摘要: 腕舟骨骨折是常见腕部骨折，占腕骨骨折的71%，占所有骨科骨折的2%到7%，因其解剖结构及血液供应特殊、易漏诊且预后差等特点，是骨科临床重点关注病症。治疗腕舟骨骨折方法众多，但目前尚无明确选择标准，失治误治将导致骨折畸形愈合、创伤性关节炎、骨不连、缺血性坏死以及腕关节不稳等并发症，给患者带来极大痛苦。本文从腕舟骨的解剖结构及腕舟骨骨折的分型、非手术疗法、手术疗法、其他治疗5个方面对腕舟骨骨折的诊断与治疗进展进行了综述。
Abstract: Scaphoid fractures are common wrist fractures, accounting for 71% of carpal bone fractures and 2% to 7% of all orthopedic fractures. Due to their unique anatomical structure and blood supply, susceptibility to misdiagnosis, and poor prognosis, they represent a key focus in orthopedic clinical practice. Numerous treatment approaches exist for scaphoid fractures, yet no definitive selection criteria are currently established. Mismanagement or inadequate treatment may lead to complications such as malunion, post-traumatic arthritis, nonunion, avascular necrosis, and wrist instability, causing significant patient suffering. This review summarizes advances in the diagnosis and treatment of scaphoid fractures, covering five aspects: the anatomical structure of the scaphoid, classification of scaphoid fractures, non-surgical therapies, surgical therapies, and other treatments.
1. 引言
腕舟骨骨折是临床较为常见的腕部骨折，常为掌部受力而腕关节处于过度伸展并桡偏时挤压腕舟骨导致。腕舟骨在手腕动力学中起着重要作用，由于其解剖结构特殊，它可以与周围相邻的五块骨头形成关节面，例如，它与形成桡腕关节的桡骨以及梯形、梯形和头状骨连接，以帮助腕骨近端和远端骨之间的连接[1]。腕舟骨也会随着手腕屈曲和手腕桡向偏差而弯曲。因此，如果腕舟骨解剖结构遭到破坏，手腕运动可能会受到严重损害，并导致功能下降和退行性关节炎的风险增加。现就腕舟骨骨折的中西医治疗进展综述如下。
2. 解剖
腕舟骨是构成手腕的八块腕骨之一，因其体型狭长，状如舟，故名为舟骨。它是腕骨近端行中最大的腕骨，并横跨近端行和远端行，其周围与桡骨、月骨、大、小多角骨和头状骨形成5个关节面。腕舟骨骨折是最常见的腕骨骨折，占腕骨骨折的71%，占所有骨科骨折的2%到7% [2]。腕舟骨腰部较细，对挤压力的抵抗性小，因此大约80%的舟状骨骨折发生在桡骨的中间三分之一(腰部)，而10%涉及远端三分之一，10%涉及近端三分之一[3]。舟状骨的血液供应由舟状骨远端桡动脉的分支提供。由于血液沿远端到近端方向流动，因此当发生骨折时，舟状骨的近端部分容易出现血液供应不足，进而容易发生缺血性坏死。另一方面，腕舟骨多部分是海绵骨，周围骨皮质薄，细小骨折很难发现，易造成漏诊。综上所述，腕舟骨骨折预后较差，容易导致关节炎的形成及腕部功能的缺陷。
3. 腕舟骨骨折分型
按骨折位置可分为结节部骨折、腰部骨折、近端骨折，按骨折线走向分为横形骨折、斜形骨折、粉碎性骨折，此外还有Graf分型、Mayo分型、Russe分型、Herbert分型及改良的Herbert分型，Russe分型以骨折线方向与愈合难度的关联为依据将腕舟骨骨折分为水平型骨折、横形骨折、及垂直型骨折，改良的Herbert分型将腕舟骨骨折分为A、B、C、D四型，其中A型为稳定的急性骨折，B型为不稳定的急性骨折，伤后6周未愈合的骨折为延迟愈合C型，确诊为骨折不愈合的为D型，而D型又分为D1、D2、D3和D4四种，其中D1为纤维连接型，D2为假关节型，D3为硬化性假关节型，D4为无菌性缺血坏死型[4]。目前临床上较常应用改良的Herbert分型。
4. 腕舟骨骨折的治疗
4.1. 非手术治疗
4.1.1. 石膏与夹板外固定
近年关于石膏与夹板的疗效对比存在一定争议，部分研究认为，对于稳定性较好的腕舟骨结节部骨折，夹板固定的愈合率与石膏固定无统计学差异。对于没有移位的腕舟骨骨折一般可通过石膏外固定8~12周的方式治疗，愈合率为88%~95%。在治疗的前4~6周，建议采用高于肘部的拇指立位固定来消除前臂旋转力，之后行肘部以下的固定[5]。有研究表明，采用掌屈尺偏位石膏固定比功能位石膏固定的治疗效果更好，恢复速度更快[6]。夹板固定通过弹性约束力维持骨折稳定，避免石膏固定的刚性压迫，更适合早期肿胀明显或需动态调整松紧度的病例。
4.1.2. 中药内服治疗
中药及活性成分对于治疗复杂病理机制的骨折有极大的潜力。例如活血化瘀类中药中桃仁和红花中的黄酮类化合物能够刺激成骨细胞的活动，促进骨基质的沉积和矿化[7]。补肾类中药如淫羊藿能够通过激活Wnt/β-catenin信号促进BMSCs成骨分化和自噬反应，增强骨形成能力；通过下调RANKL/RANK及下游NF-κB信号通路，阻断破骨细胞过度活化及炎症因子释放，减轻骨质溶解，多方向地为骨痂愈合提供生理基础[8]。《中医骨伤科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T401——2012腕舟骨骨折)将腕舟骨骨折按照中医证候分型分为气滞血瘀、筋骨未续、瘀血凝滞、气血亏虚、肝肾不足等证型[9]，遵循分期论治原则，不同分型及病程阶段对应不同治法，通过中药促进气血运行、骨痂生长。舟状骨骨折早期多为气滞血瘀证，外伤导致脉络受损，气血运行不畅，表现为腕部肿胀、疼痛剧烈、活动受限，治疗以“活血化瘀、消肿止痛”为主，代表方剂为桃红四物汤、复原活血汤，重点缓解骨折初期的肿胀、疼痛。中期多属筋骨未续证、瘀血凝滞证，此时肿胀疼痛逐渐减轻，但筋骨断裂尚未修复，骨痂形成缓慢，治以“舒筋活络，续筋接骨”，方用舒筋活血汤，促进骨痂生成，加速骨折愈合。后期多属于气血亏虚证、肝肾不足证，患者常因长期卧床、气血耗伤出现肝肾亏虚表现，如腰膝酸软、乏力、骨折愈合缓慢，部分患者甚至出现延迟愈合，治以“益气养血，补养肝肾”，方用八珍汤、补肾壮筋汤等，可适当加减以适合坏死伴腕关节僵硬、疼痛的情况，改善局部血供的同时缓解功能障碍。
4.1.3. 中药熏蒸治疗
中药熏蒸治疗是集热辐射与药物治疗于一体的治疗方法，具有温经散寒、祛风通络、活血止痛、补益肝肾之功，可促进骨科愈合，止痛等多种疗效。腕舟骨骨折中后期(通常为固定解除后或术后4~8周)，患者常出现腕关节僵硬、活动受限、局部酸痛等问题，此时中药熏蒸可作为核心康复手段，热力使药物活血化瘀作用进一步加强，促进炎性致病因子的吸收，更有助于功能恢复[10]。常用药物有骨碎补、续断、自然铜、土鳖虫、乳香、没药、当归、红花等。受治疗原理、骨折病理特点及患者个体差异影响，仍存在明显不足之处。首先，适用阶段存在严格限制。腕舟骨骨折早期，骨折端稳定性尚未完全建立，局部常伴随明显肿胀、皮下出血。此阶段若盲目开展中药熏蒸，温热刺激可能加重局部毛细血管扩张，导致出血或肿胀加剧，甚至增加骨折移位风险。其次，特殊人群与病情存在禁忌。对于合并局部皮肤破损、感染或湿疹的患者，中药熏蒸可能导致创面污染、加重炎症反应。最后，无法替代核心治疗手段。中药熏蒸本质是辅助治疗方式，仅能改善局部症状、促进康复，无法实现骨折端的解剖复位与稳定固定。
4.1.4. 功能锻炼
骨折早期处于石膏或夹板固定阶段，功能锻炼主要针对未固定的手指、肘关节及肩关节；固定解除后，骨折端初步稳定但骨痂尚未坚固，需重点改善腕关节活动度与前臂肌肉力量；骨折后期骨痂已基本形成，腕关节稳定性显著提升，功能锻炼聚焦抗阻训练与功能性恢复，以满足日常生活与工作需求；对于诊断为延迟愈合的情况，采用功能锻炼的方式通行气血，增强肌力，有防止肌肉萎缩的作用，同时也有利于骨的愈合。但要在恰当固定的保护下进行，切忌不利骨折愈合的剪力活动。临床上常嘱患者做转肩屈伸肘部和握拳伸指锻炼，活动时间、数量及范围应在医生指导下逐渐递增[11]。
4.2. 手术治疗
4.2.1. 无移位或微小移位的稳定型骨折(Herbert A2型)
Herbert分型明确此类骨折属于稳定型范畴，此种类型骨折虽然可保守治疗，但对于年轻、活跃、体力劳动者或运动员，为避免长期固定带来的肌肉萎缩和关节僵硬，可积极选择手术。目前的手术治疗方式主要包括切开复位空心钉内固定和经皮空心钉内固定，韩权等[12]通过回顾性分析后认为对于无移位或轻微移位的腕舟骨骨折，闭合(复位)经皮钛质空心加压螺钉内固定手术治疗能够取得良好的疗效，可作为首选的治疗方案之一。吴伟等[13]认为采用掌侧经皮Herbert螺钉手术治疗Herbert A、B型新鲜腕舟骨骨折效果满意，具有微创、能早期恢复功能的优势，是一种理想的治疗方法选择。无论采取何种治疗方式，康复训练十分必要：早期(固定期)行手指被动活动，中期(愈合后)开展腕关节主动训练，后期(6个月后)进行力量强化，全程需持续12个月以实现力学强度的完全恢复。
4.2.2. 不稳定型骨折(Herbert B型)
Herbert B型骨折定义为存在明确移位(>1 mm)、骨折端不稳定或血供受损的舟骨骨折，涵盖腰部完全骨折(B2型)、近端骨折(B3型)等亚型，占所有舟骨骨折的30%~40%。
对于明确存在移位或成角的骨折(B1、B2、B3型)，可选择闭合复位经皮空心加压螺钉固定、关节镜协助下穿针或螺钉固定或开放复位空心加压螺钉内固定术，然而关于开放复位空心加压螺钉内固定术采用掌侧入路还是背侧入路，目前未达成统一意见，背侧入路手术容易造成背部血液供应的中断，而掌侧入路置入空心螺钉可能会对桡舟关节面造成损伤，从而导致创伤性关节炎的发生。余翔等[14]采用改良腕掌侧入路切开复位空心钉内固定治疗移位腕舟骨骨折，并认为这是一种可靠、有效的治疗方式，可取得良好的临床疗效，值得在临床推广。袁赞安等[15]认为在腕舟骨骨折治疗中无论是采用掌侧入路还是背侧入路获得的远期治疗效果相当，但相较于背侧入路，掌侧入路可有效减少术中出血量，加快骨折愈合，且能缓解术后早期疼痛程度。
对于伴有周围关节脱位或粉碎性骨折(B4、B5型)，常用的手术方法包括切开复位、钢板内固定术，对于较小的骨折块也可采用克氏针内固定术。若骨折粉碎严重，存在骨缺损，可能还需要进行植骨术。
4.2.3. 骨折延迟愈合与不愈合(Herbert C/D型)
骨折6周后无骨痂连接，骨折端间未产生纤维化者称为骨折延迟愈合(C型)，骨折已超过所愈合时间3倍以上，骨折断端仍有异常活动，X线片显示骨折断端相互分离、骨痂稀少、骨折端硬化、密度增高、骨折端吸收、断端圆滑、骨髓腔封闭者，称为骨折不愈合(D型)。
对于舟骨骨不连的患者，治疗目标是矫正腕骨排列，预防骨关节炎的发生及恢复腕关节功能。对于无骨缺损的稳定不愈合的骨折，清创后仍可采用加压螺钉固定。对于有骨缺损或轻度塌陷的不愈合，可采用切开复位植骨内固定的方式。骨移植的材料主要为自体骨和人工骨，目前临床应用最多的是自体松质骨，主要取自于髂骨或桡骨远端处。潘亚斌等[16]采用切开复位植骨Herbert钉内固定的方式治疗腕舟骨骨折延迟愈合、不愈合，得出结论为植骨Herbert钉内固定是治疗腕舟骨骨折延迟愈合、不愈合较理想的术式，适用于C型、D1型及大部分D2型，固定可靠，组织损伤小，并发症少，取得较好的临床效果，也不需二期内将固定物取出，利于早期功能锻炼，患者恢复快，值得临床推广。对于近端骨折块坏死或严重塌陷的不愈合骨折，可能需要考虑带血管蒂的骨移植。曹洪等[17]采用带1，2⁃ICSRA蒂的桡骨茎突骨瓣植骨结合Herbert钉固定治疗17例陈旧性舟骨骨折，效果满意。吴智辉等[18]采用带蒂桡骨茎突骨瓣移植及可吸收钉治疗腕舟骨骨折不愈合，其中骨折整复、可吸收钉内固定、截取骨瓣、松质骨填充和有血供的骨瓣植入等均在一个术野内完成，创伤较小，避免了二次手术对关节的损伤，减少了创伤性关节炎和感染的发生，提高了骨折愈合率并缩短了骨折愈合时间，操作简便，疗效好，易于临床推广。
4.3. 中西医结合治疗
临床实践表明，手术结合中医治疗可发挥协同作用，既通过手术实现解剖复位与稳定固定，又借助中医调理促进血运恢复、减轻术后并发症，显著提高骨折愈合率，缩短康复周期，改善腕关节功能预后，值得临床推广应用。刘邱红等[19]采用记忆合金弓齿钉内固定联合复元活血汤治疗新鲜腕舟状骨骨折，治疗后患者的腕关节功能恢复显著，疼痛情况下降，治疗效果显著。司玉婷等[20]在经皮微创螺钉内固定术后联合应用骨伤复原汤治疗腕舟骨骨折，在缩短骨折愈合时间，提高握力、屈伸活动度和尺、桡偏度，改善腕关节功能等方面取得良好效果。
4.4. 其他治疗
4.4.1. 局部注射治疗
腕舟骨因其特殊的解剖结构和血液供应以及骨折后要求固定时间长导致骨折后愈合困难，为针对性解决疼痛、炎症或促进愈合，可采用局部注射的治疗方式。注射药物主要包括镇痛类、抗炎类以及促进骨愈合类，常用药物包括利多卡因、糖皮质激素、富血小板血浆等。有研究表明鹿瓜多肽局部注射具有通经活络、壮骨补虚、健骨生骨、促进血管新生、形成新骨的功效，具有临床疗效显著、痛苦少、方法简单、疗程短等特点，能诱导和改善局部血液循环促进创伤修复[21]。刘东海等[22]通过临床观察，认为注射自体骨髓辅助治疗舟状骨骨折也能收到良好的临床效果。
4.4.2. 体外冲击波
体外冲击波是一种具有高能量的机械波，它通过产生机械应力、空化效应、压电效应等多种生物学效应，对骨折部位的细胞和组织产生作用，从而促进骨折愈合。近年来体外冲击波疗法已逐渐应用于腕舟骨骨折不愈合的治疗中，对于一些骨折无明显移位、手法复位后稳定，或者骨折延迟愈合但未达到手术指征的患者，是一种重要的治疗选择。
4.4.3. 脉冲电磁场
脉冲电磁场(PEMF)治疗骨折是一种基于生物电磁学原理的非侵入性物理疗法，通过特定频率和强度的低频脉冲电磁场作用于骨折部位，调节局部细胞代谢与生理活动，促进骨愈合进程。脉冲电磁场刺激属于无创伤性方法，其操作简便、适应症广、无并发症。治愈率与骨折时间、皮肤或神经损伤、年龄、性别及失败的手术次数等诸多条件无关，尤其在局部感染后也可使用[23]。大量的实验研究证明了其治疗骨折延迟愈合、骨不连、新鲜骨折、骨质疏松、骨关节炎、软骨损伤、周围神经损伤等症的有效性。特别是对于有感染史、骨移植失败、骨坏死、骨血管重建的治疗，具有其他保守疗法不可比拟的优势[24]。
5. 小结
综上所述，腕舟骨骨折的治疗始终是骨科临床关注的重点。西医治疗以解剖复位与稳定固定为核心，近年来在手术技术与微创理念上进展显著；中医治疗则立足整体辨证，通过中药内服外敷等方法在改善局部血液循环、减轻炎症反应、促进骨痂生长方面展现独特优势；体外冲击波、局部注射等物理与生物治疗手段则为无明显移位或延迟愈合患者提供了更多选择。临床医生在未来还需进一步加强基础与临床研究，优化治疗方案，推动中西医理论与技术的深度融合，为腕舟骨骨折患者提供更精准、高效的治疗策略。
NOTES
*通讯作者。