1. 引言
古代医家认为“肺为气之主”“肺为水之上源”，更多强调肺主气、司呼吸的生理功能以及“通调水道，下输膀胱”之输布津液的作用，而鲜有提及肺血者。笔者跟随江泳教授临床学习，发现临床上确实存在肺血虚证，并通过查阅大量文献，认为肺脏在一身血液的生成和运行中具有重要的作用，因此肺脏不仅为气脏，亦多血，故肺为血脏，该理论可为临床上肺系疾病的治疗提供了新的思路和方法[1]。
2. 肺脏的生理功能与肺血的关系
2.1. 肺朝百脉与肺行血
《素问·脉要精微论》有言“夫脉者，血之府也”，脉为“血府”指脉为血液运行的通道，血于脉中循行全身。“肺朝百脉”首见于《黄帝内经》，所谓肺朝百脉即全身血液都要经过经脉会聚于肺，经肺的呼吸进行体内外清浊之气的交换，而后通过百脉输布于全身。自古脉诊有“诊脉独取寸口”之说，而寸口为肺经之经渠、太渊穴所在之处。《灵枢·营气》亦提及气血始从“太阴出，……下注肺中，复出太阴”，加之手太阴为十二经脉起始，说明肺与脉关系密切。正常情况下肺气充沛，宗气旺盛，气机畅通，则助心行血，则机体血液循环如常[2]。“肺朝百脉”这一生理功能体现了肺在血液运行中的重要作用。
2.2. 肺主气与肺生血
《素问·经脉别论》曰：“肺主气，司呼吸”，论述了肺主一身之气的运行，调节全身之气的升降出入[3]。古代医家认识到人体的血先在肺中生成，然后经肺脉输布全身，以营养脏腑、形体官窍。从古至今，不断有医家提出及补充“肺生血”的相关理论。《黄帝内经》中提出肺脏协同脾胃等脏腑直接参与血液的生成，水谷精微经脾胃运化，在脾气升清的作用下，上输于肺，与吸入的自然界清气相合，终而化生为血液[4]，如《灵枢·营卫生会》中载：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧”。明代医家直抒肺能生血之理，如《医家秘奥》所云：“中气上升于肺而为气，从肺回下则化为血”。而《医经精义·上卷》中有言：“心为君主，肺在心外，以辅助之……究其迹象，则因心血回入于肺，得肺气吹出血中浊气，则复变红而返入心”。亦表明清代医家已能进一步认识到肺参与生血的具体过程。因此多方面皆可说明肺脏不仅以气为用，更以血为体，肺为“气脏”，亦为“血脏”[3]。这些理论足以证实肺血虚证确实存在，但也多停留于理论探讨，未与临床有机结合进行阐述。
3. 肺血虚证的探讨
3.1. 肺血虚证探讨的必要性
景岳有云：“人有此形，惟赖此血，故血衰则形萎，血败则形坏，而百骸表里之属，凡血亏之处则必随所在而各见其偏废之症。”可见血对于人体的重要性不言而喻。五脏皆有气血阴阳，肺血的存在毋庸置疑。从现代医学的角度来说，临床实验已然证实肺具有贮血功能[1]。实验表明肺中密集的网状结构为其血管系统，其中含有750~1000 mL的血液，大部分分布在肺部的微、小静脉内，小部分存在于肺的毛细血管里，由此可见，肺脏为多血之脏。从中医的角度来看，典籍中各种有关肺与血关系的论述中亦可得出，肺是全身血液循环中的一个重要器官，血的生成与循环离不开肺的参与，脉中之血须与肺之清气相融合，经肺气宣发肃降、输布全身，才能营养五脏六腑。那么，当机体由于各种原因出现血虚、或血液妄行时，以至影响肺脏的功能，出现肺络空虚、肺络损伤时，势必会导致肺血虚证。对于肺脏病变临床往往更强调肺气虚证与肺阴虚证，而忽略了肺血虚证，因此本文则从肺血虚的角度展开探讨。血虚之因涉及血的生成不足、耗损太过和运行受阻，但生成不足与运行受阻情况下的血虚证多由他脏而起，肺血虚证仅为涉及的见证，而机体出现以肺血虚为主的病证主要见于失血(耗损太过)下的结局。
3.2. 肺血虚证提及少的原因
肺血之病证，临床也非罕见，但却鲜少提及。苏新民[5]提到在《中华医典》中以“肺血”为关键词，检索仅得72处，而以“肺血虚”为关键词，得到的检索结果为0。经其分析，认为历代少提肺血虚的原因为多方面的，一方面为肺主气功能的影响，一方面则是前人认为肺为少血之脏的原因。肺的生理功能为主气、司呼吸，因此古人常将肺的呼吸功能放在首位[6]，多考虑肺与“气”的关系。加之肺为娇脏，喜润恶燥，主输布津液，亦多从肺阴相关病证考虑[7]。
由于气血的关联，肺心的络属及肝脾统藏血之职，而使肺血虚混于肺脏其他证型或其他各脏证候之中，易被忽略而不单独成病[8]。气为血之帅，血为气之母，气血相互依存。血虚则气失之载体，浮散无根以致气虚，气既虚，血的生成与推动亦受影响。全身血液经肺呼吸进行体内外清浊之气的交换，肺血既虚，人体维持氧气供应与新陈代谢的载体受损，各组织代谢缺血缺氧，继而出现气血双亏之侯，而单纯肺血虚证则被覆盖其中。同时在临床中，肺的疾患或损伤所致大出血远不及心、肝等脏器所致的大出血的情况多且常见[6]。
3.3. 肺血虚证的临床表现
笔者通过多年临床观察总结，肺血虚证多见于肺系疾病失血所致，常以咯血反复发作为主要临床表现，或咯血量大，或长期慢性咯血导致肺血虚不荣，出现其他诸多兼见症状，常兼面白无华，口唇爪甲苍白，久咳乏力，气短身微，精神萎靡，头晕盗汗，心悸失眠，舌质淡，苔薄白，脉细弱等。人体是一个有机的整体，肺血既已亏虚，则与肺相络属之器官皆不免出现缺血之象。明代王圻有云：“色白而毛瘁”，简明概括了肺血虚时机体外在特征[8]。仲景有言：“病人面无血色”，肺血虚之面白，有其特殊之处，其白无泽，如纸无华，区别于脾血虚之面黄色萎。肺主皮毛，同为血虚、血少失荣，但他脏血虚所表现出的皮毛之征亦不同于肺。皮毛憔悴为肺血虚常见表现，即皮肤干枯粗糙，毛发无泽不茂。
同为肺系病之虚证，肺血虚证与肺气虚证及肺阴虚证的关联甚密。从肺气与肺血的角度来看，气乃肺之所主，肺气虚弱无力输布水谷精微化生血液，而引起或加重肺血虚；全身组织器官，其正常的生理功能的维持皆有赖于血之濡养，肺失血荣，则肺主气、司呼吸的生理功能受损，肺血虚则气不足，因此临床可见呼吸加快，气短喘息，但其气促程度不及单纯肺气虚证。从肺阴与肺血的角度来看，津血同属于阴，伤阴亦耗血，津血同源互根，肺血与肺阴津常相互影响，相兼发病。因此肺血虚临床亦可兼见咽干口燥、潮热盗汗、五心烦热等阴虚内热之象。
4. 肺血虚证相关临床病证及治疗思路探讨
肺血虚证虽少提及，但亦有其临床价值，正如前所言，肺血虚证形成多以咯血反复为主症，结合临床，常与两类疾病——肺结核和支气管扩张症咯血出血较大的情况密切相关。此类疾病现在多以西医治疗为主，但江泳教授临床总结发现，同步中西医结合治疗对于提高疗效、缓解症状、稳定病情、缩短治疗疗程都大有裨益。宗“以病为纲，病证结合”的辨治思路，按辨病论治 + 辨症论治 + 分型论治模式进行治疗，基本治疗思路如下：
4.1. 辨病论治
江泳教授治疗此类疾病，遵循“以病为纲”的原则，紧扣“肺血虚”这一共性病机，基于“虚者补之”和血证常法“血虚宜补，出血当止”的基本原则，自拟专方“补肺养血汤”作为贯穿疾病过程的基础主方：阿胶3~6 g (另包冲服)，枸杞6~12 g，桑葚10~15 g，五味子6~12 g，白及10~15 g，仙鹤草10~15 g，生侧柏叶10~15 g。肺为娇脏，易虚难补，因此治疗主药当用血肉有情之品，阿胶常为首选，理由有四，一则阿胶有养血补血之功，可直接补肺中之血。二则以黄酒炒制阿胶，使其有一定的行血作用，以助于恢复肺功能以及肺血的循环。三则体现以形补形的概念，阿胶以驴皮为原料熬制，而肺主皮毛，以形补形以更好地入肺发挥药效。四阿胶还具有良好的止血之效。但因其性燥，不宜用量太大，以免燥热动血，单日3~6 g即可。除此之外，燕窝也是不错的选择，既为血肉有情之品，养血补精效果明显，还能润肺养肺，但因价格昂贵，临床少用。血为有形之品，不能速生，故常加枸杞、桑葚、五味子强化补肺养血之功，尤其五味子味酸，收敛固涩、益气生津，加之其色红且入肺经，还能止咳，尤为适合。同时，出血是导致肺血虚的主因，因此补血同时必须止血，常辅白及、仙鹤草、侧柏叶收敛止血，尤其侧柏叶还可止咳，是为佳品。如此紧扣共性病机“肺血虚”，随证治之，对于辅助治疗肺结核、支气管扩张等治疗，常获良效。再结合改善症状及分型论治，更加事半功倍。
4.2. 辨症论治
有效改善症状，尤其主症和与主症关系密切的兼症，对稳定病情相当重要，此类疾病过程中，除出血症状必须重视外，以下常见兼症也需在“辨病论治”基础上“辨症论治”：
4.2.1. 出血多
常再佐血余炭、蒲黄炭等化瘀止血。
4.2.2. 咳嗽
若咳嗽迁延反复，容易引动出血，或加重肺部炎症刺激，故常配合止咳降气之品，如白及、百部、白蔹、前胡、矮地茶、紫菀等，尤其白及、百部、白蔹现代药理研究还有抗结核杆菌作用，常为首选。
4.2.3. 咯痰
痰阻气道，若与血夹杂，更易引发窒息或加重病情迁延，常加陈皮、白芥子、葶苈子化痰散结，又不至温燥动血。
4.2.4. 胸闷
此类患者常见胸闷气紧，轻者可加瓜壳、薤白宽胸行气，重者可配射干、地龙开喉散结，避免气道阻痹引发窒息。
4.2.5. 便秘
“肺与大肠相表里”，此类患者如大便难解，努责过度，可能加速出血，因此保持大便通畅在此类患者治疗过程中不容忽视，常用瓜蒌仁、杏仁、生白芍既能止咳敛肺，又能通便，或郁李仁、金银花、玄参等清热通便，切不可过于通泄，避免耗伤正气，血虚下陷。
4.3. 分型论治
4.3.1. 风热上感
症见恶风发热，咳嗽，痰黏或黄，鼻塞浊涕，咽痛，口渴欲饮，舌红，苔薄黄，脉浮数等。常增加疏风清热之功，多选用金银花、连翘、薄荷、桔梗、紫苑、芦根、射干等。
4.3.2. 痰热蕴肺
症见咳嗽气喘，发热，口渴，胸闷气紧，或喉中痰鸣，痰黄粘稠，或咯吐脓血腥臭痰，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数等。常配伍清热化痰之品，如黄芩、黄连、石膏、栀子、薏苡仁、胆南星、紫苏子、白前、葶苈子、桑白皮等。
4.3.3. 肺脾气虚
症见久咳不止，气短声微，食欲不振，腹胀便溏，面色苍白，神疲乏力，舌淡苔白滑，脉弱等。常配伍健脾运脾之药，如党参、黄芪、白术、山药、陈皮、茯苓、鸡内金等。
4.3.4. 心肺血虚
症见口唇爪甲苍白，头晕眼花，心悸失眠，气短，久咳乏力或咯血，舌淡苔白，脉细无力等。当酌加养心安神之效，可选当归、龙眼肉、熟地黄、酸枣仁、远志、茯神、柏子仁、夜交藤等。
4.3.5. 心肺阳虚
症见畏寒肢冷，心悸怔忡，气短乏力，面色苍白，便溏或小便清长，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力等。须增加温阳益气之用，如黄芪、附子、干姜、人参、麦冬、桂枝、肉桂、仙灵脾、炙甘草等。
5. 肺血虚证的临床意义
肺血虚证的理论与应用探讨对临床的指导意义在于“举一反三”。一方面借鉴肺血虚的思路辨治不同情况下出血过多后的疾病状态，血虚证的治疗在补血养血、防止止血的同时益气滋阴生津，加之有倾向性地选择相应归经药物等；一方面强调血虚不忘治肺，清代唐荣川亦在《血证论·吐血》中提出血虚证：“补法不一，先以补肺胃为要”，开创了血虚从肺脏论治的先河[9]。临床治疗血虚证多从其他四脏切入，即健脾、补心、滋肝、补肾。如今将肺的重要性提出来，强调“肺生血”与补肺，为临床论治血虚证拓展了思路。
肺血虚一证提及渐少有其临床现实原因，古时大出血是无法控制的，既不能止血，也无法输血，大咯血后就一定会形成肺血虚的状态，因此从肺血虚的角度切入有较大的治疗机会。只不过如今这些病变中医已经少有用武之地，从理论上讲行得通，但从现在的疾病发展上难有治疗机会，一旦大出血，无论是何种形式，一般都直接送往医院诊治，以现代医学的手段进行干预，治疗得当，就能及时控制肺血虚的进展情况甚至不会出现肺血虚。但这并不说明肺血虚的中医治疗就没有临床价值，我们可以提出认知，以作探讨，梳理出肺血虚的“补益肺血”之法，重点是补充完整五脏及气血阴阳亏虚的结构。
基金项目
国医大师郭子光教授学术流派名医传承知识图谱构建研究(编号：CCCX2023002)。
NOTES
*通讯作者。