基于“心虚则惊，肝虚则恐”理论探析从心肝论治惊恐障碍

Analysis on Treating Panic Disorder from the Heart and Liver Based on the Theory of “Heart Deficiency Leads to Fright, Liver Deficiency Leads to Fear”

摘要: 惊恐障碍是一种反复发作的急性焦虑障碍，归属于中医神志病范畴，其中医病机较为复杂，涉及多个脏腑，其发病机制也尚不明确。历代医家对其病位、病机看法不一，莫衷一是。该文基于“心虚则惊，肝虚则恐”理论，依从脏腑辨证和气血津液辨证，通过梳理心肝两脏、气血两面与惊恐障碍的产生与发展关系，将“心虚则惊”“肝虚则恐”理解为心肝两脏气血两虚导致的惊恐障碍，并在临床上注重补益心肝之气血来安神魂。希望能为惊恐障碍的多维度中医诊疗提供理论参考。

Abstract: Panic disorder is a recurrent acute anxiety disorder, which falls under the category of mental disorders in Traditional Chinese Medicine (TCM). Its TCM pathogenesis is relatively complex, involving multiple organs, and its underlying mechanism remains unclear. Throughout history, TCM physicians have held diverse views on its disease location and pathogenesis without reaching a consensus. Based on the theory of “Heart deficiency leads to fright, Liver deficiency leads to fear”, this paper adopts the principles of organ syndrome differentiation and Qi-Blood-Body Fluid syndrome differentiation. By examining the relationship between the Heart and Liver organs, as well as the aspects of Qi and Blood, in the development and progression of panic disorder, it interprets “Heart deficiency leads to fright” and “Liver deficiency leads to fear” as panic disorder resulting from Qi and Blood deficiency in the Heart and Liver organs. Clinically, emphasis is placed on nourishing the Qi and Blood of the Heart and Liver to calm the spirit and soul. This study aims to provide a theoretical reference for the multi-dimensional diagnosis and treatment of panic disorder in TCM.

1. 引言

惊恐障碍是以反复出现的自主神经症状(心悸、颤抖、出汗等)，常感受到濒死感或失控感，害怕产生不良后果，以及担心惊恐再次发作为主要临床特征的一种急性焦虑障碍[1]。据调查显示，我国惊恐障碍年患病率为0.3%，其终身患病率为0.5% [2] [3]。惊恐障碍的发病机制尚未明确且十分复杂，其可能与社会心理、遗传、神经生物学、童年创伤经历等相关[4]，西医药物治疗仍存在不良反应较多、部分患者疗效不佳以及复发率较高等许多问题。中医古籍中虽无“惊恐障碍”病名，但根据其临床表现及症状特点，可将其归于中医神志病学“惊悸”“怔忡”“惊病”“恐病”等范畴[5]。

惊恐障碍涉及多个脏腑，中医病机较为复杂，现代医家看法不一，谢逸飞等[6]认为惊恐障碍发生的根本原因是五脏不能藏神，其病位为心、肝、胆、肾。陈贵珍等[7]认为先天之本(肾精)逐渐亏虚，后天之本(脾胃)受到损伤是围绝经期惊恐障碍的病因病机；杨国华等[8]认为惊恐之症与心、肝、胆功能关系密切，以心胆气虚为基本证型，治疗宜补益心胆，安神定志；虢周科等[9]认为惊恐障碍其病位在心，与肝胆肾密切相关，宋研博等[10]基于“胆虚善恐”理论，认为恐证由胆虚所致。在《诸病源候论》中巢元方[11]提出“心虚则惊，肝虚则恐”理论，认为惊由心虚所致，恐由肝虚导致。笔者对“心虚则惊，肝虚则恐”的理论内涵及其在指导治疗惊恐障碍的应用上进行梳理、总结，通过论述心肝两脏、气血两面与惊恐障碍的产生与发展关系，以期为论治惊恐障碍提供新的思路和方向。

2. 惊、恐的理论内涵

在《说文解字》中记载：“驚，馬骇也。从马敬声。”本义为马受到突然的刺激后狂奔。现在主要指受到突然事件的影响而导致精神紧张。在《灵枢》中：“热病，嗌干多饮，善惊，卧不能起”，将其描述为一种精神症状。“恐，懼也，从心，巩声。”恐就是惧怕，害怕，犹如有大杵击打心脏的心理状况。如在《类证治裁》中提到：“恐者，胆怯股栗，如人将捕之，乃历久而惧难自释也”，“如人将捕之状”非常形象地描述出人在精神极度紧张时的胆怯、害怕、退缩之感。

在临床上惊、恐常同时并见，且性质、临床表现都较为相似，都有情绪紧张之感，二者存在一定的关联。如《素问玄机原病式》中云：“恐者，善惊之谓也”；《医碥》也有此论述，“惊恐常相关，恐则惊，惊则恐”。皆指出惊、恐虽为两种不同的情志，但常常互为因果，惊中有恐，恐中有惊。恐者，易受到外界刺激，常惊吓不安，而惊者也会莫名其妙的处于自恐之中[12]。故临床上常将惊恐合并研究。

但二者也存在一定的区别。张子和认为惊由外触，恐自内生，在《儒门事亲》中言：“惊者为自不知，恐者为自知故也，盖惊者闻声响即惊，恐者，心中恍恍然自知，如人将捕之状”。即惊多因外界因素影响，在事情发生前，未做任何心理准备就受到突然的刺激，多为被动，有时而作，是一过性的。而恐多由内因所生，人对于该危险事物往往有一定的认知，并且害怕、恐惧该事物，甚至产生回避行为，不管是否受到刺激，都长期处于一种紧张、警惕的状态，即未遇恐惧之事而产生恐惧之感，多为主动，是持续性的，历久惧怕而难以自解[13] [14]。

3. “心虚则惊”与惊恐障碍相关的中医理论基础

心主神志，心藏神，统领七情五志。《素问》云：“心者，君主之官，神明出焉”，心不仅是人体生命活动的统帅，也是一切意识、思维和精神活动的主宰。《灵枢》云：“心者，五脏六腑之大主也，故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆为之摇。”五脏分别主管着人体的精神、意识活动，但七情五志都是通过心对外界事物的能动反应表现出来的，因此神志活动与心的关系最为密切[15]。心是神志活动产生的地方，也是神志疾病发生、发展的关键。

心主血脉与心藏神作为心最重要的两大生理功能，二者相辅相成。心主血脉，一方面，心行血，指心气推动血液循行于周身，为其输送营养物质；另一方面，心生血，指心火将水谷精微化赤生血，使血液不停地得到补充，充分发挥血液的濡养和滋润作用。心主血脉是心藏神、主神志的物质基础，只有心主血脉功能正常，才能保证神志活动的正常[16]。正如李东恒在《脾胃论》中所说：“心脉者，神之舍，神无所养，津液不行，不能生血脉也”。

惊为七情之一，归属于心。《黄帝内经》《三因极一病证方论》都有“心在志为喜为惊，过喜过惊则伤心”的表述，可以看出惊主要与心相关。而惊作为病因出现时，也会首先侵袭心，引起心功能的异常。陈铭泰等[17]认为惊则气乱，心先受之。说明大惊会伤心气，使气机紊乱，气血失调，则会导致心神失养，使人惶惶不得安，心中悸动不能自主。

心的病证有虚有实，虚证多为气血阴阳之不足。气血是产生和维持神志活动的物质基础。心气、心血缺乏，神失去气血的滋养，则会引起惊恐发作。《中藏经》有“心虚则恐惧多惊，忧思不乐”的记载，《景岳全书》中亦言：“血虚则无以养心，心虚则神不守舍，故或为惊惕，或为恐畏”。心气不足、心血亏虚，神失濡养而不宁，神不内守，心神不宁，则惊恐发作。宋明康等[18]通过聚类分析、贝叶斯网络分析等方法探索惊恐障碍的中医证候规律，发现虚性证型较为突出，且大多与“心”关联。

4. “肝虚则恐”与惊恐障碍相关的中医理论基础

肝藏魂，魂是人体精神情志活动的一部分，魂为神之变，魂是神所派生的。《灵枢》云：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者，谓之魂”，可见神魂关系极为密切，但神是魂的主导，魂需要在神的统治下进行一些较低层次的精神情志活动，是神的一种表现形式[19]。正常情况下，魂随神动，神魂相应，神魂俱安。若神动而魂不相随或神不知魂动，神志活动也会出现异常，如《类经》云：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境也……魂随乎神”。

肝主疏泄，以调畅气机为中心，通过平衡协调各脏腑组织气机的升降出入，来维持人体正常的生理活动。肝喜条达而恶抑郁，能调畅精神情志活动[20]。肝主藏血是肝脏的另一大生理功能，肝脏所藏之血是保证魂居于肝的物质基础，如《灵枢》言：“肝藏血，血舍魂”。气机调畅，气血调和是保证精神情志活动正常的前提[21]，正如唐容川在《血证论》中言：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。肝主疏泄、肝藏血与肝藏魂三者之间是紧密联系的，只有肝脏进行正常的疏泄与藏血，气机升降有序，血脉运行畅通，有充足的血液贮藏于肝脏，使魂安于肝，才能保证精神情志活动的正常。

恐为五志之一，虽为肾之志，但其与肝有着密不可分的关系。《素问》指出：“东方青色，入通于肝……其病发惊骇”，《冯氏锦囊》亦言：“恐，谓恐惧，魂不安也”，肝虚则魂失去濡养，肝不能藏魂，魂不安，则恐惧自生。恐为肾志，肝为肾之子，肝气亏虚，子病及母，而致恐惧内生[22]，正如杨上善在《黄帝内经太素》中有言：“肾为水脏，主于恐惧……水以生木，故肝子虚者，肾母乘之，故肝虚恐也”。

肝气、肝血亏虚，魂失养而不居于肝内，则致惊恐发作。《黄帝内经》云：“肝气虚则恐”，“肝藏血，血有余则怒，不足则恐”，气血充足则情志调畅，不足则魂缺乏气血的滋养，神魂难安，则会出现惊恐症[23]。《傅青主先生秘传杂症方论》也提到：“盖肝藏魂，肝血虚，则魂失养，故交睫若魇，此乃肝胆虚怯，故负恐维多”。王中琳、姜振远等[24]提出“肝为恐之主体”，认为肝气亏虚，精血不足，魂不安藏于肝，则生惊恐。刘舒[25]通过对恐惧症的古今方剂进行分析，发现补虚药(补气、补血)与安神药使用频率最高，补血药也以白芍(养血柔肝)应用最多。

5. 惊恐障碍从心肝论治应用

对于心虚导致的惊恐障碍，重在补养心之气血，气血和则神魂安，气血充则神魂得以滋养。《仁斋直指方论》认为心为人之所主，心血虚则生惊悸，治宜养心血，平心气，心血亏虚导致的怔忡惊惕病症运用十四友丸来治疗。养心汤作为治疗气血俱虚型惊恐障碍的代表方也得到历代医家的认可。如《景岳全书》中有云：“心虚血少，神志不宁而惊悸者，养心汤”；明代医家吴昆所编著的《医方考》中记载：“心血虚少，神气不宁，令人惊悸怔忡者，养心汤主之”；养心汤补心气，滋心血，养心神，使气血充而神自宁。

对于肝虚所致的惊恐障碍，治疗重在补气、养血、补肝。肝之气血充足，使魂能有所养、有所居，魂安则神宁，则惊恐自消。陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》中提出：“大补肝汤：治肝气虚，其人恐惧不安……脉弱而结者”，主张用大补肝汤来治疗肝虚所致之惊恐症。朱砂安神丸也常用以治疗惊恐障碍。《丹溪手镜》有云：“肝脉惊暴，有所惊骇……盖因血虚，肝生血，无血则木盛，易惊……血虚宜朱砂安神丸”；《景岳全书》中言：“心血不足，肝火不清，血热多惊者，朱砂安神丸”。朱砂安神丸能镇静安神，补益心气，养血滋阴，可用以治疗心肝气血不足，心神失养所引起的惊悸不安，有效缓解患者的惊恐障碍[26]。

郑永香[27]基于古今医案对惊恐障碍的证治规律进行分析，发现心、肝两脏病位的出现频率分别为40.38%，24.15%，阴血不足证、气血亏虚证出现的频率分别为29.46%，8.04%。李雅方[28]认为恐这一情志的产生与心、肝、肾密切相关，核心内容是心神失养，病理机制是脏腑气血不足。参考指南、规范、标准及教材中惊恐障碍的辨证分型及治疗，笔者认为“心虚则惊”“肝虚则恐”即心肝之气血亏虚导致的惊恐障碍可将其归于气血两虚证。对于该证型的治疗，各个医家都有不同的看法，遣方用药颇多。祁婷[29]从五脏藏神的理论出发，认为论治惊恐障碍的主宰是心主血藏神，调节是肝藏血舍魂，治疗主以养心血、潜肝阳、健运气血生化之源。许世军等[30]基于“肝虚则恐”理论，认为震后惊恐障碍的核心病机是肝之气血亏虚，应用滋水清肝饮治疗震后惊恐障碍，总有效率达90%。唐明教授对于肝气虚型惊恐障碍在临床上常用柴胡桂枝干姜汤治疗，疗效显著[31]。卞挪挪[32]通过总结《景岳全书》中包含“惊恐”在内的情志病的证治规律，认为气血亏虚而神机失养是关键病机之一，治疗宜补益气血以养心神。

6. 小结

惊恐障碍归属于中医神志病范畴。精神情志活动是脏腑功能的外化，与气血关系密切。基于“心虚则惊”“肝虚则恐”理论，根据脏腑辨证和气血津液辨证，通过梳理心肝两脏、气血两面与惊恐障碍的产生与发展关系，进而得出“心虚则惊”“肝虚则恐”即心肝之气血亏虚导致惊恐障碍的结论，由于心肝两脏气血皆不足，心不藏神、肝不藏魂，神魂不安，则惊恐发作。在治疗上，重视补益心肝之气血，采用益气补血，滋肝养心安神之法。在惊恐障碍的诊疗过程中，若是因为心肝气血两虚而导致善惊、易恐等相似症状出现，都应该尽早进行补气血、安神魂。从心肝论治惊恐障碍值得进一步探讨、研究及在临床上应用。

中医治疗惊恐障碍在临床上具有疗效持续、高安全性、低副作用、低复发率等优势。但仍存在许多不足之处，如古代医家对于惊、恐的病因病机、辨证分型、遣方用药等研究虽多，但由于其病机复杂，涉及脏腑颇多，历代医家看法不同，仍缺乏统一的认识；现存的许多文献多研究与惊恐障碍相关或类似的中医病症，对于本病的研究较少；临床上多采用量表评估来进行疗效评价，主观性比较大，还需建立一套规范系统的临床诊疗及疗效评价体系；惊恐障碍的中医证候辨证分型标准目前仍依靠传统医学经验，随着中西医的相互融合，可以通过比较“心肝气血两虚”证型与其他证型的惊恐障碍患者在焦虑自评量表(SAS)、脑功能成像或自主神经功能检测等客观指标上的差异，为中医证候的客观化、标准化研究提供新的参考指标。

NOTES

^*通讯作者。