3例急性纤维素性机化性肺炎的临床特点分析并文献复习

Analysis of the Clinical Features of 3 Cases of Acute Fibrinous and Organizing Pneumonia and Literature Review

摘要: 目的：总结急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)的临床、影像、病理特征、诊疗策略与预后影响因素。方法：回顾本院经皮肺穿刺活检确诊的3例AFOP病例的临床资料、影像学与治疗结局；并检索2015~2025年国内外文献，合并获得AFOP病例共124例，提取人口学、症状体征、取材方式、治疗与结局等信息；以“死亡/恶化”为结局，纳入年龄分层、性别与是否机械通气等变量行多因素逻辑回归。结果：本组3例(女1例，男2例；79岁/49岁/60岁)均行经皮肺活检确诊，抗感染联合糖皮质激素治疗后症状与影像明显改善出院。文献汇总显示：女性66例(53.2%)，男性58例(46.8%)，年龄3~84岁；常见症状为咳嗽87例(70.2%)、发热80例(64.5%)、呼吸困难66例(53.2%)；诊断取材以经皮穿刺(54例)与经支气管镜活检(31例)为主；总体死亡23例(18.5%)。回归分析提示：机械通气是独立危险因素(OR = 9.37, 95%CI: 3.52~26.32, P < 0.001)；与青年及以下相比，中年患者预后较好(OR = 0.24, 95%CI: 0.05~0.93, P = 0.042)。结论：AFOP临床与影像缺乏特异性，抗感染无效的“难治性肺炎”应尽早获取组织学证据；糖皮质激素为当前主要治疗，需个体化起始与递减；一旦需机械通气提示高危，应强化监测与干预。

Abstract: Objective: To summarize the clinical, imaging, and pathological characteristics, diagnosis and treatment strategies, and prognostic influencing factors of acute fibrinous and organizing pneumonia (AFOP). Methods: We retrospectively reviewed three AFOP cases diagnosed at our hospital by percutaneous lung biopsy, documenting clinical data, imaging, and treatment outcomes. In addition, we searched the literature from 2015~2025 and pooled a total of 124 reported AFOP cases. Demographics, symptoms/signs, sampling methods, treatments, and outcomes were extracted. Using a composite endpoint of death or clinical deterioration, we performed multivariable logistic regression including age strata, sex, and use of mechanical ventilation. Results: In this group, all three patients (one female and two males; aged 79, 49, and 60 years) were diagnosed via percutaneous lung biopsy. After treatment with anti-infective therapy combined with glucocorticoids, both their symptoms and imaging findings showed marked improvement, and they were subsequently discharged. A review of the literature indicated that among the reported cases, 66 were female (53.2%) and 58 were male (46.8%), with ages ranging from 3 to 84 years. The most common symptoms included cough in 87 cases (70.2%), fever in 80 cases (64.5%), and dyspnea in 66 cases (53.2%). Diagnostic sampling was primarily performed by percutaneous puncture (54 cases) and transbronchoscopic biopsy (31 cases). Overall, 23 patients (18.5%) died. Regression analysis identified mechanical ventilation as an independent risk factor (OR = 9.37, 95% CI: 3.52~26.32, P < 0.001). In addition, middle-aged patients were associated with better prognosis compared to youth and younger patients (OR = 0.24, 95% CI: 0.05~0.93, P = 0.042). Conclusions: AFOP has no pathognomonic clinical or radiologic features; in antibiotic-refractory “pneumonia”, histopathologic confirmation should be obtained early. Systemic glucocorticoids remain the mainstay and require individualized initiation and tapering. The need for mechanical ventilation marks high risk and should trigger intensified monitoring and proactive intervention.

1. 病例资料

1.1. 病例1

患者女性，79岁，因“发热伴咳嗽、咳痰4天”入院。既往有高血压及过敏性鼻炎史。入院时炎性指标显著升高(WBC 13.47 × 10⁹/L, N 9.11 × 10⁹/L, CRP 127.25 mg/L)，影像学表现为右下肺大片实变，左肺散在片絮影；纵隔内淋巴结肿大；双侧胸腔少量积液(图1(A))。初步诊断为“社区获得性肺炎”，入院后予以左氧氟沙星联合美洛西林舒巴坦初始抗感染治疗，患者体温可恢复正常。但症状反复，后调整为莫西沙星联合比阿培南抗感染治疗，同时辅以奥司他韦抗病毒治疗，效果欠佳。为进一步明确诊断，行CT引导下肺穿刺病理活检，结果显示(图1(C))：肺组织内见淋巴细胞及中性粒细胞浸润，肺泡间隔略增宽，肺泡内见纤维素性渗出物及巨噬细胞反应，提示急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)。遂调整治疗方案为比阿培南联合万古霉素强化抗感染，并加用氟康唑预防真菌感染治疗，同时予以8月31日予甲强龙40 mg 1次/日静脉推注，维持5天，后改为口服甲泼尼龙片8 mg 2次/日维持治疗3天，复查患者CT炎症较前明显吸收(图1(B))，病情好转出院，出院后继续美卓乐8 mg两次/日口服治疗，远期失访。

(A) (2017年8月14日)病例1入院未治疗时胸部CT；(B) (2017年9月2日)病例1治疗后复查胸部CT炎症较前明显吸收；(C) 病例1病理图(HE染色，×20)。

Figure 1. Chest CT and histopathological findings of case 1 with acute fibrinous and organizing pneumonia

图1. 病例1急性纤维素性机化性肺炎的胸部CT及病理表现

1.2. 病例2

患者男性，49岁，因“咳嗽2月，加重伴咯血6天”入院。既往有2型糖尿病史。胸部CT提示左肺上叶肺脓肿伴肺炎(图2(A))。入院后初始予以莫西沙星及头孢地尼抗感染同时辅以化痰、平喘等对症治疗，后复查影像学显示病情进展，提示治疗效果欠佳，为进一步明确诊断，行超声引导下肺穿刺活检病理结果显示(图2(C))：(左肺)肺组织内纤维组织增多，内见大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，肺泡腔内见均质红染巢团块样物质，结合特殊染色结果，符合急性纤维素性机化性肺炎，遂将抗感染方案升级为比阿培南，并联合甲泼尼龙40 mg/d静脉应用7天，复查CT示肺部病变较前吸收(图2(B))后出院，出院时改口服甲泼尼龙12 mg 2次/日，随后按每1~2周减4 mg的阶梯减量，累计激素治疗时间约3个月；门诊长期随访6个月时影像学仅遗留轻度条索影，未再出现咳嗽及咯血症状。

(A) (2022年7月27日)病例2入院未治疗时胸部CT；(B) (2022年8月9日)病例2治疗后复查胸部CT明显改善；(C) 病例2病理图(HE染色，×20)。

Figure 2. Chest CT and histopathological findings of case 2 with acute fibrinous and organizing pneumonia

图2. 病例2急性纤维素性机化性肺炎的胸部CT及病理表现

1.3. 病例3

患者男性，60岁，因“小细胞肺癌综合治疗后发热11天”入院。入院后检查显示炎性指标升高(CRP 104.72 mg/L, N% 80.40%)，伴贫血(Hb 71.00 g/L)，胸部CT见右肺实变及弥漫渗出性改变(图3(A))。经验性予以比阿培南覆盖常见革兰阴性及阳性菌治疗，同时予以输血、化痰等支持治疗。后经超声引导下肺穿刺活检病理确诊为纤维素性机化性肺炎(图3(C))，调整治疗方案为甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg每日一次静脉注射共6天，并辅以护胃、补钙等对症支持。复查CT示肺部病变较前吸收(图3(B))，出院后继续服用甲泼尼龙48 mg 1次/日，随后按每1~2周减4 mg的阶梯减量，累计激素治疗时间约3个月；门诊长期随访7个月遗留少许斑片影。

(A) (2024年2月18日)病例3入院未治疗时胸部CT；(B) (2024年2月28日)病例3治疗后复查胸部CT肺部病变较前吸收；(C) 病例3病理图(HE染色，×20)。

Figure 3. Chest CT and histopathological findings of case 3 with acute fibrinous and organizing pneumonia

图3. 病例3急性纤维素性机化性肺炎的胸部CT及病理表现

本组三例临床病例特征见表1。

Table 1. Summary of clinical information of the three patients with acute fibrinous and organizing pneumonia

表1. 本组3例急性纤维素性机化性肺炎患者的临床信息一览

编号	年龄/性别	主要症状与时程	典型影像	取材方式	关键病理	治疗要点	结局/随访
1	79/女	发热伴咳嗽、咳痰4天	GGO→大片实变；少量胸腔积液	CT引导经皮穿刺	肺泡内纤维素性渗出	升级抗感染 + 激素抗炎→口服减量	好转出院，远期失访
2	49/男	慢性咳嗽加重并少量咯血6天	左上叶实变伴脓肿倾向	超声引导经皮穿刺	腔内均质红染团块样物，特染阴性	升级抗感染 + 激素抗炎→逐步减量	好转出院，门诊随访平稳
3	60/男	放化疗/免疫后发热咳嗽11天	右肺重症肺炎样改变	超声引导经皮穿刺	间质增宽、纤维增多、腔内红染物质	抗感染 + 激素抗炎→逐步减量	影像学改善，好转出院

2. 讨论

AFOP最初由Beasley等提出，其病理学特征与传统弥漫性肺泡损伤(iDAD)、隐源性机化性肺炎(COP)及急性嗜酸性粒细胞肺炎(AEP)不同，主要表现为明显的肺泡内纤维蛋白沉积并伴有机化性肺炎改变，且缺乏典型透明膜及大量嗜酸性粒细胞浸润[1]。AFOP可为特发性，亦可继发于多种疾病，其具体病因尚不明确，可能与自身免疫性疾病(如强直性脊柱炎、抗磷脂综合征、抗合成酶综合征、皮肌炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎及原发性胆汁性肝硬化)、药物(如阿巴卡韦、胺碘酮、博来霉素、地西他滨、依维莫司、西罗莫司、阿扎胞苷等)、环境暴露(如气溶胶、石棉、煤尘等)、感染(如鲍曼不动杆菌、烟曲霉菌、肺炎衣原体、巨细胞病毒、H1N1流感病毒、流感嗜血杆菌、组织胞浆菌、HIV、耶氏肺孢子菌等)以及移植(如造血干细胞移植、肺移植)等因素有关[2] [3]。近年来亦有猫抓病、COVID-19疫苗接种等罕见诱因的个案报道[4] [5]。2013年，美国胸科学会/欧洲呼吸学会在特发性间质性肺炎分类中正式将AFOP列为一种罕见病理类型[6]。

我们以“acute fibrinous and organizing pneumonia/AFOP”为检索词，检索2015年至2025年9月30日PubMed数据库，共获取74篇文献，包含86例AFOP患者；以“急性纤维素性机化性肺炎”检索中国知网(CNKI)数据库及万方数据知识服务平台，共获得31篇文献，含38例AFOP患者。有研究指出AFOP发病存在性别差异，男性更易患病[7]。但在本文汇总的124例患者中，男女比例无显著差异(男性占46.8%，58/124；女性占53.2%，66/124) (表2)，年龄范围为3~84岁(表3)。

Table 2. Sex distribution of AFOP cases reported in the literature

表2. 文献报道AFOP患者的性别分布

性别	例数	比例
女	66	53.2%
男	58	46.8%

Table 3. Age distribution of AFOP cases reported in the literature

表3. 文献报道AFOP患者的年龄分布

年龄分组	例数	比例
<20岁	2	1.6%
21~30岁	7	5.6%
31~40岁	13	10.5%
41~50岁	21	16.9%
51~60岁	28	22.6%
61~70岁	32	25.8%
>70岁	21	16.9%

由于AFOP病因复杂，部分病例未能明确是否为特发性，在我们收集到的病例中，54例存在可能的危险因素，包括自身免疫性疾病、药物、血液系统疾病、感染、环境暴露、移植及过敏等。本文报告的病例3曾有肺小细胞癌病史，并接受过依托泊苷 + 顺铂化疗、放疗、白蛋白紫杉醇 + 卡铂化疗及斯鲁利单抗免疫治疗，药物可能为其诱发因素；另外2例患者入院前CRP及白细胞计数升高，提示感染可能，但病原学未获证实，其具体诱因尚不明确。

AFOP可分为急性与亚急性两种临床过程。急性起病者常表现为严重呼吸衰竭，需机械通气，对常规抗感染及糖皮质激素治疗反应不佳，病情进展迅速，病死率高。研究显示，从发病到死亡的平均时间约为29天[8]，Beasley等报道的总体死亡率约为50%。本文汇总病例中死亡23例(18.5%)，死亡时间自4天至5个月不等，其中6例死因与AFOP无关，分别为化疗后骨髓抑制所致胃肠道及肺部出血[9]、肺癌脑转移[10]、MDS [11]、MDS转为白血病[12]、颅底肿瘤复发[13]及进行性肾功能衰竭[14]，提示基础疾病严重程度亦影响预后。与既往报道相比，本文报告的病例死亡率较低，可能与临床认识提高、诊断技术发展及及早干预有关。亚急性患者预后通常较好，经治疗后多在数月内康复[9]。本文3例患者经糖皮质激素治疗后临床症状及影像学表现均显著改善。

为了研究AFOP患者预后的影响因素，我们将收集到的病例进行多因素逻辑回归，因恶化病例只有1例，并且其后期失访导致我们无法得知预后结局[15]，我们将其与死亡病例纳入一个预后组(死亡/恶化)，将年龄分组进一步分为青年及以下(<20岁，21~30岁，31~40岁)、中年(41~50岁，51~60岁)、老年(61~70岁，>70岁)，结果显示，机械通气是AFOP患者预后的独立危险因素。接受机械通气的患者预后恶化/死亡的风险显著高于未接受机械通气的患者(OR = 9.37, 95%CI: 3.52~26.32, P < 0.001)。年龄分层分析表明，与青年及以下患者相比，中年患者具有较好的预后趋势(OR = 0.24, 95%CI: 0.05~0.93, P = 0.042)，而老年患者的预后风险无显著差异(OR = 0.96, 95%CI: 0.32~3.10, P = 0.939)。性别对AFOP预后的影响未达到统计学意义(女性 vs. 男性：OR = 0.45, 95%CI: 0.18~1.11, P = 0.090) (图4)。

Figure 4. Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with AFOP

图4. AFOP患者预后影响因素的logistic回归分析

AFOP临床表现缺乏特异性，常见症状包括发热(86.7%)、咳嗽(80%)及呼吸困难(73.3%) [16]，有首次报道出现气胸的病例[17]。在本文汇总的病例中，咳嗽症状最为常见，共87例(70.2%)，其次为发热症状80例(64.5%)，呼吸困难症状66例(53.2%)，胸痛症状5例(4.0%)，其他症状12例(9.7%) (图5)。约半数患者出现白细胞升高，C反应蛋白和/或血沉亦常增高[18]，与本文收集的病例表现一致。影像学方面，AFOP的CT表现可分为三型：以多发斑片或弥漫性磨玻璃影(GGO)/实变为主的GGO-实变型；以多发边界不清结节或小叶中心微结节为主、GGO/实变较轻的结节型；以及以纤维带状影、结构扭曲和肺体积减少为主的纤维化型[16]。特发性与继发性AFOP均以双侧实变最常见[19]，本组病例亦以GGO/实变型为主。继发性AFOP中GGO发生率更高，且通常预后较差。

AFOP的诊断主要依赖于病理学检查，且需与机化性肺炎(Organizing Pneumonia, OP)、嗜酸性粒细胞性肺炎(Eosinophilic Pneumonia, EP)及弥漫性肺泡损伤(Diffuse Alveolar Damage, DAD)等相鉴别[20]。常用肺活检方式包括开胸肺活检、胸腔镜肺活检、经支气管镜活检和经皮肺穿刺活检。相较于外科肺活检，经支气管镜活检并发症及死亡率较低，更适用于急性期患者[21]。然而，有学者认为外科肺活检仍是诊断AFOP的金标准[22]。在本文汇总的124例中，诊断方式包括：开胸(外科)肺活检(10例)、胸腔镜肺活检(10例)、单纯经支气管镜活检(31例)、单纯经皮肺穿刺活检(54例)、联合支气管镜与经皮穿刺(11例)、尸检(6例) (图6)，其中有1例在肺移植后通过开胸肺活检对病肺再次进行病理检查后确诊[23]，另外，还有1例在支气管镜联合CT引导肺活检后，最终通过胸腔镜手术进行手术肺活检确诊AFOP [24]。另有4例未行活检，依据影像及激素治疗反应临床诊断为AFOP。本文3例患者均通过经皮肺穿刺确诊，所取组织符合直径≥5 mm的病理诊断要求[21]，且临床演变与治疗反应支持AFOP诊断。虽然组织病理学为诊断必需，但应优先选择创伤小、操作简便的活检方式(如CT或超声引导下肺穿刺或支气管镜活检)，以避免不必要的外科手术。尤其对于亚急性、病情较轻者，应权衡活检风险与临床获益。近年来，宏基因组测序(mNGS)技术在感染病原鉴定及感染与非感染性疾病鉴别中展现出良好应用前景[25]，虽不能替代病理，但对不宜活检者可作为辅助诊断工具[26]。临床实践中应根据患者具体情况选择最合适的诊断策略，并在活检前全面评估病情及病变部位[7]。

Figure 5. Summary of common clinical symptoms in patients with AFOP

图5. AFOP患者常见临床症状汇总

Figure 6. Summary of pathological sampling methods in patients with AFOP

图6. AFOP患者常见病理取材方式汇总

AFOP胸部影像学表现与COP相似，均为游走性、斑片状、双侧及外周分布的肺泡渗出影[27]。其与OP、EP及DAD的鉴别需结合临床与病理：早期活检更易观察到肺泡内纤维蛋白球样沉积；CRP显著升高、高热等全身炎症表现亦提示AFOP可能[28]。AFOP的主要组织学特征包括：(1) 肺泡内纤维蛋白沉积伴机化；(2) 机化性肺炎改变；(3) 病变呈斑片状分布。次要特征包括间质急慢性炎症、Ⅱ型肺泡上皮增生、黏液样间质增宽等。需注意的阴性指标为：无典型透明膜、无明显嗜酸性粒细胞浸润、无广泛支气管肺炎或脓肿形成、无肉芽肿性炎症[29]。尽管DAD和OP中亦可见纤维蛋白沉积，但其非主要表现，亦不形成纤维蛋白球；与EP的区别则在于无显著嗜酸性粒细胞浸润[30]。各疾病模式的病理特征总结见文献[1]。

AFOP治疗尚缺乏统一方案。多数患者在确诊前已接受抗感染治疗，建议在明确诊断前仍应给予经验性抗感染治疗[31]。糖皮质激素是目前主要治疗手段，早期应用可改善预后。一般起始剂量为0.5~1.5 mg/kg/d，需根据病情、影像学变化及副作用个体化调整。对符合急性肺损伤标准者(PaO₂/FiO₂ < 300 mmHg)，可先予甲泼尼龙冲击治疗(静脉注射，连续3天)，后续改为1.0 mg/kg/d口服，并根据疗效每1~2周逐渐减量至5~10 mg/d维持。复发患者可再次给予初始量一半的激素并重新渐减。约20%患者对激素反应不佳，需联合免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或利妥昔单抗等[18] [28]。对局部病灶亦可考虑手术切除。终末期患者可评估肺移植[7] [15] [23] [32]。继发于血液系统疾病者应针对原发病进行治疗[24]。我国有个案报道显示中西医结合治疗可减少西药副作用及病情反复，具有一定优势[33]。目前探索中的治疗包括肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂，如依那西普，个案报道显示其对急性肺损伤及AFOP有效[8] [34]，其机制可能与抑制肺泡内纤维蛋白形成相关。然而，AFOP尤其合并血液病者的治疗方案仍需进一步研究[35]。本研究为基于单中心3例病例并结合文献的回顾性分析，各报道病例在诊断依据、影像学取材方式、诱因及并存疾病方面存在明显异质性，部分文献资料不完整或仅为摘要报道，易产生选择性报告和发表偏倚；此外，我们将死亡与病情恶化合并为同一结局进行回归分析，虽可提高统计效能，但也可能低估不同结局间的差异，上述因素均提示本研究结论仍需在更大样本、多中心前瞻性研究中予以验证。

3. 结论

综上所述，AFOP临床表现及辅助检查缺乏特异性，易误诊为社区获得性肺炎或机化性肺炎。对于抗感染治疗无效的疑似肺炎患者，应考虑到AFOP可能。其确诊依赖病理学检查，预后除与AFOP本身相关外，亦受基础疾病影响。早期识别和诊断对治疗至关重要，糖皮质激素仍是主要治疗手段，但用药方案需个体化。治疗后需密切随访病情变化，及时调整治疗。尽管多数患者经及时治疗预后良好，目前AFOP仍未引起足够重视，其诊断标准与治疗方案有待进一步研究完善。

声 明

该病例报告已取得所有患者或其家属的知情同意，相关资料均作匿名化处理，用于科研与发表，符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。