1. 病史
患者男，47岁，2023年11月10日患者因“左腹不适”于会泽县人民医院就诊，行CT见左肾中下部外缘腹膜间隙内肿瘤性病变，大小约13 cm × 16 cm，肝实质内多发转移肿瘤可能。于2023年11月20日入院。未诉尿急，无腰疼，无头晕乏力。体格检查：见左腹膨隆，触之质地较硬，无压痛、反跳痛及肌紧张。于我院完善相关检查：B超：肝左外叶实性占位，考虑肝Ca。无痛胃十二指肠镜检查(含HP)：未见异常；无痛结肠镜检查：大肠黏膜未见异常。排查是否与肠道形成通道。CT平扫 + 增强：左腹部见巨大混杂密度影，大小约12.9 cm × 16.6 cm × 9.0 cm，局部与左肾分界不清，左肾受压向右上方移位，多支血管穿行。肝内多发片状稍低密度影，大者位于肝左叶约8.1 cm × 6.0 cm。左腹部巨大占位，考虑恶性(神经源性肉瘤？胃肠道源性恶性间质瘤？淋巴瘤？)。肝内多发占位，肝Ca可能，转移灶可能，肝内多发血管瘤可能。见(图1~5) MRI平扫 + 增强：左侧腹膜后见一等长/稍长T1等/T2混合信号巨大占位，肝胆期强化消退，大小约12.6 cm × 16.6 cm × 19.0 cm，病变局部与左肾分界不清，左肾及脾脏受压移位，脾静脉局部受压变窄。肝左外叶见一等/稍长T1稍长/长T2信号肿块，肝胆期延迟强化，大小约8.5 cm × 5.8 cm × 7.2 cm。另肝内多发长T1长T2信号影，肝胆期强化呈低信号，较大者位于肝右后叶，大小4.0 cm × 2.6 cm。左侧腹膜后巨大占位，考虑间叶源性恶性肿瘤(脂肪肉瘤？)。肝左外叶病变，血管肉瘤或转移瘤？其余肝病变，考虑肝多发血管瘤。见(图6) PET-CT：禁食状态下，静脉注射99 mTc-DTPA，剂量：555 mBq，行PET-CT显影。血流灌注：左肾血流灌注差；右肾血流灌注正常。测GFR：左肾13.94，右肾48.51，总62.45。尿液引流：左侧上尿路梗阻；右侧上尿路通畅。3D重建图示。见(图7)术前诊断：1) 肾占位性病变，2) 肝占位性病变，3) 肝血管瘤，4) 腹腔巨大肿瘤。
Figure 1. CT plain scan
图1. CT平扫
Figure 2. CT contrast-enhanced arterial phase
图2. CT增强动脉期
Figure 3. CT contrast-enhanced arterial phase
图3. CT增强动脉期
Figure 4. CT enhanced portal venous phase
图4. CT增强门静脉期
Figure 5. CT contrast-enhanced venous phase
图5. CT增强静脉期
Figure 6. MRI
图6. MRI
Figure 7. Reconstruction diagram
图7. 3D重建图示
2. 手术操作过程
由于腹腔占位巨大，术前检查示其与腹腔周围组织(尤其空肠及结肠)联系紧密，周围血管众多，腹腔镜操作视野不足，准备开腹探查。
常规碘伏消毒手术区域皮肤，铺无菌巾、单。取左上腹部L型切口长，分层入腹，护皮。探查见：腹腔内广泛粘连，少量腹水，腹腔巨大肿瘤与周围组织广泛粘连，与左半结肠及空肠粘连明显，左肝见一圆形占位大小8 cm × 6 cm。使用超声刀小心分离肿瘤与周围结肠、空肠之间的粘连组织，分离过程中细小血管超声刀直接凝断，较大血管用Hem-o-lok夹夹闭并用丝线双重结扎后切断，完全分离肿瘤后，见肿瘤与左肾关系密切，联合泌尿外科医生术中会诊，考虑腹腔占位可能为肾脏来源，建议联合切除腹腔肿物与左肾。继续分离肾蒂，用丝线分别结扎肾动脉、肾静脉及肾盂后超声刀离断，完全切除肿瘤及左肾。超声刀切断肝圆韧带、肝左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带，游离力左、右半肝，见胆囊充血、水肿，遂行胆囊切除。显露肝门，分离第一肝门，阻断肝门后电刀标记切肝线，完整切除肝左外叶。探查见肝4b段见一占位，大小约3 * 3 cm缝线缝扎边缘后牵拉并用超声刀将肿瘤完整切除；见肝7段有一血管瘤，大小约4 * 3 cm，考虑血管瘤，用超声刀完整切除。并联合超声科医生行术中超声探查剩余肝脏，行微波射频消融处理肝脏内细小肿瘤。用蒸馏水冲洗腹腔，创面止血，于温氏孔处放置负压引流管，自右侧腹壁引出，腹膜后肿瘤切除处放负压引流管及冲洗引流管，自左侧腹壁引出。置查看创面无活动性出血后关腹。
3. 术后病理结果
与肾脏相连的包膜完整的包块，大小23 * 17 * 11 cm，腹腔肿物切面大多为灰红或灰褐，质地中等(见图8(A))；免疫组织化学染色结果：肿瘤细胞中可见人黑素瘤抗体45 (humanmelaninblack45, HMB45, 见图8(F)) (+)、黑色素Ａ (melanＡ) (+)、平滑肌肌动蛋白(Smooth muscle actin, SMA) (−)；CD34 (血管+)诊断：(腹腔肿瘤)恶性PEComa。
术后期间病人恢复平稳，并在12天后出院。直到最近的随访(术后1年)，该名患者没有任何不适，但通过放射学检测发现手术区域发现手术区域肿瘤复发。
镜下示肿瘤细胞实片状，胞质丰富，部分细胞胞质透明，部分区域坏死，坏死周围肿瘤细胞明显异型(图8(c), HE× 100)，免疫组化染色示HMB45部分阳性(图8(F), EnVision×200)。
Figure 8. Pathological images
图8. 病理图片
4. 讨论
1992年，Gaffey等[1]首次提出了血管周上皮样细胞(perivascular epithelioid cell, PEC)的概念，并发现除了肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)和肺透明细胞糖瘤(clear cell “sugar” tumor, CCST)之外，肺淋巴管平滑肌瘤病(lymphangioleiomyomatosis, LAM)中同样含有表达黑色素标志物HMB45的PEC。随后，1996年，Zamboni等[2]报道了l例胰腺的透明细胞肿瘤，该肿瘤具有PEC分化且表达黑色素标志物HMB45，遂采用血管周上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)来命名该类肿瘤。2013版WHO软组织和骨肿瘤将PEComa定义为肿瘤细胞显示与血管壁有局部相关性的一种间叶源性肿瘤，常表达黑色素和平滑肌标志物。PEComa家族肿瘤包括AML、CCST、LAM和来自软组织和内脏部位的具有相似组织学形态和免疫表型的肿瘤[2]，后者不能归入特定类型，可使用非特殊类型PEComa (PEComa‑not otherwise specified, PEComa‑NOS)名称。PEComa属于由血管周围上皮样细胞(PEC)组成的间充质起源的罕见肿瘤家族[3]。可在任何年龄发生，女性患病率较高，其由巢状和片状细胞组成，通常为上皮样，其胞浆透明至颗粒状，嗜酸性，核似圆形，其内存在核仁[4]。
PEComa似乎最常出现在内脏(特别是胃肠道和子宫)、腹膜后和腹盆腔部位，还有一小部分发生在躯体软组织和皮肤。较大的恶性PEComa多见于腹膜外空间，在泌尿生殖道中，PEComa可见于肾脏、膀胱、前列腺、睾丸和尿道。几乎所有的PEComa都显示出黑色素细胞(HMB-45和或Melan-A)和平滑肌(肌动蛋白和或结蛋白)标记物的免疫反应性。肾PEComa常因发热、腰痛或血尿[5]为首发症状就诊，也有因血尿症状去就诊，但是很少伴乏力、发热等全身症状。PEComa的形态学大体外观多种多样，当肿瘤体积较大时常伴出血、囊性变及组织坏死。显微镜下肿瘤细胞多见上皮样细胞，当然也有少见梭形细胞，两者可同时存在。鉴别诊断要重视HMB-45免疫组化染色和其他黑素细胞标志物或上皮标志物有助于区分PEComa和恶性黑色素瘤或色素性肾细胞癌。近来研究表明，免疫组织化学评估在准确诊断PEComa时通常染色为黑素细胞(HMB45、Melan-AMITF)和肌肉细胞标记物(平滑肌肌动蛋白、肌球蛋白、钙调节蛋白)，而胞角蛋白呈阴性[6]。肾PEComa诊断的金标准主要依赖于组织病理学和免疫组化评估的结合[5]。大多数PEComa是良性的，通过手术切除后很少复发[3]，2005年Folpe等总结在软组织和盆腔出现的偏恶性PEComa，发现大尺寸(>5 cm)、浸润性生长、高核级别、细胞增生、坏死和高有丝分裂象(>1/50 HPF)这些特征[7]。本病例患者因体检发现腹腔巨大占位为求手术治疗就诊我院，无其他伴随症状，影像学尚无法准确区分低度恶性潜能和恶性的PEComa，但是影像学上发现肿块直径>5 cm的肿瘤，出现如边界不清、浸润性生长、坏死或强化不均等征象，要警惕恶性的可能[8]。由于腹腔占位巨大，周围血管丰富，左肾、肠道与腹腔占位联系紧密、受压，术前行胃肠道镜检查排除腹腔肿瘤是否来源于肠道或与肠道形成通道。
关于诊断方面，初学者诊断时容易与肾细胞癌混淆。通常用免疫学方法鉴别，其中HMB45和CK在区分这两种疾病中起关键作用。在透明细胞癌中，CK检测结果呈阳性而HMB45仍为阴性。关于肾PEComa报告显示HMB45阳性但CK水平阴性的特征[6]。肾PEComa的首选治疗方法是手术切除。若肿瘤≤5cm 应尽可能行肾部分切除术，若肿瘤>5 cm或考虑恶性则可行根治性肾切除术。然而，对于那些大的，不可切除的，恶性的，或转移性肿瘤，辅助化疗和放疗可能与生存期延长[9]，化疗的机制与抑制mTOR (mammalian target of rapamycin，雷帕霉素靶蛋白)通路有关，mTOR通路在调节细胞生长和增殖中起关键作用[10]。针对PEComa发病机制的治疗方面，目前有研究表明，约10%的病例与结节性硬化综合征(tuberous, TSC)的肿瘤抑制基因(TSC1、TSC2)缺失突变有关。Qin等[11]就研究发现7例肾脏PEComa患者的TSC2突变。这些基因突变通常会异常激活 mTOR通路，从而促进细胞增殖和血管生成。所以针对这类基因突变的PEComa患者，我们可以尝试着对其应用西罗莫司和依维莫司等mTOR抑制剂进行靶向治疗[12] [13]。本例患者提示腹腔肿瘤大小12.9 cm × 16.6 cm × 9.0 cm，肿瘤呈浸润生长，鉴于由于腹腔占位巨大，腹腔镜操作难度大、视野不足、出血风险大，我们首选了开腹腹腔巨大肿瘤切除术。患者术后病情平稳，尚未选择药物或其他辅助治疗。术后1年患者手术区域肿瘤复发，考虑二次腹腔手术可能因腹腔粘连严重、出血导致手术操作风险增大，以及肿瘤不大，与患者沟通后行介入、化疗等治疗方案。
5. 结论
综上，恶性PEComa的发生部位及组织形态多样，由于瘤体分化程度不同和细胞多形性特点，诊断存在困难，要依据临床特征、病理形态、免疫组织化学表达结果及基因检测综合考虑、具体分析，避免发生误诊、漏诊的情况。因此为了评估其预后，需要对更多PEComa患者进行长期随访和全面研究。同时结合患者的临床特征，参考全面的辅助检查结果，综合考虑、具体分析，为患者制订最优的治疗方案。
个人声明
该病例报道已获得病人的知情同意。
基金项目
昆明医科大学第二附属医院临床研究项目资助(ynIIT2023009)；“兴滇英才支持计划”项目经费支持(证书编号：XDYC-YLWS-2024-0025)；昆明医科大学第二附属医院对外合作研究项目资助(2022dwhz05)；云南省卫生科技计划项目——重点项目(云南省肝胆胰疾病临床医学中心子课题) (2025GDZD012)。
NOTES
*通讯作者。