摘要: 目的：探讨并分析右肝上间隙结核性肿块伴肝脏受累这一罕见病例的临床特点、影像学表现、诊断思路及治疗方法。方法：收集并整理1例因“右上腹疼痛1月余”就诊的患者的基本信息、病史、实验室检查(包括结核菌素皮肤试验、炎症指标等)、影像学资料(腹部增强MRI、胸部CT)以及超声引导下经皮肝包块穿刺活检的病理结果，进行综合分析。结果：患者无结核病史及全身中毒症状，实验室检查仅见炎症指标轻度升高及结核菌素试验阳性。胸部CT未见结核感染征象，腹部增强MRI显示右肝上间隙占位，伴边缘及间隔强化，邻近肝实质受压。肝穿刺活检病理提示肉芽肿性炎伴坏死，镜检下找到抗酸杆菌，随后进行结核杆菌DNA检测为阳性，最终确诊为肝结核。经HRZE抗结核治疗后，患者症状较前显著缓解。结论：右肝上间隙结核感染临床罕见且缺乏特异性，易与肿瘤及其他感染性疾病混淆。其确诊需依靠组织病理学检查，同时辅以分子技术与增强影像学进行综合评估。早期抗结核治疗以及对大脓肿及时行手术引流，是预防严重并发症的关键。
Abstract: Objective: To explore and analyze the clinical characteristics, imaging manifestations, diagnostic ideas, and treatment methods of a rare disease of tuberculous mass with liver involvement in the right suprahepatic space. Method: Collect and organize the basic information, medical history, laboratory tests (including tuberculin skin test, inflammatory indicators, etc.), imaging data (abdominal enhanced MRI, chest CT), and pathological results of ultrasound-guided percutaneous liver mass biopsy of a patient who visited due to “upper right abdominal pain for more than one month” for comprehensive analysis. Results: The patient had no history of tuberculosis and systemic toxic symptoms, and only slight increase of inflammatory indicators and positive tuberculin test were found in laboratory examination. Chest CT showed no signs of tuberculosis infection, while abdominal enhanced MRI showed a mass in the right hepatic space, accompanied by marginal and septal enhancement, and the adjacent liver parenchyma was compressed. The liver biopsy pathology indicated granulomatous inflammation with necrosis. Acid-fast bacilli were found under microscopy, and subsequent DNA testing for Mycobacterium tuberculosis was positive. The final diagnosis was liver tuberculosis. After anti-tuberculosis treatment, the patient’s symptoms significantly improved. Conclusion: Tuberculosis infection in the right suprahepatic space is rare and lack of specificity, which is easily confused with tumor and other infectious diseases. Its diagnosis relies on histopathological examination, supplemented by molecular technology and enhanced imaging for comprehensive evaluation. Early anti-tuberculosis treatment and timely surgical drainage of large abscesses are key to preventing serious complications.
1. 背景
结核病(TB)仍然是全球公共卫生领域的一个重大威胁，其中以肺结核为主要表现形式。然而，肺外结核(EPTB)作为可累及全身多个器官系统的类型，同样亟需引起高度重视。根据世界卫生组织(WHO)《2022年全球结核病报告》，在全球新发750万结核病患者中，肺外结核病例占比达17% [1]。由于缺乏典型的肺部症状，且影像学特征与恶性肿瘤、非结核性脓肿和其他疾病重叠，肺外结核的漏诊和误诊率显著增高[2] [3]。
膈下间隙指位于膈肌下方、横结肠及其系膜上方的解剖区域，可进一步分为肝上间隙与肝下间隙。该区域腹膜内富含淋巴管网，易将身体其他部位的感染引导至此[4]。尽管如此，膈下间隙的结核感染仍属罕见，尤其在缺乏肺部或腹部其他器官结核证据的情况下[5]。结核分枝杆菌(MTB)可通过淋巴、血行或邻近病灶直接播散进入膈下间隙，形成原发性或继发性感染灶。在机体免疫力下降、过度炎症反应及组织坏死等因素共同作用下，这些病灶可进一步发展为肿块或脓肿。本文报道一例罕见病例：患者右肝上间隙出现结核性肿块并伴有肝脏受累，但无肺部病变及全身结核中毒症状表现。
2. 病例回顾
61岁女性，主因“右上腹疼痛1月余”入院，无发热、盗汗、黄疸、厌食、体重减轻等，于外院行腹部CT提示右肝上间隙肿块，为进一步明确肿块性质就诊于我院。否认既往腹部外伤、手术、肝炎、肺结核、肝癌家族史等。入院体格检查右上腹有压痛，未扪及明显包块。实验室检查提示中性粒细胞比率、血沉(ESR)及C-反应蛋白(CRP)轻度升高；结核菌素试验可见一约10 mm硬结。肝肾功能、甲胎蛋白(AFP)及异常凝血酶原(PIVKA-II)等指标均未见明显异常(表1)。入院进一步完善腹部增强磁共振提示右肝上间隙见一结节状异常信号影，大小约2.1 cm × 2.8 cm × 2.3 cm，边界清，邻近肝右前叶下段受压凹陷，周围存在少量积液，其中T2WI-SPAIR序列呈稍高或高信号改变，THRIVE序列呈稍高或等高信号改变，DWI呈高信号(图1)。增强扫描显示病变边缘和间隔增强，其邻近的肝右前叶下段在动脉期显示出明显的斑片状增强，在门静脉和延迟期逐渐与肝实质等强(图2)，考虑腹膜炎性肿块推挤肝脏可能性大，但肿瘤待排。胸部计算机断层扫描(CT)未见明显异常(图3)。
为进一步明确肿块性质，患者进行了超声引导下经皮肝包块穿刺活检术，术后组织病理学提示肝小叶结构破坏，见纤维组织、巨噬细胞增生伴坏死，灶性区域可见肉芽肿形成，考虑肉芽肿性炎，符合结核病表现(图4)，镜检下找到抗酸杆菌(图5)，随后进行结核杆菌DNA检测为阳性。患者术后肝结核诊断明确，遂接受HRZE抗结核治疗，随访过程中患者右上腹疼痛较前明显缓解。
Table 1. The laboratory test
表1. 实验室数据
实验室指标 |
结果 |
参考范围 |
白细胞总数 |
9370 |
3500~9500 (/µL) |
中性粒细胞数 |
7110 |
1800~6300 (/µL) |
淋巴细胞数 |
1690 |
1100~3200 (/µL) |
中性粒细胞比率 |
75.8 |
40~75 (%) |
血沉(ESR) |
30.1 |
0~20 (mm/h) |
C反应蛋白(CRP) |
20.8 |
0~10 (mg/L) |
谷丙转氨酶(ALT) |
10 |
9~50 (U/L) |
谷草转氨酶(AST) |
19.5 |
5~40 (U/L) |
尿素氮(BUN) |
5.58 |
3.1~8.8 (mmol/L) |
肌酐(Crea) |
62.8 |
41~88 (μmol/L) |
肾小球滤过率(GFR) |
91.9 |
75~145 (ml/min) |
异常凝血酶原(PIVKA-II) |
<5.0 |
0.0~37.8 (mAU/ml) |
甲胎蛋白(AFP) |
<1.0 |
0.0~10.0 (ng/ml) |
结核菌素皮肤试验(TST) |
10 |
<5 (mm) |
Figure 1. Abdominal MRI exhibited isointense to slightly high signals on the THRIVE sequence (a), high on the T2WI-SPAIR and the DWI sequences (b), (c)
图1：腹部MRI在THRIVE序列(a)上显示等强度至稍高的信号，在T2WI-SPIER和DWI序列上显示高信号(b), (c)
Figure 2. The enhanced MRI scan showed rim and septal enhancement of the lesion, with its adjacent inferior segment of the right anterior hepatic lobe showing significant patchy enhancement in the arterial phase (a), gradually becoming isointense with the liver parenchyma in the portal and delayed phases (b), (c)
图2. 增强MRI扫描显示病变的边缘和间隔增强，其邻近的肝右前叶下段在动脉期显示出明显的斑片状增强(a)，在门静脉和延迟期逐渐与肝实质等强(b)，(c)
Figure 3. Chest CT demonstrated no apparent abnormalities
图3. 胸部CT显示无明显异常
Figure 4. Post-operative histopathological examination revealed destruction of hepatic lobule structure, accompanied by fibrous tissue, macrophage proliferation with necrosis, and the presence of granulomas in focal areas
图4. 术后组织病理学检查显示肝小叶结构破坏，伴有纤维组织、巨噬细胞增殖伴坏死，局灶区域存在肉芽肿
Figure 5. The acid-fast staining test was positive
图5. 抗酸染色试验呈阳性
3. 讨论
膈下间隙结核感染是一种罕见的肺外结核，其临床表现不典型，影像学特征常与恶性肿瘤或非结核性脓肿相重叠，因而诊断难度较大，需引起临床高度重视。该病例强调了在没有肺部或全身结核中毒表现的情况下，孤立的膈下结核性肿块的诊断复杂性。尽管右肝上间隙在解剖学上与淋巴引流和血行途径有关，但该区域的感染主要是继发于邻近腹部器官(如胃肠道、肝胆系统或腹膜后结构)的化脓性感染或术后并发症。这个部位的原发性结核仍然非常罕见。本例患者未见肺结核表现，与Hickey等人[6]提出的假说相符，即在免疫功能正常的宿主中，结核分枝杆菌可能通过“隐匿性播散”机制，绕过肺部激活阶段，直接定植于肺外部位(如肝脏或腹膜)，形成孤立性病灶。
增强MRI有助于评估病变与邻近血管的关系。MRI显示边缘强化并伴有邻近肝实质强化，符合结核性肉芽肿性炎症的影像特征。Burrill等人[7]的研究支持这一影像学关联，并强调了增强影像在鉴别炎性肿块与肿瘤性病变方面的重要价值。然而，单凭影像学检查尚缺乏足够的特异性，组织病理学确认在此类情况下仍不可或缺。如本例所示，经皮肝穿刺活检发现干酪样肉芽肿、抗酸染色及结核杆菌DNA阳性仍是确诊的金标准[8]。
肝周占位性病变的鉴别诊断需结合影像学特征、实验室指标及临床背景，以下为结核性肿块与常见病变的鉴别要点：① 原发性肝癌：典型影像学表现为动脉期明显强化、门静脉期及延迟期强化快速减退(“快进快出”征)，常伴AFP (≥400 μg/L)或PIVKA-II升高[9]。与本病例相比，后者无肿瘤标志物升高，增强扫描呈边缘环形强化伴中央坏死区，无“快进快出”特征，且邻近肝实质仅表现为压迫性改变而非浸润性受累，可资鉴别。② 转移性肝癌：多表现为多发占位，典型者可见“牛眼征”(中心坏死、边缘强化) [9]，常可追溯到胃肠道、乳腺等原发肿瘤病史。本例为孤立性病灶，无原发肿瘤病史，病理提示肉芽肿性炎而非肿瘤细胞浸润，可排除转移瘤可能。③ 细菌性肝脓肿：MRI多表现为类圆形病灶，T1WI低信号、T2WI高信号，脓肿壁增厚且不均匀强化，周围肝实质可见明显水肿带(T2WI高信号) [10]，临床多伴高热、寒战及中性粒细胞显著升高。本病例无急性感染症状，病灶边界清晰、周围积液量少，无明显水肿带，与细菌性脓肿的影像及临床特点不符。④ 真菌性脓肿：多见于免疫功能低下人群(如长期使用激素、化疗患者)，影像表现与细菌性脓肿类似，但强化更隐匿，常需病原学检测确诊[10] [11]。本例患者免疫功能正常，无相关高危因素，结核杆菌DNA阳性支持结核诊断。⑤肝包膜下炎性假瘤：影像学多表现为不规则形占位，增强后呈分隔状或中心核心样强化，少见坏死及钙化[12]。而本病例病灶边界规则，伴明显坏死及边缘环形强化，且存在肉芽肿性炎病理特征，与炎性假瘤鉴别要点明确。
研究显示，约55%的膈下脓肿位于右侧，25%位于左侧，另有20%为多发性脓肿[13]。截至目前，全球已报道的膈下结核病例不足50例。现有文献报道的膈下结核病例中，Solhpour等[14]报道1例IgA缺乏患者表现为膈下脓肿伴复发灶，存在明确免疫缺陷背景；Gross等[15]报道1例以膈下脓肿为表现的肺底结核，胸部影像提示肺部受累；Tharun等[16]报道的膈下寒性脓肿病例，患者存在低热、盗汗等典型结核中毒症状。与上述病例相比，本病例具有以下独特性：① 无肺部或腹部结核病灶及全身结核中毒症状，为孤立性右肝上间隙结核；② 患者免疫功能正常，无基础疾病或免疫缺陷。本病例进一步验证了Hickey等人提出的“隐匿性播散”假说，丰富了免疫功能正常宿主中肺外结核的临床谱，具有重要的报告价值。
膈下间隙结核感染可能引发多种严重并发症。本病例中，患者右肝上间隙出现的结核性肿块压迫肝脏实质，不仅可导致局部感染，还可能进一步发展为肝硬化甚至肝功能衰竭。其他常见并发症还包括结核性腹膜炎、肠结核及粘连性肠梗阻等[17]。这提醒临床医生，当遇到膈下占位性病变时，即使患者无明确结核病史，也需将结核感染纳入重要鉴别诊断范畴。确诊需依赖组织病理学检查，并结合分子生物学技术(如PCR、Xpert MTB/RIF及靶向MTB的二代测序)与增强影像学评估[18] [19]。早期诊断并及时启动抗结核治疗是改善预后的关键。对于已形成较大结核性脓肿的患者，需及时行手术引流以控制感染、降低并发症风险。
4. 结论
本病例强调了罕见肺外结核—右肝上间隙结核性肿块的诊断挑战与临床意义。其确诊需依靠组织病理学检查，同时辅以分子技术与增强影像学进行综合评估。早期抗结核治疗以及对大脓肿及时行手术引流，是预防严重并发症的关键。
声 明
该病例报告已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。