1. 临床资料
患者，女性，40岁，孕6产1，因“停经23周，发现胎儿唇腭裂20天”于2025年05月20日入院。患者月经规律，末次月经2024年12月10日，预产期2025年09月16日，停经早期有轻度恶心、呕吐等早孕反应，孕期在外院产检，孕早期12 + 6周查NT1.4 mm，未行唐氏筛查；孕中期20 + 1周行大排畸彩超提示：胎儿唇腭裂，中央性胎盘前置状态(未排除胎盘植入)。2025年05月07日(孕21 + 1周)再次至我院行大排畸彩超提示：胎儿唇腭裂(中央型)，胎盘前置状态，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口及子宫前壁下段瘢痕处，未排除胎盘部分植入可能。患者及家属再三考虑后要求终止妊娠，门诊遂以“胎儿唇腭裂，胎盘前置状态，胎盘植入？”收入我科，拟行中期妊娠引产。患者已婚已育，育有一孩，孕6产1，2021年因“孕39周混合臀先露、妊娠期糖尿病”择期行子宫下段剖宫术1次，2024年因“孕早期稽留流产”行药物流产后行清宫术1次，另有药物流产1次及人工流产2次(具体时间不详)。既往甲亢病史10余年，规律口服丙硫氧嘧啶1片qd治疗；个人史、月经史、家族史无特殊。入院查体：T 36.8℃，P 85次/min，B 12次/min，BP 120/75 mmHg，身高159 cm，体重50.3 kg，BMI：19.9 kg/m2。心肺听诊无特殊，腹部膨隆如孕周，宫底脐上一横指。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，宫颈光滑。入院诊断：(1) 胎儿唇腭裂(中央型)；(2) 胎盘前置状态；(3) 胎盘植入？(4) 甲状腺功能亢进症(规律服药)；(5) 瘢痕子宫；(6) 高龄经产妇；(7) 不良孕产史；(8) 孕6产1，宫内孕23周，单活胎。
入院后完善相关检查，结果如下：实验室检查，甲状腺功能测定三项(2025年05月21日)：游离三碘甲状原氨酸14.08 pmol/L，游离甲状腺素20.61 pmol/L，促甲状腺激素0.001 mIU/L。血常规、尿常规、白带常规、肝肾功能及凝血功能未见明显异常。影像学检查：(1) 2025年05月07日我院超声提示：胎方位未定，胎儿心跳可见；胎儿估算体重380 g；胎儿双顶径62.5 mm，头围176.7 mm，腹围164.0 mm，股骨长32.7 mm；羊水最大径线6.3 cm；胎儿唇线中央部不连续，宽约4.4~5.8 mm，上颚缺损直达咽部，鼻孔未见显示；脐动脉S/D 2.63，胎盘左后壁，成熟度0级，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口及子宫前壁下段瘢痕处。影像诊断：宫内单胎妊娠，胎儿大小与孕周基本相符。胎儿唇腭裂(中央型)；胎盘前置状态，未排除胎盘部分植入；疤痕子宫。(2) 2025年05月21日胎盘植入超声评分提示：胎盘位于左后壁，厚约35 mm，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口及下段疤痕处，胎盘位置2分，胎盘厚度1分，胎盘后低回声带2分，膀胱线1分，胎盘陷窝2分，胎盘基底部血流信号2分，宫颈血窦0分，宫颈形态0分，剖宫产史1分。影像诊断：胎盘植入评分11分。(3) 2025年05月21日心脏彩超提示：心功能测定：LVEF: 61%。心内结构未见异常。二尖瓣返流(轻)，三尖瓣返流(轻)，肺动脉高压(轻)。(4) 盆腔磁共振平扫提示：胎盘前置完全覆盖宫颈内口，最厚处约4.8 cm，胎盘信号不均，其内可见少许条片状T2WI低信号影，DWI呈低信号；胎盘右下份与子宫肌层分界欠清，周围可见增粗血管影；余胎盘未见明确胎盘植入征象。影像诊断：胎盘前置状态，可疑胎盘植入可能，请结合临床。胎盘信号不均，不除外出血可能。
患者诉有强烈的再生育意愿，考虑患者病情特殊，2025年05月22日行全科疑难病例讨论，综合患者病情、个人意愿及科室讨论意见后拟行口服米非司酮 + 羊膜腔内注射依沙吖啶 + 介入联合治疗。05月22日开始予口服米非司酮片50 mg#bid共4天，05月26日11点超声引导下行胎儿心腔内注射KCl + 羊膜腔内注射依沙吖啶(100 mg)引产术，同日14点局麻下行双侧子宫动脉栓塞术 + 双侧子宫动脉造影 + 双侧髂动脉造影。患者引产后两天内(05月27日至28日)有不规则宫缩，伴少量褐色阴道流血，05月28日行阴检：宫口未开，宫颈未消退，质地韧，中位，Bishop评分1分。因羊膜腔注射依沙吖啶引产48小时后产程未发动，05月28日11点改行催产素引产，静滴催产素过程中患者未出现规律宫缩，有发热，体温波动于38℃至38.4℃。急查感染指标提示：白细胞22.26 * 109/L，嗜中性粒细胞百分比89.10%，淋巴细胞百分比5.80%，降钙素原0.192 ng/ml，超敏C反应蛋白175.46 ng/ml，予物理降温、口服洛索洛芬钠片退热及静滴头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深) 3 g抗感染治疗。05月28日床旁超声提示：子宫前壁肌层与羊膜之间可见强回声光斑带，边界模糊，CDFI：见星点状血流信号，羊水最大前后径约46 mm，羊水清晰，胎盘位于前下壁及后下壁，成熟度0级，无钙化，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口及下段疤痕处。05月28日18点停静滴缩宫素，至夜间仍有持续发热，热峰39℃，继续予物理降温、药物退热及抗感染治疗后体温逐步下降。05月29日6点患者体温37.5℃，有不规则宫缩，可见其精神高度焦虑紧张，睡眠、食欲不佳。阴检：宫颈容一指尖，内口未开，消退20%，质韧，中位，Bishop评分1分。辅助检查：白细胞22.55 * 109/L，嗜中性粒细胞百分比90.80%，淋巴细胞百分比4.40%，降钙素原0.485 ng/ml，超敏C反应蛋白184.63 ng/ml。考虑患者超过72小时产程未发动，且宫颈条件不成熟，建议行水囊引产，患者拒绝并要求行剖宫取胎术。
完善术前准备，排除手术禁忌症，于2025年05月29日急诊全麻下行剖宫取胎术，术中见：子宫下段无血管怒张，与膀胱组织粘连，下段形成欠佳，胎盘位于子宫后壁，完全覆盖子宫下段及宫颈内口，大部分与子宫内膜粘连，约1/2胎盘植入子宫肌层，未穿透子宫浆膜层。用手缓慢、轻柔剥离与子宫粘连的胎盘组织，植入肌层部分胎盘予原位保留，剪取剥离出的部分胎盘附着面组织物送病理检查，术中取出胚胎组织约0.73 kg，缝合子宫切口。子宫切口无明显活动性出血，术中常规用缩宫素加强宫缩，因子宫软、收缩欠佳，采用B-Lynck法缝合子宫。术中出血约100 ml，出室血压133/51 mmHg。术后予促进宫缩、抗感染、抗凝、补液及腹部伤口护理等对症处理，4天后患者病情好转要求出院。出院前复查超声提示：宫腔下段内可见一个不均质回声光团，大小约24 × 25 × 17 mm，边缘模糊，CDFI：未见明显血流信号；宫腔内可见一个不均质回声光团，大小约20 × 26 × 16 mm，边缘模糊，CDFI：未见明显血流信号。术后病理回报：(胎盘附着面)镜下见孕中期胎盘组织，绒毛弥漫纤维化，为无血管绒毛；未见宫肌组织，结合临床，考虑死胎胎盘改变。出院诊断：(1) 植入型植入型胎盘植入不伴出血；(2) 胎盘前置状态；(3) 瘢痕子宫；(4) 甲状腺功能亢进症(规律服药)；(5) 高龄经产妇；(6) 不良孕产个人史；(7) 胎儿唇腭裂；(8) 中期妊娠引产；(9) 孕6产1，宫内孕23 + 3周。
患者出院后至我院门诊随诊，2025年07月16日查血常规及人绒毛膜促性腺激素未见异常，超声提示：子宫体积增大，宫腔近宫底内可见不均质回声光团，大小约38 × 30 × 51 mm，与肌层分界欠清，CDFI：局部见条状血流信号。2025年08月08日超声提示：子宫体积稍大，宫腔内至宫颈管上段可见一个不均质回声光团，大小约69 × 32 × 57 mm，宫腔上段占位与肌层分界欠清，CDFI：未见明显血流信号。2025年08月11日于我院妇科住院行超声引导下宫腔镜下植入胎盘组织电切除术。
2. 讨论
2.1. 发病机制
胎盘前置状态定义为妊娠28周前，胎盘位置低于胎儿先露部，其附着于距离子宫颈内口较近的地方，甚至部分或全部覆盖宫颈内口[1]。胎盘植入指胎盘绒毛突破蜕膜基底层，异常侵入子宫肌层组织，通常依据胎盘绒毛侵入肌层的深度划分为：粘连型胎盘植入、植入型胎盘植入和穿透型胎盘植入[2]。胎盘前置状态与胎盘植入在发病高危因素方面存在重叠，二者共有因素包括：既往剖宫产史、高龄(年龄 ≥ 35岁)、多次人工流产史、多次分娩(≥2次)和既往胎盘粘连病史等[3]。有研究数据表明，既往剖宫产再次妊娠已经成为前置胎盘合并胎盘植入最主要的因素[4]。既往子宫手术史对子宫内膜造成损伤，进一步导致子宫蜕膜血管发育异常，最终引发胎盘血液供应不足。为满足胎儿生长发育所需的营养，胎盘会逐渐向子宫下段延伸，进而形成前置胎盘。此外，当子宫底蜕膜出现发育不良或局部缺损时，胎盘滋养层细胞的侵袭能力会相应增强。在这种情况下，胎盘绒毛可突破正常附着边界，侵入甚至穿透子宫肌层组织发展为胎盘植入[2] [5]。本例患者40岁，有1次剖宫产史和3次人工流产史，高龄合并子宫内膜损伤，且超声提示胎盘前置状态，胎盘植入的发生概率大大增加。
2.2. 诊断
在胎盘前置状态伴胎盘植入的产前诊断中，超声检查作为首选的影像学检查手段。胎盘前置状态的超声征象是胎盘组织覆盖或接近子宫颈内口，胎盘下缘与宫颈内口的距离≤2 cm。当超声检查提示以下任意一项异常征象：(1) 胎盘内部探及异常的腔隙性血流信号；(2) 胎盘后间隙消失；(3) 子宫肌层厚度变薄；(4) 子宫与膀胱之间的连续性包膜线中断，需高度警惕胎盘植入，无以上征象并不能完全排除胎盘植入[3]。磁共振成像(MRI)检查作为诊断胎盘植入的补充评估，可有效评估胎盘植入的深度、是否存在宫旁侵犯、以及与周围脏器之间的解剖关系。在后壁胎盘、孕妇肥胖等情况下，MRI比超声检查在诊断准确性方面更具有优势。胎盘植入常见的MRI征象包括：T2WI低信号条带、子宫/胎盘膨出、T2WI胎盘后间隙消失、子宫肌层变薄/断裂、膀胱壁中断、胎盘局灶性外生包块和胎盘床血管异常[6]。胎盘植入超声评分量表根据各项指标的累计总得分，来预测胎盘植入的严重程度。其中，评分≥5分作为区分粘连型与重型(包括植入型及穿透型)胎盘植入的临界值，而评分≥10分则高度提示存在穿透型胎盘植入的可能性[7]。
在胎盘植入的诊断中，分娩过程中的临床诊断价值优于产后病理诊断，这是因为病理标本难以包含完整的子宫全层组织，导致无法准确判断胎盘植入的实际深度。该患者送检标本取自于剥离出的部分胎盘组织，未包含植入子宫肌层的胎盘组织及全层子宫组织，因此最终结果未见子宫肌组织。依据临床诊断规范，对于经阴道分娩的产妇，若分娩后出现胎盘部分或全部黏附于子宫壁、需人工操作剥离的情况，即可确诊为胎盘植入；对于行剖宫产术的产妇，需在术中完成诊断与分级，具体标准如下：1级为需要人工剥离的粘连型胎盘植入，2级为异常侵入肌层但未累及浆膜层的植入型胎盘植入，3级累及浆膜层的穿透型胎盘植入[2]。
该患者妊娠中期超声提示：胎盘下缘完全覆盖宫颈内口及子宫前壁下段瘢痕处，考虑胎盘前置状态，未排除胎盘部分植入；MRI提示：胎盘信号不均，其内可见少许条片状T2WI低信号影，DWI呈低信号，胎盘右下份与子宫肌层分界欠清，周围可见增粗血管影，考虑可疑胎盘植入；术中见：胎盘大部分与子宫内膜粘连，约1/2胎盘植入子宫肌层，未穿透子宫浆膜层，临床诊断符合2级(植入型胎盘植入)；胎盘前置状态合并植入型胎盘植入诊断明确。
2.3. 引产问题
本例患者的胎盘附着于子宫下段区域及既往剖宫产术后的瘢痕处，子宫下段的肌层组织相较于子宫体部更薄，且收缩能力较弱，因此在胎盘剥离过程中，易引发难以控制的大量出血；若合并胎盘植入，出血量会更为剧烈。此外，子宫瘢痕部位是子宫最为薄弱的区域，若子宫收缩强度过大，还可能面临子宫破裂的风险。因此在引产前需做好充分的准备，具体包括以下五项内容：(1) 组建多学科团队开展协作治疗；(2) 与患者及家属充分沟通，签署知情同意书；(3) 实施双侧子宫动脉栓塞术；(4) 若经阴道引产，需加强对产程进展的动态监测；(5) 准备充足的各类血制品，做好大量输血的准备；(6) 做好切除子宫的准备。
2.3.1. 引产方式
在终止中期妊娠的临床实践中，引产方法主要有经阴道引产和剖宫取胎术。为有效减少大出血等严重并发症的发生，我国2019年版专家共识指出，对于中期妊娠合并胎盘前置状态伴胎盘植入的患者，建议优先选择剖宫取胎术终止妊娠[3]。但近年来，亦有不少同类患者顺利经阴道引产的案例报道。经阴道引产适用于未穿透型胎盘植入者，以药物引产为主，应用较为广泛的方案包括两种：一种是米非司酮与米索前列醇联合使用(孕16周以内)；另一种为依沙吖啶羊膜腔内注射引产(孕16至27周)。剖宫取胎术的指征有以下：(1) 穿透性胎盘植入者；(2) 药物引产失败；(3) 引产过程中大量出血；(4) 高度怀疑子宫破裂或发生子宫破裂[8]。
本例患者产前诊断胎盘前置状态明确，胎盘植入评分11分，高度怀疑穿透型胎盘植入。引产方式理论上应直接选择剖宫取胎术，利在于引产时间短、可以直视下止血和剥除胎盘，能减少胎盘残留的发生，弊在于对患者的身体创伤和未来生育均可造成严重影响。对瘢痕子宫患者而言，再次行剖宫术发生产后出血、盆腔粘连、术后感染、伤口愈合不良的风险增高，其再妊娠间隔时间需至少延长至18个月，且再次妊娠时出现子宫破裂、前置胎盘和胎盘植入的风险明显增加[9]。相比之下，经阴道引产具有减轻患者身体创伤、保护子宫内膜完整性，以及更好保留患者生育能力的优势。但也存在不足，其所需的引产时间相对更长，引产后胎盘组织残留的发生概率以及需进一步行清宫术的可能性均显著增加，且引产期间发生阴道大出血的风险更大[10] [11]。
结合患者孕周(孕23+周)、高龄(40岁)及其生育需求，加之既往有1次剖宫产史，考虑手术引产对子宫有创伤，且术后再妊娠间隔时间长，二次剖宫后再妊娠将面临更大的风险；另外胎盘植入超声评分提示宫颈血窦0分，阴道分娩过程中大量出血的风险稍降低。因此，可优先尝试创伤小的经阴道引产，以尽可能地保护孕妇的生育能力，如引产过程中出现大量阴道流血，立即转行剖宫取胎术。综合患者个人意愿和全科讨论结果，在充分告知患者及家属引产相关风险后，决定选用米非司酮联合依沙吖啶羊膜腔内注射引产方案，同时行子宫动脉栓塞以降低大出血风险，另外备好充足血制品及做好随时中转手术的准备。
2.3.2. 经阴道引产
患者为瘢痕子宫中期妊娠合并中央性胎盘前置状态，且高度怀疑胎盘植入，经阴道引产需警惕大量出血和解决“强烈的宫缩、薄弱的瘢痕子宫与不成熟的子宫颈”之间的矛盾[12]。首先，引产前需超声观察子宫瘢痕部位的情况，包括肌层的厚度、连续性、浆膜的连续性及有无子宫瘢痕憩室。其次，经阴道引产前充分促宫颈成熟对提高引产成功率和减少不良并发症起到关键作用。引产过程中有活动性阴道出血应及时行阴道检查，宫口开大至2~3 cm可行人工破膜同时钳夹胎体下降以压迫胎盘减少出血量，若胎儿娩出后胎盘滞留或阴道出血量大应果断行清宫术[13]。
促宫颈成熟常见的药物有米非司酮、米索前列醇等药物，另外物理方法有宫颈管内放置水囊[12]。米非司酮属于孕激素受体拮抗剂，有软化子宫颈管与促进宫颈扩张的作用。与之不同的是，依沙吖啶不具备促进宫颈成熟的功效。在胎盘前置状态中期妊娠引产的临床应用中，与单用依沙吖啶引产相比，米非司酮与依沙吖啶联合使用具有更显著的软化宫颈效果，以上方案不仅能有效缩短引产所需的整体时间，还可在一定程度上减轻产妇的痛苦，同时降低产后出血量及清宫率[14]。米索前列醇具备双重药理作用，既可促进子宫收缩，又能软化子宫颈。已有研究显示，针对剖宫产后瘢痕子宫的中期妊娠患者，在口服米非司酮联合羊膜腔内注射依沙吖啶引产48小时后未发动宫缩者，通过阴道后穹隆给药方式加用米索前列醇后实现均引产成功，且未出现子宫破裂这一严重并发症[15]。在瘢痕子宫孕妇的中期妊娠引产中，水囊引产方案促进子宫成熟效果好，还能促进子宫收缩，有效缩短引产所需时间，且展现出较高的安全性[16]。
一般而言，依沙吖啶羊膜腔内注射平均引产时间在48小时内，引产成功率达95%以上。患者注射依沙吖啶后48小时未发动规律宫缩，后行催产素引产；患者引产后72小时无规律宫缩，可定义为引产失败。推测患者引产失败的原因可能有：(1) 个体子宫对依沙吖啶的敏感性低，子宫未能产生有效的收缩；(2) 胎盘前置状态及胎盘植入等异常情况影响子宫的正常收缩；(3) 孕妇有长期紧张、焦虑等不良情绪干扰神经内分泌系统的调节，进而抑制子宫平滑肌收缩等。
回顾患者的引产处理流程，反思有以下：(1) 患者引产前忽略了超声检查子宫瘢痕部位情况，应提前观察瘢痕部位情况以警惕子宫破裂的发生可能；(2) 引产后48小时宫颈不成熟(宫颈评分1分)且未发动宫缩，因存在薄弱的子宫瘢痕和不成熟的宫颈的矛盾，就安全性而言，在促进宫缩发动的同时应进一步软化宫颈，追加米索前列醇或放置水囊或许是更好的选择；(3) 此类高危患者经阴道引产失败(72小时)需转手术引产，是否应将评估子宫颈条件及引产效果的节点提前至24~36小时，尽早采取其他手段促进子宫成熟及子宫收缩，为提高患者引产成功率争取时间；(4) 应高度重视精神心理因素可能对引产效果及产程中产生的不良影响，对于患者紧张、焦虑等不良情绪，应及时予专业的心理疏导。
2.3.3. 剖宫取胎术
患者行羊膜腔内注射依沙吖啶引产后72小时产程未发动，属于引产失败，另外有感染的征象，需及时转剖宫取胎术终止妊娠。施行剖宫取胎术时，子宫切口尽可能避开胎盘区域。手术过程中应最大限度清除植入的胎盘组织，随后根据术中具体情况决定是否行子宫修补术；仅在未出现大出血的前提下，才可以考虑采取胎盘原位保留。若术中发生大出血，需立即采取以下急救措施：(1) 开通多条静脉通道以加快液体速度和及时输血，维持患者循环稳定；(2) 同步采取止血措施，其中宫腔填塞为操作最简便、起效最迅速的止血手段，可通过术中结扎双侧子宫动脉、髂内动脉，或对子宫局部病灶进行切除与修补等术式，进一步减少子宫出血量；(3) 当上述止血方法均无法达到理想效果，且患者生命安全受到严重威胁时，需果断实施子宫切除术以挽救患者生命[3]。
2.3.4. 子宫动脉栓塞术
子宫动脉栓塞术在胎盘植入患者的中期妊娠引产中应用较为普遍，最主要的优势是能够大幅度降低严重产后出血的发生率。然而，动脉栓塞术也存在多种常见并发症，具体表现为发热，白细胞计数轻度升高，以及腰腹部出现疼痛不适等。需着重关注的是，子宫动脉栓塞术后会造成子宫组织缺血，倘若未能及时终止妊娠，感染的发生风险将增加[17]。患者于依沙吖啶注射引产后行双侧子宫动脉栓塞术，第3天改剖宫取胎术，术中子宫软但出血量不多(约100 ml)，可能一方面是子宫动脉栓塞术充分阻断了子宫的主要供血动脉，另一方面是介入至剖宫术的时间间隔内子宫未建立充分的侧支循环，这也证实了引产前行子宫动脉栓塞术能减少大出血的发生风险。患者行子宫动脉栓塞术后第2天出现发热和白细胞升高，热峰达39℃，白细胞>21 * 109/L，同时伴超敏C反应蛋白和降钙素原明显升高，以上提示的并非单纯动脉栓塞后并发症，合并感染可能性较大，使用广谱抗生素的同时应该寻找感染的来源，排除菌血症、穿刺部位脓肿或子宫感染等可能性。
2.3.5. 胎盘的处理
当胎盘发生植入时，其完整剥离往往存在困难，临床处理需根据患者是否发生大出血。无大出血情况，可选择将植入的胎盘在原位进行保留，或切除植入位置的胎盘和子宫肌层后缝合子宫。有大出血情况时，应首先通过保守性手术方式控制出血，待出血稳定后再对残留胎盘组织进行谨慎剥离或搔刮处理。对胎盘植入面积较大或穿透性胎盘植入的病例，先楔形切除植入的病灶组织，后行子宫修补手术。患者术中谨慎剥离了粘连的胎盘，基于出血量不大将植入肌层的部分胎盘组织原位保留，理论上可保留其生育功能，但会增加产后大出血、严重感染及切除子宫的风险。因此，术后应严密监测患者的阴道出血量和感染指标，随访的内容还包括血清hCG及超声，必要时行阴道分泌物培养。针对胎盘残留患者，药物治疗可选用甲氨蝶呤，病灶区域血供丰富者可行双侧子宫动脉栓塞术，局部血供不丰富时可行超声下病灶钳夹清除术或宫腔镜病灶切除术，必要时行子宫局部病灶切除术及修补术[3]。
3. 小结
剖宫产术后患者再妊娠时合并胎盘前置状态伴胎盘植入是产科面临的重大挑战，此类患者在中期妊娠引产时发生难控性大出血、子宫破裂等严重并发症的风险显著增加。如何平衡引产效果与不良结局发生风险，已成为临床实践中需要重点考量并深入探索的关键问题。临床实践表明，通过构建多学科协作模式、引产前全面评估与充分准备、制定个体化的诊疗方案，不仅能够有效降低大出血的发生率，还可在保留患者子宫功能的基础上改善其整体预后。此外，临床医师还应加强对相关危险因素的管控以减少此类高危人群，具体措施有严格掌握剖宫产手术的适应证和广泛普及科学避孕的知识，从而减少非必要剖宫产及人工流产对子宫内膜造成的损伤。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。