摘要: 儿童梅核气是临床常见疾病，常表现为咽喉异物感、清嗓等。本文总结田理教授运用健脾疏肝法治疗儿童梅核气的临证经验。田理教授通过多年临床经验及实践认为儿童具有脾常不足的体质特点，同时肝郁气滞为儿童梅核气诱发因素，所以脾虚肝郁常为其核心病机。宜治以健脾化痰、疏肝解郁，肝脾同调方可病除，另外需注重纠正错误喂养方式及患儿情绪疏导。
Abstract: Pediatric Globus hystericus is a common clinical condition in children, typically manifested as a persistent foreign-body sensation in the throat and frequent throat-clearing. This article summarizes Professor Tian Li’s clinical experience in treating pediatric Globus hystericus using the therapeutic principle of strengthening the spleen and soothing the liver. Based on many years of clinical practice, Professor Tian considers that children inherently exhibit a constitution characterized by “spleen insufficiency”, while liver constraint and qi stagnation often serve as precipitating factors in the onset of Globus hystericus. Therefore, spleen deficiency accompanied by liver depression represents the core pathomechanism of this disorder. Treatment should focus on fortifying the spleen, resolving phlegm, dispersing liver constraint, and relieving stagnation to harmonize the liver and spleen and thereby eliminate symptoms. Additionally, correcting improper feeding practices and providing appropriate emotional guidance for the child are essential components of management.
1. 引言
“梅核气”病名在现存文献中最早有记载的是《仁斋直指方论》，载“梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状者是也”[1]，常表现为咽喉异物感、清嗓等。梅核气属情志病，系于肝，如《古今医鉴》中提到梅核气是“始于喜怒太过”[2]，木气乘土，可伤及脾胃。梅核气治则治法，多从肝脾二脏出发，肝郁则气滞，脾虚则痰湿内生，故治疗梅核气多以疏肝解郁、理脾化痰为主。儿童不同于成人，常有脾易虚的体质特点，是儿童梅核气的核心病机，另外情志致病的致病因素常常使我们忽略小儿梅核气，部分拥有内向或固执性格与早熟特点的儿童是我们需要关注的群体，小儿患病病机单纯，情志致病的情况少见，因此小儿梅核气常被误诊。现将田理教授运用健脾疏肝法治疗儿童咽异感症经验总结如下。
2. 脾虚肝郁为儿童梅核气核心病机
《育婴家秘·五脏证治总论》云“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚”，提出儿童体质“肺脾肾常不足，心肝常有余”[3]，儿童脾胃尚未发育完全，运化水谷精微的能力不足，易患疾病，若家长喂养不当，饮食不节，加重脾胃负担，阻碍脾胃运化，升降失常，痰湿内停上聚于咽喉致咽喉异物感。咽喉为食物通过要道，而后进入脾胃，儿童喜食甜食，滋腻脾胃，阻碍脾胃运化，过食或睡前加餐也可加重脾胃负担，刺激性食物或饮食不节可耗散精气，致筋脉松弛败坏，至脾胃虚弱，脾虚则痰湿内生，因此治疗儿童梅核气需注意健脾之法。脾胃升降运化功能失常又可致水谷精津运行失司，聚而生痰[4]，痰湿之气上逆于咽喉致病。清·魏玉璜认为“肝木为龙，龙之变化莫测，其于病亦然...肝为万病之贼”，肝病易传致脾，情志不遂，肝失调达横乘脾土，克脾太过，致脾失健运气滞湿阻，最终可致梅核气。
《杂病源流犀烛》云“七情气郁结成痰涎，随气积聚坚大如块，在心腹间，或塞咽喉如梅核粉絮状，咯不出、咽不下”[5]，梅核气是由于情志抑郁，痰气相搏，结于咽喉所致，痰气郁结是本病主要病理机制。梅核气为情志病，梅核气患者常“善太息”，情志失调是导致发病的重要病因，如《古今医鉴》中提到梅核气是“始于喜怒太过”[2]，儿童发育过程中，脏腑娇嫩，形气未充，情志抑郁不舒易致肝气郁结，肝气郁滞日久生痰，同时肝主疏泄，劳倦思忧伤脾，肝气不抒可影响脾胃运化功能，脾失健运致水湿运化不利，痰湿聚集，气滞痰凝致病。
梅核气致病过程中，肝脾二脏相互为用，二脏经脉均起源于足大趾，相交于三阴交，经气互通。肝五行属木，性喜条达恶抑郁，主疏泄，具调畅气机之功，协助脾胃气机升降、布散水谷精微。《脾胃论》云：“肝木旺，则挟火势无所畏惧而妄行也。故脾胃先受之，或身体沉重……”[6]，若肝失疏泄，气机不畅，情志失调[7]，若肝失疏泄，气机不畅，痰气互结于喉致梅核气。儿童多心思单纯，较少因情志致病，但部分拥有内向或固执性格与早熟特点的儿童同样可患此病，临床医生需注意追问病史，辩证论治。
3. 健脾疏肝法为主要治法
针对脾虚肝郁为核心病机的儿童梅核气，应采用健脾疏肝为主要疗法，培土抑木，补益脾气，疏解肝气。脾为后天之本，赵羽皇云：“盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁”，健脾土则安五脏，脾气虚弱时，可通过补益脾气而实脾治木。同时脾为生痰之源，脾易虚为儿童体质特点，健脾以助运化水谷精微，防止湿气聚结需贯穿整个治疗过程。情绪刺激为梅核气诱发因素，因此健脾同时需疏肝理气。费伯雄《医方论·越鞠丸》言：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有”，提出治郁先调气，柴胡疏肝散出自明·张介宾《景岳全书》，具有疏肝理气，活血止痛之功[8]，临床多用此方治疗情绪病如梅核气。《金匮要略》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”[9]，半夏厚朴汤作为治疗梅核气的经典首选方剂，有理气、散结、化痰的功效，是古今临床的常用方剂。柴胡疏肝散与半夏厚朴汤合用，加强疏肝之力外不失健脾化痰理气之功，彰显健脾疏肝治法。
4. 典型案例
罗某，男，6岁，学生，2024年05月21日初诊，主诉：反复咳嗽、清嗓6+月。先后于多家外院诊治，先后诊断为“肺炎”、“急性支气管炎”、“慢性咳嗽”，完善肺功能、呼出一氧化氮测定、胸部CT平扫、血细胞分析、C反应蛋白测定、喉镜检查未见明显异常，予抗感染、止咳对症处理后咳嗽、清嗓症状未见明显好转。一般症见：神清，精神可，反复咳嗽、清嗓，伴鼻涕倒流，咯痰，痰量多，二便调。舌脉：脉弦滑，舌淡苔白滑。专科检查：咽喉未见明显异常。追问病史，家长诉患儿性格内向倔强。诊断：梅核气(脾虚肝郁证)。
处方：香附5 g，陈皮5 g，姜半夏5 g，诃子5 g，太子参5 g，甘草3 g，紫苏梗5 g，茯苓5 g，射干5 g，姜厚朴5 g，北柴胡5 g，佩兰5 g，化橘红5 g，免煎颗粒共6剂，用法：开水冲服，一日一次，每次一格。并嘱患儿家长避免患儿睡前加餐，三餐清淡饮食，注重患儿情绪疏导，适量运动。
2024年05月28日二诊：家长代诉患儿咳嗽、清嗓、痰多症状缓解，纳差，二便调。舌脉：脉滑，舌淡红。处方同前，加山药8 g、白术5 g、白扁豆5 g、瓜蒌皮5 g，免煎颗粒共6剂，服法与调护同前。
2024年06月04日三诊：家长代诉患儿咳嗽、清嗓、痰多症状较前明显缓解，偶有腹胀，舌脉：脉滑，舌淡红。处方同前，加炒莱菔子5 g、炒麦芽3 g，免煎颗粒共6剂，服法与调护同前。后随访患儿清嗓、咳嗽症状好转未复发。
按：本研究通过典型病例(已获得病人的知情同意)探讨小儿梅核气(即现代医学所称“咽球症”或“咽异感症”)的辨证思路与治疗特色。患儿长期以“咳嗽”为主诉，经多次对症止咳治疗疗效不显，后经系统检查排除呼吸系统疾病，最终辨证确认为“肝脾失调、痰气互结”所致的梅核气。该病在成人女性中较为常见，而儿童因表达能力有限、主诉不典型，常被误诊为慢性咳嗽、咽炎或心理障碍。本案提示，小儿梅核气虽少见，但其病机具有与成人相似的“肝郁痰阻”特征，同时又兼有儿童“脾常不足”的体质特点。儿童情志较单纯，情绪因素虽轻，但脾虚所致气机升降失常，易生痰湿，痰气互结于咽喉，遂出现异物感或反复“清嗓”等表现。现代医学认为，咽球症的发生与胃食管反流(GERD)、上食管括约肌张力异常、咽喉部感觉神经敏感性增强及精神心理因素密切相关。一些研究指出，胃食管反流导致胃酸或胃内容物反流至咽喉，可引发局部慢性炎症与感觉异常，从而出现异物感或清嗓行为；而神经官能症或焦虑抑郁状态亦可通过自主神经功能紊乱影响咽部感觉阈值，形成恶性循环。从中医角度看，“肝郁”所致的气机郁滞，对应现代医学中的神经功能调节失衡；“脾虚”导致运化失常、痰湿内生，则可与胃食管反流及局部炎性反应相互印证。在中医辨证体系中，梅核气常见分型包括肝郁气滞型、痰气交阻型、脾虚湿盛型、气阴两虚型及肝火上炎型等。临床上多以半夏厚朴汤、柴胡疏肝散、四君子汤等方加减应用，治疗重在疏肝理气、健脾化痰、安神调中。本案初诊以柴胡疏肝散及半夏厚朴汤为基础方，方中柴胡香附疏肝理气解郁为君，厚朴苍术健脾燥湿，紫苏梗理气宽中共为臣；茯苓利水渗湿兼顾健脾，化橘红理气化痰，党参益气健脾，佩兰芳香醒脾化湿，为佐，甘草调和诸药，射干利咽化痰，为使。共用具有健脾疏肝、理气化痰之效。二诊时患儿纳差，结合舌脉为脾虚湿盛，加山药、白术、白扁豆健脾益气，瓜蒌皮加强化痰之效。三诊时患儿有腹胀症状，加炒麦芽行气健脾，疏肝理气，莱菔子消食化痰，共护脾胃，使肝脾调和。儿童不同于成人，常有脾易虚的体质特点，是儿童梅核气的核心病机，另外情志致病的病因常常使我们忽略小儿梅核气，部分拥有内向或固执性格与早熟特点的儿童是我们需要关注的群体。本案中顾护脾胃时疏解肝气，同时调节肝脾达到肝脾调和，结合生活方式干预治疗儿童咽异感症，希望能为临床诊疗儿童咽异感症提供诊疗思路，减少误诊、延诊。
NOTES
*通讯作者。