1. 引言
终末期肾脏病是目前危害人类健康的公共卫生问题，而血液透析(Hemodialysis, HD)则为该类患者维持生命的主要治疗方式[1]。据全国血液净化病例信息登记系统的数据统计[2]显示，2011~2020年期间，维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis, MHD)的患者数量从23.5万例快速增长到69.3万例，中青年患者占比80% [3]。而中青年正值人生中的黄金时期，肩负着家庭和社会的双重责任，从事力所能及的工作不仅象征着身体康复和心理康复，还象征着良好的家庭回归和社会回归，同时增强患者的自我认同感，转移疾病带来的不良影响[4]。目前，国内对中青年MHD患者重返工作准备度的研究尚少。因此，本研究旨在了解中青年MHD患者重返工作准备度的现况，探索其相关影响因素，为实施职业康复干预策略、提高患者重返工作准备度、最大限度地回归社会提供理论依据。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
采取便利抽样法，选取2023年7月1日到2023年12月31日在安徽省某市14家医疗机构的146名维持性血液透析患者。1) 纳入标准：① 年龄18~59岁；② 维持性血液透析治疗时间 ≥ 3个月；③ 确诊前有工作的患者；④ 具有良好的沟通、能够完全理解量表内容；⑤ 知情并自愿参与本研究。2) 排除标准：① 合并严重并发症者；② 严重认知障碍及精神障碍者或其他系统严重疾病者。本研究根据Preacher和Kendall [5]确定样本量原则，自变量的5~10倍为所需的样本含量，同时考虑到样本缺失等因素，故扩大样本量的10%，因此计算所需样本量为111~222。本研究共纳入146例中青年MHD患者进行问卷调查。
2.2. 方法
2.2.1. 研究工具
1) 一般资料调查：研究者根据研究目的自行编写，内容包括：患者基本情况信息(患者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住地、宗教信仰、医保情况、家庭人均月收入、病程、透析龄、每周透析方案、合并症等)；职业相关信息(职业类别、工作性质、工作模式、是否重返工作岗位、返岗后的职业类别)。
2) 重返工作准备度量表(Readiness for Return-to-Work Scale, RRTW)：RRTW量表由加拿大学者Franch等[6]开发研制，我国学者曹慧丽[7]于2018年汉化为中文版，并检验了量表的信度，其中各维度的Cronbach’s α系数为0.753~0.843，重测信度为0.80~0.83，具有较好的信效度。该量表主要对患者重返工作准备度情况进行系统评估。量表主要分为两个部分，共6个维度，22个条目。第一部分用于尚未返岗的患者，包含4个维度：前意向维度、意向维度、行动准备–自我评估维度、行动准备–行为维度。第二部分用于已经返岗的患者，含不确定维持维度和主动维持维度2个维度。此量表运用Likert 5级评分，从“极不同意”到“极同意”依次赋予为1~5分，其中7与21条目部分采用反向计分法，每个维度相应条目得分之和为该维度的总分，总分最高的维度代表患者处于相应阶段的重返工作准备度。如出现两个维度得分相同，则将该患者的重返工作准备度归为相应维度中位于较低水平阶段，如出现三个或以上得分相同的维度，则归为无效问卷。不同阶段的患者表示其不同程度的重返工作准备度。
3) 社会支持评定量表(Social Support Revalued Scale, SSRS)：SSRS量表是由肖水源[8]自行设计，量表的重测信度为0.92，各条目的系数为0.89~0.94。共三个维度，10个条目。量表各条目计分原则为单项1、2、3、4项分别计分为1、2、3、4分；多项选择，则依据总共选择几个来源为该条目总分；10个条目得分相加为量表总分，得分越高者代表社会支持越好。
4) 自我效能评定量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)：GSES量表由德国学者Schwarzer、Born [9]开发研制，Zhang等[10]对量表进行了汉化，王才康等[11]对汉化量表的信效度进行检验，量表的信效度良好，内部一致性信度为0.87，重测信度为0.83，折半信度为0.90。量表已被广泛应用于监测对象一般自我效能感的测量，在MHD患者效能评价中亦有应用报道。该量表共有10个条目，采用Likert 4级评分法，每个条目从完全不符合到完全符合，分别赋予1~4分，总分10~40分，得分越高，代表患者自我效能越高。
2.2.2. 资料收集方法
在调查前对所有调查人员进行培训，筛选符合标准的患者。采用问卷星的方式发放电子问卷，本次研究共发放146份问卷，回收有效问卷146份，回收有效率为100%。
2.2.3. 统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，计数资料用χ2检验，计量资料用均数 ± 标准差(±S)表示，组间比较用t检验；用Spearman进行相关性分析，对患者的重返工作准备度、社会支持水平、自我效能感和单因素变量中有意义的部分进行相关性分析；用Logistic进行回归分析，把有统计学意义的单因素分析变量作为自变量，重返工作准备程度为结局变量，对未返岗的患者用多元有序Logistic回归，已返岗的患者用二元Logistic回归，分析中青年MHD患者重返工作准备度的主要影响因素和相应的影响强度。
3. 结果
3.1. 患者一般情况
本次研究调查共纳入146例患者，其中男94例(64.4%)，女52例(35.6%)；年龄(47.08 ± 9.41)岁，最小18岁，最大59岁。
3.2. 146例中青年MHD患者所在维度分布及条目得分情况
被调查的146名患者中，已返岗患者52例，其中42例患者处于不确定维持状态，占比28.77%；10例患者处于主动维持阶段，占比6.85%。在94例未返岗的患者中，29例处于前意向阶段，占比19.86%；7例处于意向阶段，占比4.79%；57例处于行动准备–自我评估阶段者，占比39.05%；1例处于行动准备–行为阶段，占比0.68%。各维度条目均分见表1。
Table 1. Analysis of young and middle-aged MHD patients’ readiness for return-to-work
表1. 中青年MHD患者重返工作准备度情况分析
分类 |
例数 |
维度 |
条目均分 |
未返岗 |
94 |
前意向维度 |
3.35 ± 0.93 |
意向维度 |
2.96 ± 1.04 |
行动准备–自我评估维度 |
2.72 ± 0.77 |
行动准备–行为维度 |
2.87 ± 1.02 |
已返岗 |
52 |
不确定维持维度 |
3.68 ± 0.71 |
主动维持维度 |
4.28 ± 0.84 |
3.3. 中青年MHD患者重返工作准备度的单因素分析
家庭人均月收入、社会支持、自我效能是中青年MHD患者重返工作岗位的重要影响因素，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表2。
Table 2. Univariate analysis of young and middle-aged MHD patients’ readiness for return-to-work
表2. 中青年MHD患者重返工作准备度单因素分析
项目 |
|
未重返 |
已重返 |
t/χ2/Z |
P |
年龄 |
18~45岁 |
39 |
18 |
0.711 |
0.701 |
46~55岁 |
36 |
23 |
56~59岁 |
19 |
11 |
性别 |
男 |
59 |
36 |
0.616 |
0.433 |
女 |
35 |
16 |
文化程度 |
小学 |
23 |
14 |
4.866 |
0.182 |
初中 |
43 |
16 |
高中或中专 |
24 |
16 |
大专及以上 |
4 |
6 |
婚姻状况 |
未婚 |
23 |
7 |
3.307 |
0.191 |
已婚 |
65 |
39 |
离异/丧偶 |
6 |
6 |
居住地 |
农村 |
52 |
30 |
0.077 |
0.782 |
城镇 |
42 |
22 |
医保情况 |
新农合 |
69 |
39 |
3.635 |
0.304 |
职工医保 |
21 |
13 |
自费 |
1 |
0 |
其他 |
3 |
0 |
家庭人均月收入 |
<1000元 |
48 |
10 |
14.555 |
0.001 |
1000~3000元 |
27 |
22 |
>3000元 |
19 |
20 |
病程 |
<1年 |
8 |
0 |
7.748 |
0.052 |
1~5年 |
25 |
13 |
6~10年 |
24 |
17 |
>10年 |
37 |
22 |
透析龄 |
≤12个月 |
13 |
1 |
5.721 |
0.126 |
13~60个月 |
25 |
17 |
61~120个月 |
24 |
16 |
121~336个月 |
32 |
18 |
社会支持 |
低水平社会支持 |
11 |
2 |
24.643 |
0.000 |
中等水平社会支持 |
59 |
15 |
高水平社会支持 |
24 |
35 |
自我效能 |
|
94 |
52 |
3.011 |
0.017 |
3.4. 中青年MHD患者重返工作的Logistic回归分析
以是否重返工作为因变量，把单因素分析中差异有统计学意义的3个变量为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示：家庭月收入(OR = 0.587, 95%CI: 0.360, 0.958)、社会支持水平(OR = 0.297, 95%CI: 0.148, 0.596)为中青年MHD患者是否重返工作的主要影响因素。赋值情况见表3。回归分析见表4。
Table 3. Independent variable assignment
表3. 自变量赋值情况
自变量 |
赋值情况 |
家庭月收入 |
<1000元 = 1，1000~3000元 = 2，>3000元 = 3 |
社会支持 |
低水平社会支持 = 1，中等水平社会支持 = 2，高水平社会支持 = 3 |
自我效能 |
原值带入 |
Table 4. logistic regression analysis results for young and middle-aged MHD patients’ readiness for return-to-work
表4. 中青年MHD患者重返工作准备度的Logistic回归分析结果
自变量 |
回归系数 |
标准误 |
Wald χ2值 |
P |
OR值 |
95%CI |
常量 |
5.236 |
1.061 |
24.359 |
0.000 |
|
|
家庭月收入 |
−0.533 |
0.250 |
4.547 |
0.033 |
0.587 |
[0.360, 0.958] |
自我效能 |
−0.027 |
0.024 |
1.261 |
0.261 |
0.973 |
[0.927, 1.021] |
社会支持 |
−1.213 |
0.355 |
11.676 |
0.001 |
0.297 |
[0.148, 0.596] |
4. 讨论
4.1. 中青年MHD患者重返工作准备度现状
患者病后重返工作是一个阶段变化的行为过程，从开始重返工作的意向转变到计划制定，再到重返工作的实施和工作状态的持续[12]。在本次调查的146名中青年MHD患者中，整体返岗率为35.62%，明显高于龚爱萍等对中青年MHD患者[13] 24.71%的调查结果，略高于腹膜透析患者33.18%的返岗率[14]；在已返岗的患者中，处于不确定维持维度的患者占28.77%，处于主动维持维度的患者占6.85%。其中不确定维持维度的患者在返岗后多数经历了对正常工作维持的不确定感事件。研究发现，每周3次往返医院的透析治疗与工作的时间冲突[13]，及部分患者治疗后的疲乏感、担心工作加重病情等认知方面障碍，可降低患者对工作维持的信心，使患者可能随时放弃工作；而处于主动维持维度的患者则能进行自我调整和寻求其他社会支持等积极应对措施，使工作维持在稳定状态。因此，对于已返岗的患者，医护人员要定期对其进行健康评估，根据需要帮助调整治疗时间和方案，指导患者保持劳逸结合，建立良好的工作和生活习惯，帮助患者维持工作的稳定。
在未返岗的患者中，处于行动准备–自我评估维度的患者占比最高，达39.05%，而行动准备–行为维度仅占0.68%。说明自我评估维度的患者，有着较强的重返工作意念，能对自己的工作能力和身体情况进行评估，而落实到行动者则极少，希望得到有关利于重返工作方面信息和疾病治疗、康复等方面的支持和指导。针对该维度的患者，医护人员在为患者进行疾病治疗的同时，需根据患者的实际情况进行评估，为其提供康复有关的信息，帮助患者增强重返工作的信心。本次调查中，前意向维度和意向维度的患者占比分别为19.86%和4.79%，前意向维度的患者主要关注疾病治疗及康复、预后方面的问题，缺乏重返工作的主观意识[15]；意向维度的患者心理则处于工作收益与其对疾病治疗、康复带来影响的矛盾中，尚未制定返岗计划[16]。因此，对前意向维度的患者，可着重与患者共同探讨重返工作和回归社会的意义，通过身边返岗的成功案例，表明职业康复对身体康复的积极影响，转变患者的主观意识；对意向维度的患者，在为其提供积极有效治疗方案的同时，对患者进行正确的心理引导，可对其重返工作的可行性进行客观分析，为其提供相应种类工作岗位的参考，帮助患者树立信心。
4.2. 中青年MHD患者重返工作准备度的影响因素分析
4.2.1. 家庭人均月收入
家庭人均月收入是中青年MHD患者重返工作准备度的重要影响因素。本次调查显示：家庭人均月收入越高的患者重返工作准备度越高，与张梦瑶、樊溶榕等的研究[17] [18]结果一致。主要是因为好的家庭收入可保障患者得到及时有效的治疗，从而促进患者的身体康复和职业康复。而家庭人均月收入低的患者，往往在病前工作时即缺乏保障，病后经济负担的加重对患者的治疗和康复都会有一定程度的影响，进而影响患者的重返工作准备度。因此，对于家庭人均月收入低的MHD患者要予以更多的关心和帮助，为其重返工作创造条件，从而改善其家庭的经济状况，促进患者的身体康复和职业康复，最大程度地提高患者的生活质量。
4.2.2. 社会支持
本次调查结果显示，社会支持与中青年MHD患者重返工作准备度呈正相关。有研究表明，提高患者的社会支持水平，能有效降低MHD患者因疾病导致的衰弱情况，提高患者的生活质量[19]。良好的社会支持能有效缓解患者的负面情绪，提高患者的社会参与度，对患者的返岗行为起着积极的促进作用[14]。家庭弹性属社会支持的一部分，家庭成员间和谐稳定的关系能帮助患者共同有效应对出现的各种问题，增强患者返岗的意愿[20]。对未返岗的患者可减轻患者的负性心理，帮助患者增强信心，积极采取行动做相关重返工作的准备；对已返岗的患者，可帮助患者更好地平衡健康与工作的关系，使患者更好地适应工作，有利于维持患者重返工作的稳定性。王红等[21]的研究表明，患者重返工作可更好地与社会加强联系，从而获得更高的社会支持水平。因此，医护人员在重视患者疾病治疗和康复的同时，对患者的社会支持情况应进行定期评估，根据患者的工作情况合理安排透析时间；并为患者提供一定的指导和建议，促进患者和家人、朋友及同事沟通联系，以提高患者的社会支持水平；指导家人鼓励患者，帮助患者通过多种途径获取工作信息，使患者更好地回归社会。
4.2.3. 自我效能
自我效能通常指个体对自己能否能够胜任某一行为而产生的感觉和判断，在医学上指患者能够战胜疾病，重获健康的信念[22]。有研究表明[23]，患者的自我效能与个体对外界环境适应的自信及各种心理情绪状态相关。采取相应干预措施提高患者自我效能的同时，能提高患者的社会支持水平[24]。本研究单因素分析结果显示，自我效能是中青年MHD患者重返工作岗位的重要影响因素；而Logistic回归分析结果显示，患者的自我效能对中青年MHD患者重返工作准备度的影响无统计学意义(P > 0.05)。但多项研究表明，患者的自我效能水平与重返工作准备度密切相关，特别对前意向阶段的患者影响显著[25]-[28]。自我效能水平高的患者，更有信心重返工作岗位。较好的自我效能感和个人应对方式能增强患者的自信心和执行力，更有利于患者顺利返岗工作；反之，患者信心不足，常表现返岗退缩、工作阶段性停滞或提前退休。因此，医护人员对自我效能评分偏低，特别是前意向阶段的患者，要予以个性化的健康教育和心理指导，帮助其提高自我效能感，增强重返工作的信心。
5. 结论
现阶段中青年MHD患者整体返岗率较低，患者的重返工作准备度亦受多因素影响。对于MHD患者，维持性血液透析治疗稳定后积极地重返工作，不但可以增加经济收入，减轻家庭负担，还可帮助患者重塑信心，实现自身价值。医护人员应高度重视患者的重返工作情况，并针对不同的影响因素采取相应的干预措施，助力患者最大程度地重返工作，促进患者的职业康复。本研究因区域等客观因素影响，研究样本量偏小。未来可联合多地区、多中心，扩大样本进行深入研究，为中青年MHD患者能更好地重返工作岗位提供理论依据。
基金项目
2023年黄山市护理学会课题(HSHLXH-23002)。