正常的SMPP患儿。
声 明
朱晓森、管仁政、曲政海参与研究设计；朱晓森、管仁政、李蕾、曲政海参与论文的撰写与修订。所有作者均阅读并同意发表该论文，且均声明不存在利益冲突。该病例报道已获得患者的知情同意。
NOTES
*通讯作者。