1. 引言
冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是一种由于功能性或器质性病变导致冠状动脉狭窄或完全阻塞，造成心肌缺血、缺氧甚至坏死而引起的心脏病，简称冠心病(coronary heart disease, CHD)，亦称缺血性心脏病，临床表现以胸闷、胸痛为主[1] [2]。目前，冠心病的治疗主要包括应用他汀类药物降低低密度脂蛋白和胆固醇以稳定斑块、血管活性药物扩张血管缓解症状等。我国冠心病患者数量庞大，发病率和死亡率呈持续上升趋势，导致了社会和经济的极大负担[3]。
冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”范畴，病机多本虚标实，常见证素包括血瘀、气虚、阴虚、痰浊、气滞、阳虚、寒凝等[4]。从脏腑的角度辨治冠心病，证素庞杂、难分主次，对疾病的发生和预后缺乏宏观的认识，且易受到“冠脉”“斑块”等西医术语的影响，临证处方一味“活血化瘀”“化浊降脂”，忽略病人本身的状态，仅成为现代医学的辅助手段，难以发挥其本有的特色及疗效。因此，探寻辨治冠心病的中医新思路是当前的重要命题。
六经辨证由《伤寒论》首次提出，包含脏腑、经络、阴阳、气血、津液等辨证方法[5]。六经的概念非常丰富，为病位、病性、病势、病机等的总和。《伤寒杂病论》曾提出对于“心悸”“心痛”“胸痛”等证候的论治，本书以六经辨伤寒、脏腑辨杂病，将疾病的总体发展趋势与局部证候有效地结合到一起，可弥补当前辨治思路的不足。前人已有认知与实践：陈纪烨等[6]认为，胸痹病初多实证，辨在六经三阳，多营卫失调、阳明里实、胆火内郁等证；胸痹病末多虚损，辨在六经三阴，多寒湿内蕴、血脉虚损、阳虚水泛、寒热错杂等证。王琳[7]在研究中发现，冠心病六经证型均有涉及，且存在单经及多经合病的情况，运用经方方证治疗冠心病往往获效良好。李令康等[8]治疗心血管系统疾病伴发心理疾病，认为三阳病心脏病症较轻，多为功能性病变，病程短，或为突发性病症；三阴病心脏病症较重，病程长，器质性病变多见；三阳病的精神心理障碍以焦虑为主，三阴病以抑郁为主，这种辨治方法使心脏与精神“形神一体”。陈教授认为，辨治冠心病，可以病位、病性为纲，方证、条文为目：太阳病从表入手，阳明病主胸膈，少阳病多与情志相关，太阴病从中焦论治，少阴病多危重证候，厥阴病乃迁延期。现将陈老师运用六经辨证治疗冠心病的经验总结如下。
2. 论治
陈教授指出，冠心病的论治，始终不离于“心”，也不局限于“心”。“冠状动脉粥样硬化”，是现代医学病理层面的认识，若出现恶寒、肢凉、心悸、胸闷乃至情绪问题，皆与心之功能相关，不可忽视。若冠脉堵塞严重，中医治疗不可强逞其能。六经辨证的要点，在于关注患者本身的身体状态、产生疾病的原因以及预后发展。因此去除致病因素、延缓疾病进程、促进病后康复，乃是中医治疗的着眼点。
2.1. 太阳病证
太阳主一身之表，为邪气入侵的第一层屏障。心阳鼓动泵出血液，输送过程中热量逐渐散失、流速逐渐变缓，故易受寒邪、水饮等侵袭形成局部瘀滞。此为疾病初起阶段，病情表浅，正气未亏或虽亏不甚，及时诊治则无传变之虞。若不及时解除，邪气蔓延，损耗心阳，日久波及少阴，如《备急千金要方》[9]曰：“贼风邪气所中则伤于阳，阳外先受之，客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则入传于络脉，络脉满则俞于大经中成病。”
2.1.1. 风寒
“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”历来论治冠心病，多从心与脉直接立论，忽视外在邪气内传而致瘀堵的前期过程，此病证为邪气初起，以躯体及精神症状为主，实验室指标多不见异常。《诸病源候论》[10]云：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”风寒袭表，阳气滞涩，自孙脉络脉传于大经脉，在这过程中，血凝为瘀，诱发胸痹。治宜小续命汤、桂枝汤等。
2.1.2. 水饮
《金匮要略》[11]曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”患者素体阳虚，阳不化气，水饮结聚胸膈，出现胸闷痛如窒、纳呆恶心、喘促心悸等症。治宜五苓散、茯苓杏仁甘草汤、半夏麻黄丸、葶苈大枣泻肺汤等宣肺利水[12]。
2.1.3. 寒饮
患者受寒邪侵袭，若寒气久留，与水相激，则寒水泛滥，凌心射肺，甚至肾阳不足发为奔豚，可见心下逆满、气上冲胸、头眩、身振振摇等症状，如《伤寒论》曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”轻者宜苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤温阳利水，重者宜真武汤、小青龙加附子汤破寒化饮[13]。
2.1.4. 心阳不足
所受邪气日久，或过汗误治，导致心阳不足，鼓动无力，表现为叉手冒心、心悸、脉三五不调、惊狂怔忡等。桂枝甘草汤证“叉手自冒心”“心下悸，欲得按”的病机基础为心阳不足、心脉失养，此方证为此类配伍的基本底方[14]。
证轻者脉浮，心阳散乱，宜桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝救逆汤、桂枝加桂汤等；重者脉沉，肾阳困惫，宜干姜附子汤等。
2.2. 阳明病证
《伤寒论》曰：“阳明之为病，胃家实是也。”薛生白[15]曰：“阳明之表，肌肉也，胸中也。”阳明的功能，为代谢体内浊阴，或呕哕而去、或下而去。先时太阳腠理若闭，当先开太阳；若皮毛已通，仍有阴邪黏滞，当从阳明论治。阴邪来源有二：一为太阳久病失汗，其代谢产物难以去除，如桃核承气汤证；二为滞腻之品摄入过多，超过脾胃运化能力，因此尽化为痰涎，进入血管则成斑块。治疗上，根据“肺与大肠相表里”，胸亦为阳明之表，当从肺、胃、大肠逐邪，轻者以瓜蒌、贝母、白芥子、桔梗、厚朴、杏仁等化上焦之痰，重者以枳实、大黄、厚朴、决明子等攻下焦之矢[16]。
2.2.1. 胸膈寒痰
寒邪袭表不能解散，内传胸中，胸阳不展，甚至阴寒格拒而成结胸，出现猝然胸痛如绞、胸闷短气等症，可见舌苔白腻、面色晦暗，或大便不畅。治宜瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤等通阳散结、行气祛痰[17]。
2.2.2. 胸膈虚热
《伤寒论》曰：“发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”太阳病误用下法，或情志不畅积郁胸中，出现胸中窒闷，当辛开苦降、清宣郁热，治宜栀子豉汤、小陷胸汤、菖蒲郁金汤等[18]。
2.2.3. 阳明血分
《伤寒论》曰：“阳明证，其人善忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令善忘……宜抵当汤下之。”邪在气分不解，渐传血分，而成蓄血结胸。“阳化气，阴成形”，此阶段无形之邪逐渐转为有形，病变涉及多个脏腑，症状大多剧烈。此时冠脉可见实质性堵塞，胸口出现刺痛固定不移；亦可产生情志失调，如许叔微[19]曰：“血在下则狂，在上则忘。”当活血甚至破血，治宜桃核承气汤、抵当汤等[20]。
2.3. 少阳病证
少阳为一身之枢纽，并无实质性倾向，冠心病患者病史较长，血弱气尽，为从表到里、从功能到器质、自身体影响心理的关键阶段。此时患者身体及心理症状极其复杂，可出现烦躁、焦虑、纳差、身痛等症，因病致郁，发展为双心疾病。治疗上，当升降兼施、气血同调，若兼太阳、阳明病证，可合方治疗[21]。
2.3.1. 气机不升
患者气机积郁于内、于下不得外散，不顺肝之调达之性，欲升不升，而肝在志为怒，故患者多见燥扰，情绪愤愤不平，诸事难遂其心。当以柴胡为君，如小柴胡汤、四逆散、逍遥散、越鞠丸之类，疏泄其郁气[22]。
2.3.2. 气机不降
患者气机阻塞于外、于上不得下降，不顺肺之肃降之性，欲降不降，而肺在志为悲，故患者多愁善感，丧失信心，甚至寻死觅活。当参考“百合病”“脏躁”“梅核气”治法，上焦虚热脉细数者主以百合地黄汤，性格内向喜悲伤欲哭者主以甘麦大枣汤，喉阻胸闷难以名状者主以半夏厚朴汤。
2.3.3. 升降紊乱
兼见前二者，气机内外阻滞，上下受阻，肝之调达与肺之肃降功能均受到阻碍，如冠心病合并双相情感障碍，可以上两法俱用。
2.4. 太阴病证
脾胃为气血生化之源，病过少阳，入太阴则登虚损之途，再传少阴则向急危重症发展。冠心病三阳病中虚证，尚望调养而愈，而太阴、少阴之虚，处理棘手，多伴随终身。太阴病证当分阴虚、阳虚、虚劳论治。
2.4.1. 太阴阳虚
《伤寒论》曰：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”《金匮要略》曰：“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。”太阴病主大腹、脾阳，冠心病日久，损耗太阴阳气，可见心悸胸闷，甚则易生寒痰水饮，源源不断，可见心胸至脘腹冷痛、四肢厥逆、泛吐清涎、大便溏泄、小便清长，治宜小建中汤、理中汤、桂枝人参汤温补中阳。
2.4.2. 太阴阴虚
水谷入胃，化为精微，以生营卫、津液、气血。患者脾气亏耗化源不足或久病伤阴，精微难以化生，则心之气血亦为之亏虚，可见思虑过多、寐浅易醒、纳差消瘦。有形之血难以复生，因此疗程漫长，治宜滋生丸、生脉散益气养阴。
2.4.3. 虚劳
患者年老体衰，正虚邪恋，腠理疏松，空穴来风，阴血耗伤，或夹杂血瘀，发为本病。以虚为主者，如《千金翼方》[23]曰：“(复脉汤)主虚劳不足，汗出而闷，脉结心悸，行动如常。”宜炙甘草汤、薯蓣丸等；虚实夹杂者，血络受邪，如吴又可[24]曰：“凡人向有他病尪羸，或久疟，或内伤瘀血，或吐血、便血、咳血……不知正气衰微，不能托出表邪，留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也……夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固。”当参考血痹虚劳治法，治宜大黄䗪虫丸、三甲散入络搜剔。
2.5. 少阴病证
少阴证与心病直接相关。前有邪气阻滞，未能尽去，此时正气已衰，心搏失常，冠脉阻塞，心肌缺血坏死，细胞无以濡养，过度负荷，心之阴阳俱为损伤。泻除浊阴缓不济急，唯有开通脉路暂存生机。
2.5.1. 少阴寒化
少阴寒化的根本原因在于肾阳不足，外受风寒湿，阻遏元阳，除胸闷胸痛等症状外，可见畏寒、心悸、胸痛、汗出、手足四逆、舌淡苔白等。多治以温法，“温阳法”作为八法之一，在治疗冠心病中意义重大，治宜四逆汤、乌头赤石脂丸等[25]。
1) 少阴寒证
肾中寄寓水火，是为真阴真阳。全身的阳气有赖肾阳的鼓动，而肾阳的化生源于肾精。肾阳升发受阻则为实寒证，肾精亏虚不能化生肾阳则为虚寒证。患者机体功能低下，畏寒四逆，渴喜热饮，为实寒证，治宜四逆汤、真武汤、附子汤[26]；若患者畏寒畏热，烦躁不安，脉浮芤豁大，为肾精亏耗、肾中阴阳俱损，治宜金匮肾气丸、封髓丹。
2) 太少两感
患者肾阳亏虚，外寒束缚，不得勃发，在恶寒等基础上可见心搏缓而无力，脉沉细、昏昏欲睡、发热而喜暖，治宜麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤温阳散寒；外寒引动肾阳浮越至表，恶寒兼有恶热，心搏快而无力，精神躁扰，看似亢奋实则疲惫，两颧潮红，双目浮光外露，治宜白通汤、吴茱萸汤回阳固摄。
2.5.2. 少阴热化
邪气日久伤及血分，或过用温燥消导，津液不能上承，使上焦阴血干枯。心阴亏虚，心脉细数，亦属无效做功。膈热阻津者，治宜大承气汤、凉膈散泻下存阴；火盛伤阴者，治宜黄连阿胶汤泻热养阴；阴虚停饮者，治宜猪苓汤存阴利水。
2.6. 厥阴病证
病至厥阴，阴阳二气达成了低水平的动态平衡，故有厥热胜复之说，多见寒热错杂，此时全身多功能紊乱、多器官衰竭，不局限于冠心病的一般症状。初病者尚可协和阴阳使其顺接，久病者逐渐发展为阴阳离决之脏厥，或重现少阴危重症而死亡。厥阴病证为迁延期，无固定证型及主方，惟以协和阴阳为要。“肝为万病之贼”，五脏之中，肝体阴用阳、行气藏血，功能广泛，层次多样，故稳定期以调肝为主，急性发作时参照少阴治法。
2.6.1. 肝寒胃热
《伤寒论》曰：“厥阴之为病……气上撞心，心中疼热……”是指心前区及胸骨后(即手厥阴心包经所属区域)气机上逆，出现烧灼、疼痛、灼热等感觉，此为厥阴病阴阳分裂所造成，与心绞痛发作的表现相类似[27]。此证肝气虚寒上逆，胃中虚热消铄津液，治宜乌梅丸温肝清胃。凡病至厥阴自觉忽寒忽热者皆宜用此。乌梅丸证用药甘辛酸苦，寒温共施，临床多用于治疗冠心病室性早搏[28]以及稳定性劳力性心绞痛[29]。
2.6.2. 寒格
《伤寒论》曰：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”患者表现为心下不适，或见呕吐、虚痞、呃逆、肠鸣等症，治宜干姜芩连人参汤、半夏泻心汤破除格拒[30]。
2.6.3. 肝血虚寒
《伤寒论》曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之……若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”患者肝血亏虚，心搏力弱，四肢逆冷，脉沉细者，治宜当归四逆汤；畏寒剧烈者，加吴茱萸、生姜破寒回阳[31] [32]。
2.6.4. 肝气实闭
若患者肝气逆乱，聚散不定，亦可见四肢厥逆，胸膈满闷，或咳，或悸，或腹痛，或腹泻，治宜四逆散疏散肝气。崔磊的研究表明，四逆散加味与西医常规治疗相结合，可显著优化中医证候和心绞痛表现[33]。
2.6.5. 厥脱
张锡纯[34]曰：“凡人元气之脱，皆脱在肝。”患者发展为此证可有肺绝、心绝、肝绝、脾绝、肾绝等表现，以至元气大脱，病情危重。张仲景曰：“脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，体形不仁，乍静乍乱，此为命绝也。又未知何脏先受其灾，若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也。阳反独留，形体如烟熏，直视摇头者，此为心绝也。唇吻反青，四肢漐习者，此为肝绝也。环口黧黑，柔汗发黄者，此为脾绝也。溲便遗失，狂言，目反直视者，此为肾绝也[35]。”又“阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下。下焦不盍，清便下重，令便数难，齐筑湫痛，命将难全。”治疗当使用四逆加人参或猪胆汁汤、来复汤、破格救心汤等。
3. 验案举隅
患者马某，男，52岁，2025年1月17日因“胸闷心慌间作1年余，胸痛1次”就诊(已获得病人的知情同意)。2023年8月无明显诱因下出现胸闷心慌间作，胸痛1次，2023年9月于当地医院行冠脉造影示左前降支60%狭窄，后规律服用阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片等药物。刻下：患者胸闷心慌间作，夜寐易醒，醒后难复，烦躁喜太息，手足心凉，稍口干口苦，纳一般，大便溏，小便调。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。既往有高血压、高脂血症病史。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；中医诊断：胸痹心痛(正虚邪恋证)。治疗上：予阿司匹林肠溶片抗血小板，瑞舒伐他汀钙片调脂稳斑，琥珀酸美托洛尔缓释片控制心室率。中医治疗：宜通阳明、补太阴，活血养心。处方：桂枝6 g，黄芪15 g，炒白芍10 g，当归10 g，麦冬10 g，丹参20 g，降香6 g，法半夏10 g，炒酸枣仁15 g，百合20 g，苏木10 g，红花10 g，烫水蛭3 g。14剂，日1剂，水煎200 mL，分2次服用。
二诊(2025年2月6日)：自觉心胸畅快，心悸胸痛未作，夜寐较前改善，原方出入14剂，煎服法同前。
三诊(2025年2月25日)：心悸胸痛未发，烦躁好转，手足心凉较前缓解，纳寐改善，原方出入14剂，煎服法同前。
后随访三月，患者胸闷心慌未再发。
按：本案患者中年男性，冠心病诊断明确，疾病迁延，症状反复且不剧，属正虚邪恋，阳明太阴均有受累。患者无明显畏寒表现，汗出并无异常，病邪已过太阳层面；“胸为阳明之表”，阳明气滞虚热阻于胸膈则胸闷烦躁喜太息，肝郁气滞，气行不畅则血行瘀滞，痹阻心脉，导致胸痹，血瘀日久则冠脉堵塞。患者年过五十，脏腑功能渐衰，心气不足，心失所养，故见心慌、纳一般，大便溏，渐为太阴虚劳；心主神明，心气亏虚，神不守舍，则夜寐不安；心气不足日久，耗伤津液，心阴不足，虚火上炎，则口干口苦，亦加重了失眠烦躁症状；病在太阴，脾胃虚弱，气血生化不足，不能充养心脏，心胸进一步失养。处方以桂枝汤、旋覆花汤、百合地黄汤、桃核承气汤化裁：胸阳不振为本，故以桂枝、黄芪为君，温补心阳；血瘀为标，故以白芍、当归、丹参为臣，调养血脉；患者口苦烦躁，胆火上炎，气机不利，故以降香、半夏、酸枣仁、百合为佐使，宽胸畅膈、养心安神；瘀血日久难除，其余苏木、红花、水蛭破血逐瘀。全方标本兼顾，阳明太阴同治，效如桴鼓。
4. 结语
冠心病属于中医疑难杂症，病程长，预后通常不佳，其发生发展过程符合六经传变规律。临证当辨其阴阳、表里、寒热、虚实，分经论治。运用六经辨证可辨别该病发生发展趋势，显著提升疗效。因此，构建冠心病六经辨证体系及治疗方案能丰富和完善中医诊疗路径，为中医治疗冠心病提供思路。
NOTES
*通讯作者。