1. 引言
颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular Disorders, TMD)是一组累及颞下颌关节(TMJ)、咀嚼肌及相关颌面部结构的复杂疾病群，其病因多样且症状表现不一。TMD被认为是牙科领域最具争议的疾病之一，其确切病因往往难以确定或被描述为多因素性质[1]-[3]。作为第二常见的肌肉骨骼和神经肌肉疾病(仅次于慢性下背痛)，TMD每年在全球范围内造成巨大的经济负担和健康影响[4] [5]。TMD的常见症状包括咀嚼肌或关节区域的疼痛、下颌运动受限、关节弹响或摩擦音、头痛、耳痛和面部疼痛等[2]-[5]。这些症状的持续存在和进展会对患者的生活质量和心理健康造成显著损害。
流行病学数据显示，颞下颌关节区域的疼痛相对常见，在18岁以上人群中约有10%的发生率，主要影响青年和中年成人，且女性患病率约为男性的两倍[6]。这种性别差异可能与激素影响、心理社会因素以及女性更频繁寻求医疗帮助有关[4] [5]。鉴于TMD的广泛流行及其对患者生活的影响，对其病因、诊断和治疗的深入理解至关重要。
正畸治疗作为口腔领域的重要组成部分，旨在纠正牙齿和颌骨畸形，改善咬合功能和面部美观。历史上，正畸治疗与TMD之间是否存在因果关系，以及正畸治疗在TMD管理中的必要性，一直备受争议[7] [8]。早期观点曾认为咬合不正与TMD的发生密切相关，正畸治疗可能导致或治愈TMD [9]。然而，随着研究方法的进步和大量循证医学证据的积累，这一领域形成了新的共识。本文旨在对颞下颌关节紊乱病在正畸治疗中的必要性进行综述，探讨其病因、诊断、正畸治疗与TMD的关系、临床管理策略以及未来研究方向。
2. 颞下颌关节紊乱病的病因与发病机制
TMD的病因学是一个复杂且多因素的过程，涉及生物力学、神经肌肉、心理社会和生物学等多种因素的相互作用[10] [11]。
2.1. 咬合因素
咬合(occlusion)与TMD的关系是长期以来最具争议的领域之一。历史上，Costen在1934年首次提出咬合与TMJ功能之间的关系，认为牙齿状况的变化(如垂直距离丧失、深覆合)会导致TMJ的解剖学改变，进而引起耳部症状，并建议通过咬合调整来改善症状[9]。此后，咬合干扰被认为是TMD的风险因素，如Ramfjord在1961年通过肌电图研究指出，磨牙症中咬合的正中关系与正中咬合之间的差异可能导致咀嚼肌过度负荷[9]。
然而，现代科学共识普遍认为，咬合因素在TMD病因中扮演的是辅助性角色，而非主要病因[2] [9]。许多设计合理的研究未能证实咬合不正与TMD之间存在强烈的因果关系。例如，基于人群的研究未能证实深覆合/覆合覆盖与TMD症状之间的关联。尽管后牙反合被认为可能影响咀嚼系统功能，甚至造成下颌不对称生长，但其是否直接导致关节盘移位仍存在争议，有研究认为其在年轻青少年中并非TMJ弹响的风险因素[9]。Michelotti等人(2004年)的研究表明，咀嚼系统对急性咬合干扰具有适应性，个体可能通过改变咀嚼肌活动来适应，且未报告TMD症状[9]。部分研究者提出“过度警觉假说”，即对咬合过敏感的个体可能会增加咀嚼肌活动，从而导致疼痛和功能障碍[9]。
2.2. 心理社会因素
心理社会因素在TMD的发生、发展和维持中扮演着越来越重要的角色，是TMD生物心理社会模型的核心组成部分。
2.2.1. 压力、焦虑与抑郁
多项研究一致表明，TMD患者表现出更高的压力、焦虑和抑郁水平[2] [10] [11]。Warzocha等人(2024年)的系统评价指出，抑郁和焦虑是影响TMD发展的统计学显著因素，且抑郁症状与关节疼痛的关联性强于肌肉疼痛，而焦虑症状与肌肉疼痛的关联性强于关节疼痛[2]。心理困扰可能导致肌肉过度活跃，进而引起肌肉疲劳、咀嚼障碍和咬合不协调，从而促进TMD发展。
2.2.2. 睡眠质量
Warzocha等人(2024年)的系统评价也证实了睡眠质量差与TMD之间存在统计学上的显著关系[2]。睡眠剥夺可导致皮质醇水平升高和应激反应，进而引起白天交感神经系统激活和肌肉活动增加，从而增加TMD症状的风险[2]。
2.3. 生物学因素
2.3.1. 性别与激素
TMD在女性中，尤其是育龄期女性中更为常见，患病率约为男性的2至3倍[2]-[5]。这一差异可能与女性生殖激素(特别是雌激素)的波动和影响有关，雌激素可能通过增加关节松弛度、增强关节炎症反应以及影响中枢疼痛处理机制来增加TMD风险[6]。然而，TMD的性别差异在儿童中不明显[6]。
2.3.2. 年龄
TMD主要发生于年轻和中年成人，在45~50岁后患病率下降[5]。Osiewicz等人(2017年)的研究显示，关节痛和关节盘移位患者的平均年龄低于骨关节炎/骨关节病患者，提示关节盘移位可能是内部紊乱的初始表现，随后逐渐发展为炎症-退行性疾病[12]。
2.3.3. 创伤
研究表明，创伤性损伤是TMD的重要病因之一，可直接影响TMJ结构，导致炎症和关节退变[4] [5]。
2.3.4. 遗传因素
有研究表明，遗传突变与TMD之间存在统计学上的显著关联[2]。此外，具有特定基因变异(如儿茶酚-O-甲基转移酶基因)的个体，若有正畸治疗史，其发生TMD的风险可能显著更高，这为TMD的病因研究开辟了新方向[9]。
2.3.5. 系统性疾病
高血压、胰岛素抵抗、自身免疫性疾病(如桥本甲状腺炎、类风湿性关节炎、青少年特发性关节炎)、Ehlers–Danlos综合征和凝血功能障碍等系统性疾病也被认为是影响TMD发展的重要因素[9]。
3. TMD的诊断与评估
TMD的诊断需要一个全面而多学科的方法，整合病史、临床检查和影像学评估，并采用标准化的诊断工具以提高准确性和可比性。
3.1. 标准化诊断工具
为了标准化TMD患者的分类和研究，研究人员开发了标准化的诊断工具：
3.1.1. 研究性诊断标准(Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, RDC/TMD)
于1992年引入，旨在标准化TMD患者群体的分类，并通过双轴评估同时评估生理和心理特征[2] [6] [12]。
3.1.2. 颞下颌关节紊乱病诊断标准(Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, DC/TMD)
是RDC/TMD的更新版本，也是目前全球临床医生使用最广泛的工具，它使诊断标准化并为客观数据比较提供了基础[2] [10] [12]。
3.1.3. 双轴评估(Dual-Axis Evaluation)：是DC/TMD和RDC/TMD的关键特征
轴I (Axis I)：侧重于评估物理因素和诊断分类，包括肌肉紊乱、关节盘移位和其他关节病症(如关节痛、骨关节炎或骨关节病) [10] [12]。诊断基于口腔病史采集和临床评估指南。
轴II (Axis II)：通过问卷评估疼痛相关的残疾和心理状态，包括疼痛强度、功能受限、抑郁、焦虑和躯体化水平[2] [5]。例如，分级慢性疼痛量表(Graded Chronic Pain Scale, GCPS)用于评估疼痛相关的损害程度，而症状检查表-90R抑郁量表(SCL-DEP)和躯体化量表(SCL-SOM)用于评估心理状态[10] [12]。
3.2. 临床检查
检查时应详细询问患者的症状(疼痛性质、位置、频率、持续时间、诱发因素)、病程、既往治疗史、全身健康状况、心理社会状况以及是否存在口周不良习惯。同时包括头颈部全面检查、咀嚼肌触诊(咬肌、颞肌、翼外肌)、咬合分析、下颌运动功能检查(开口度、下颌运动轨迹、是否存在偏斜或受限)以及TMJ触诊和听诊(是否存在弹响、摩擦音或疼痛) [5]。
3.3. 影像学检查
影像学检查是辅助诊断和评估TMJ结构变化的重要工具，但其结果需与临床表现相结合进行解释。磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)是评估关节内病变(如关节盘位置、形态、关节积液、关节囊和滑膜异常)的金标准，尤其适用于怀疑内部紊乱、感染或炎症病变时[13]。MRI能提供高清晰度的软组织图像，动态MRI还可评估关节盘运动和髁突平移。计算机断层扫描(Computed Tomography, CT)是评估骨骼成分(如髁突、关节窝、关节结节的骨质改变，如扁平化、骨赘形成、侵蚀、硬化、骨囊肿)的最佳模式，尤其在创伤、手术重建和评估钙化游离体时有用[4]。锥形束计算机断层扫描(Cone-Beam Computed Tomography, CBCT)在骨骼细节方面与CT相当，优势在于辐射剂量较低，但在软组织清晰度方面显著不足[4] [5]。全景X线片可用于初步评估下颌骨不对称和较大的骨质改变，如髁突增生[9]。
3.4. 数字化技术评估
“4D诊断”通过在传统三维图像中引入时间维度，能够捕捉和分析动态过程。高精度4D-CBCT图像能够更准确地捕捉TMJ的动态运动(如开口、闭口、侧向运动等)，精细评估髁突、关节窝、关节盘等组织的形态变化和运动轨迹。这将有助于识别微小的骨骼退行性改变和关节盘移位，并为TMD的诊断和治疗提供更精确的依据[14]。人工智能(AI)和深度学习(DL)技术在改善CBCT和4D-CBCT图像质量以及辅助诊断方面展现出巨大潜力。由于4D-CBCT图像常受限于投影数据欠采样导致的条纹伪影和噪声，DL重建算法(DLRs)被开发出来以最小化噪声并提高图像清晰度[15] [16]。AI在TMJ骨关节炎(OA)诊断中的应用已取得进展。通过AI模型对CBCT图像的分析，可以辅助识别TMJ OA的特征，如髁突扁平、吸收。
4. 正畸治疗与TMD的关系
正畸治疗与TMD之间的关系是一个长期存在争议的话题，历史上充斥着互相矛盾的观点和研究结果。然而，随着研究方法的改进和大量循证医学证据的积累，当前的科学共识逐渐清晰。
4.1. 历史观点与争议的演变
早期的观点，受Costen假说等影响，曾错误地认为某些错颌畸形(如深覆合、后牙反合)与TMJ紊乱密切相关，并主张正畸治疗能够预防或治愈TMD [9]。这种观点在口腔界广泛流行，甚至导致了正畸治疗后TMD症状出现而引发的法律诉讼，促使正畸界对两者关系进行深入研究[8] [9]。然而，自1980年代后期，越来越多的高质量研究开始挑战这些传统观点。Greene和Laskin在1988年列举了10个关于正畸与TMD关系的“误区”，指出这些观点缺乏确凿证据支持[9]。
4.2. 当前科学共识：既不致病也不治愈
目前，主流科学共识认为，正畸治疗既不会导致TMD的发生，也不会对其有预防或治愈作用[9] [17] [18]。许多长期纵向研究，如Dibbets和van der Weele (1997年)对接受不同正畸治疗的儿童进行20年监测，以及Luther (2007年)和Mohlin (2007年)的综述，均得出结论：正畸治疗与TMD的体征和症状之间无因果关系，也不会增加其风险[8] [9] [19]。一项Meta分析(2003年)报告称，没有研究表明传统正畸治疗(包括拔牙、功能矫治器、头帽等)会增加TMD的患病率[9]。另一项20年队列纵向研究(2008年)总结认为，有正畸治疗史的患者发生新的或持续性TMD的风险并未更高[9]。口颌系统具有很强的适应能力，TMJ、肌肉、牙齿和骨骼都能适应咬合变化。无TMD病史的患者对咬合变化的适应性更强[19]。
尽管存在普遍共识，一些近期的系统评价和Meta分析仍提出需要谨慎。例如，Alam等人(2023年)的一项Meta分析指出，正畸治疗可能会增加TMD的发生风险，并指出TMD患者经历正畸问题的几率更高[7]。Coronel-Zubiate等人(2022年)的Meta分析也认为，正畸治疗与TMD发生之间存在关联，接受正畸治疗的个体发生TMD的可能性增加1.84倍[17]。然而，这些研究的结论可能受到其纳入研究的异质性、诊断标准和随访时间等因素的影响。一些批评指出，这些Meta分析可能存在选择偏倚，其结论可能与多数个体研究的结果相悖[20]。
4.3. 特定正畸干预对TMJ的影响
多项研究表明，作为正畸治疗计划一部分的拔牙不会增加TMD的风险[9]。此外，髁突的“理想”位置一直是正畸学和口腔修复学中的争议焦点。无症状个体可能在关节窝内具有前位、正常或后位髁突，这表明髁突位置的个体差异很大，并非单一的理想位置与TMD风险相关[9]。Mishra等人(2018年)通过CBCT评估发现，生长发育期I类和III类骨骼型患者的髁突位置无显著差异[21]。Ruf和Pancherz (1998年)的研究发现，正确的正畸治疗不会对TMJ产生长期不良影响[9]。Fang等人(2009年)的研究表明，联合正畸和正颌外科治疗(包括双侧下颌升支矢状劈开截骨术)可以安全地用于纠正骨性III类错颌，而不会引起额外的TMJ症状[22]。然而，正颌手术对TMJ的影响仍需更多严谨研究来评估。一项系统评价显示，前牵引面罩(PFM)治疗可能促进TMJ的形态适应性改变和髁突移位，但通常不会加重TMJ症状，甚至可能对骨性III类错颌伴TMD的患者有益[23]。在TMD患者的正畸治疗中，使用TADs进行后牙压低可以改善咬合和面部美观，同时有助于TMJ的稳定，特别是在存在开放性咬合的病例中[24]。
多项研究一致表明，与传统固定矫治器相比，隐形矫治器在美观性、舒适度、言语干扰方面获得了更高的患者满意度[25]。对于常常伴有疼痛症状的TMD患者而言，减轻治疗过程中的不适感，可能有助于降低其生理和心理应激水平，从而对TMD症状的控制产生积极影响。一些观点认为，通过改善咬合对齐，隐形矫治甚至可能缓解部分TMD症状。然而，目前评估隐形矫治对TMD患者特殊风险或益处的高质量直接证据非常有限。许多探讨正畸与TMJ关系的研究，为避免混淆变量，通常会将已有严重TMD病史或症状的患者排除在研究之外[26] [27]。有荟萃分析显示，隐形矫治器在治疗后1-3年内的复发风险可能高于传统固定矫治器[28]。因此，未来的研究聚焦于更加深入的生物力学分析和多学科的合作与创新，有利于解决相应的争议。
4.4. 咬合与TMD因果关系的Hill标准
将错颌畸形与TMD关联的证据与Hill (1965年)提出的因果关系标准进行对比，可以发现以下不足[9]。因果时序：文献中存在肌肉疼痛导致咬合改变的研究，与“原因先于结果”的标准相悖。关联强度：咬合因素对TMD风险的增加作用有限，并非越严重的错颌畸形越易患TMD。生物学合理性：TMD在育龄女性中患病率较高，而错颌畸形在性别和年龄之间分布均匀，这与生物学合理性不符。
综合来看，虽然正畸治疗会导致咬合关系的改变，但口颌系统通常具有良好的适应性。正畸治疗本身并不被认为是TMD的主要致病因素，其对TMJ的影响更多表现为适应性重塑。
4.5. 正畸治疗对肌源性TMD和关节源性TMD的差异化影响
研究表明，正畸治疗对肌源性TMD患者的改善作用显著，包括减少咀嚼肌的疼痛和提高患者的咀嚼效率[29]。正畸治疗可通过牙齿位置调整，恢复下颌运动轨迹的稳定性和咬合平衡，从而减少肌肉紊乱。同时通过分布均匀的牙列排列，减少肌肉的额外负担和局部肌肉紧张。在矫治过程中，还可以优化咬合接触点，减少功能干扰和肌肉过度使用。
有研究提示，当关节盘严重前移的关节源性TMD患者在矫正后咬合关系改善时，仍可能维持部分疼痛或功能受限[30]。因此，仅依赖正畸治疗可能对于改善关节病变的效果并不显著。正畸治疗通常无法逆转已经发生的关节盘损伤，需结合其他治疗措施，例如关节冲洗、物理治疗甚至手术。如骨关节炎导致的关节功能障碍，对正畸治疗的反应较差，需要针对炎症的专门治疗。
5. 正畸治疗在颞下颌关节紊乱病管理中的必要性与挑战
鉴于TMD的复杂性和多因素病因，正畸治疗在TMD管理中的必要性并非一概而论，而应结合患者的具体情况，采取个体化和多学科的治疗策略。
5.1. 正畸治疗在TMD管理中的作用定位
5.1.1. 非主要治疗手段
正畸治疗通常不被视为TMD疼痛的主要治疗手段。对于急性TMD症状的患者，首先应通过保守、可逆的方法进行症状管理，待疼痛缓解和关节状况稳定后再考虑正畸治疗[2] [9]。然而，正畸科被明确列为TMD多学科管理团队中的一个组成部分，尤其在需要全面解决患者问题时。正畸治疗可以通过纠正咬合不正、改善颌面部结构和牙齿排列，从而可能间接辅助缓解TMD症状，或作为综合治疗方案的一部分[31]。
虽然正畸治疗不会直接导致TMD，但在治疗过程中可能会出现TMD症状的暂时性增加，特别是肌筋膜疼痛，且这种恶化与患者的心理社会状况、性别和错颌类型显著相关[2]。因此，在对TMD患者进行正畸治疗时，需要格外谨慎，避免对TMJ施加不必要的生物力学负荷。
5.1.2. 正畸治疗的必要性体现在特定情况下
对于伴有严重的骨性或牙性错颌畸形的TMD患者，正畸治疗是必要的。这些畸形不仅影响美观，还可能导致颌功能障碍或对TMJ造成异常负荷。同时，单侧髁突增生(CH)会导致面部不对称和咬合关系异常，正畸治疗是实现牙齿排齐的关键步骤，常需要与高位髁突切除术等正颌外科手术相结合[9]。青少年特发性关节炎(JIA)导致的TMJ受累，可能引起下颌骨发育受影响，导致进行性安氏II类错颌和前牙开颌，此时正畸治疗结合功能性矫治器或正颌外科手术是必要的[9]。
在正畸治疗前，对于TMD患者，使用稳定化咬合板等方法稳定髁突位置和症状是重要的，这有助于确定真实的下颌位置，从而制定更可靠的正畸治疗计划。
5.1.3. 与正颌外科联合治疗
对于复杂的牙颌面畸形和TMD患者，正畸联合正颌外科治疗可以显著改善症状和颌面部美学。例如，Togashi等人(2013年)的研究显示，正畸正颌外科治疗对牙颌面畸形患者的TMJ症状具有有益影响[32]。
5.2. 正畸治疗中的挑战
尽管多数科学证据不支持正畸治疗导致TMD，但一项针对巴西正畸医生的调查发现，许多正畸医生仍然相信正畸治疗可以引起TMD症状，这与当前的科学证据不符[8]。这种认知差异可能影响临床决策和患者沟通。
TMD的病因是高度多因素的，涉及咬合、创伤、情绪压力、深部疼痛输入和口周不良习惯等多个层面[19] [33]。这使得确定正畸治疗在TMD发展中的确切作用变得困难。例如，错颌畸形本身(如交叉咬合、II类错颌)可能与TMD症状(如TMJ弹响、肌痛)存在关联，但正畸治疗能否有效缓解这些风险，以及如何区分正畸效果与自然病程，仍需更多研究[18] [33]。
许多早期研究在TMD评估协议上存在不足，缺乏标准化临床工具，且缺乏足够长的随访数据来全面分析治疗对TMJ的长期影响。这给制定明确的临床指南带来了困难。
对TMJ软组织(如关节盘、韧带)的评估通常需要MRI，但在正畸治疗期间进行MRI存在实际困难，导致研究中缺乏这方面的全面数据，限制了对TMJ内部结构变化的深入理解[23] [34]。
女性性别、焦虑、抑郁和躯体症状是TMD的显著风险因素[34]。这意味着正畸医生不仅要处理牙齿和颌骨问题，还可能需要识别和转诊患者的心理健康问题，这超出了传统正畸治疗的范畴。
6. 挑战与未来展望
尽管TMD与正畸治疗关系的研究取得了显著进展，但仍面临诸多挑战，亟需未来研究来解决。
6.1. 方法学局限性
现有研究存在方法学上的异质性，包括诊断标准的差异、样本量不足、缺乏长期随访的随机对照研究、混杂因素控制不佳等，这使得研究结果难以进行系统比较和Meta分析[2] [9]。未来的研究应采用更严格的设计，包括标准化诊断工具(如DC/TMD)、更大样本量和长期纵向随访。
6.2. TMD病因学的复杂性
TMD的多因素病因决定了单一因素研究的局限性。未来研究应更深入地探讨生物、心理和社会因素之间的复杂相互作用机制，例如遗传-环境交互作用，以揭示TMD的真实病理生理过程[2]。
6.3. 正畸治疗对TMJ影响的深入研究
尽管普遍认为正畸治疗不直接导致TMD，但对正畸力学、不同矫治器类型(如隐形矫治器)以及正畸拔牙对TMJ生物力学和髁突适应性重塑的长期影响仍需更详细的探究[9] [19]。特别是对有TMD病史或高风险患者，需要更精细地评估正畸治疗的风险与收益。
6.4. 个体化治疗方案的优化
TMD患者的异质性要求个体化的治疗方案。未来的研究应致力于开发更精准的预测模型，以识别高风险患者，并根据患者独特的生物、心理和社会特征，制定个性化的正畸治疗和TMD管理策略[31]。
6.5. 先进技术应用
利用先进的影像学技术(如动态MRI、3D CBCT)结合生物力学模型和有限元分析，可以更深入地理解TMJ的生物力学行为和正畸治疗对其解剖结构及功能的影响[1] [4] [21]。神经影像学和生物标志物的研究也可能提供新的见解。
7. 总结
颞下颌关节紊乱病(TMD)是一种普遍存在且病因复杂的颌面部疾病，其发病涉及生物力学、心理社会和生物学等多种因素。正畸治疗作为改善牙齿排列和咬合关系的重要手段，与TMD的关系长期以来备受关注。当前的科学共识表明，正畸治疗本身既不会引起也不会预防TMD的发生。然而，这并非意味着正畸医生可以忽视TMD。
正畸治疗在TMD管理中的必要性体现在以下几个方面：首先，正畸医生作为口腔健康的守门人，在对患者进行正畸治疗前，有责任对TMD进行全面筛查和评估，以识别潜在或已存在的TMJ问题。其次，对于伴有严重牙颌面畸形或生长发育异常的TMD患者，正畸治疗是改善其颌功能和面部美学不可或缺的一部分，尤其是在与其他保守或外科治疗相结合时。最后，在TMD患者进行正畸治疗期间，需要采取谨慎的临床管理策略，优先解决急性TMD症状，并密切监测和管理可能出现的TMJ症状，确保治疗过程安全有效。
总而言之，正畸治疗在TMD管理中并非普适的“治疗”或“预防”手段，而是多学科综合管理中的一个重要环节。其必要性体现在对患者整体健康状况的全面评估、对特定牙颌面畸形的纠正以及在确保TMJ健康的前提下提供高质量的正畸服务。未来的研究应通过更严格的方法学，进一步阐明正畸治疗在不同TMD亚型患者中的具体作用和潜在益处，从而为临床实践提供更坚实的证据基础，最终优化患者的治疗效果和生活质量。
NOTES
*通讯作者。