1. 引言
冠心病的发病及死亡率在中国显著增长，也呈现低龄发病的趋势，已成为心血管系统的高发病[1]。冠心病心绞痛是一种由于冠状动脉粥样硬化、痉挛出现冠脉血流不足，心肌瞬间缺血缺氧而引起的临床综合征，是冠心病最常见的临床表现。
目前西医治疗冠心病的主要手段有药物及介入疗法，药物治疗主要涉及抗血小板、调脂稳斑、扩张血管和改善微循环等方面，长期应用易产生胃肠道症状、过敏反应等副作用，致使患者依从性下降。
“冠心病”、“心绞痛”未在中医典籍中直接出现其病名，但依据其典型的临床表现，中医学可将其归于“胸痹”“真心痛”等疾病范畴。我国冠心病心绞痛的中医证型分布中，临床以痰浊血瘀证型最为常见[2] [3]。中医药基于“整体观念”、“辨证论治”理论，通过“化痰降浊，活血祛瘀”治法，运用经方、自拟方、中成药、外治法等多种方式治疗痰浊血瘀型冠心病心绞痛，展现出独特优势。
笔者对近年来中医药治疗痰浊血瘀型冠心病心绞痛的研究成果进行如下综述。
2. 病因病机
中医对胸痹心痛的病因认识，可追溯至多部经典古籍，“心痹者，脉不通，痛则不通，通则不痛”记载于《黄帝内经·素问·痹论》，首次明确“脉道不通”为心痛发病的关键。《金匮要略》首次将喘息咳唾、短气、胸背痛之症状命名“胸痹”，总结归纳病机为“阳微阴弦”[4]。胸痹病属本虚标实，气滞、血瘀、痰浊为标实之象，心气不足、心阴亏虚构成其本虚之基[5]。
结合现代中医理论，痰浊血瘀型胸痹病机可概括为体虚劳倦、饮食肥甘、情志不畅等因素导致脾运失健，痰浊内生，脉络不畅，气机不调，瘀血痹阻，不通则痛[6]。
从病理演变来看，痰浊与血瘀并非孤立存在，而是相互影响。邓铁涛教授认为痰与瘀同源互化，互为因果[7]。在此基础上，国医大师雷忠义进一步指出，痰浊、血瘀与毒邪相互搏结是冠心病核心病机[8]。周亚滨教授则强调，痰瘀互结致使心脉痹阻，“不通则痛”，并据此提出“痰浊与血瘀多并见，逐瘀不化痰则失其治也”的治疗法则，确立了痰瘀同治在临床实践中的重要地位[9]。
现代医学认为，血脂水平、凝血功能以及炎性因子等相关生化指标，是痰浊血瘀型冠心病心绞痛患者“痰”、“瘀”在临床上的主要体现[10]。其中痰浊证相关的血脂代谢异常会损伤血管内皮，此过程激活PI3K/AKT通路并加剧炎症反应，从而促进不稳定斑块的发展。中医“痰瘀互结”的本质可能与由内皮损伤触发的持续性炎症状态存在一定联系[11] [12]。
3. 内治法
3.1. 经典方剂
经典方剂是中医药治疗胸痹的重要实践基础，临床多根据痰浊血瘀偏重进行加减化裁。
时小明等[13]在对89例痰瘀互结型不稳定型心绞痛患者的回顾性研究中发现，与常规西药治疗的对照组相比，加用桃红四物汤合瓜蒌薤白半夏汤的联合组，其中医证候积分和心绞痛发作频率均显著改善。此外，2组患者治疗后，血液流变学指标和白细胞介素-18 (IL-18)、同型半胱氨酸(Hcy)等炎症指标均有下降，且联合组下降幅度更大(P < 0.05)。
瓜蒌薤白半夏汤具有“通阳散结、化痰宽胸”的功效，源自于《金匮要略》。现代药理学研究表明，瓜蒌薤白半夏汤在防治冠心病方面具有多途径作用。PI3K-Akt、MAPKs等信号通路被该方中的槲皮素、黄芩素等化学物激活，起到改善血脂代谢与内皮功能的作用，从而减轻心肌缺血缺氧损伤并抗动脉粥样硬化[14]。其中，薤白被证实具有抗凝、稳定斑块、抗氧化、抗炎及调脂等多重功效[15]。此外，孙滕等[16]通过动物实验研究发现，瓜蒌皮可通过上调SESN1、PRKAA2等关键靶点表达，激活AMPK信号通路，促进脂肪酸β-氧化，减少心肌脂质沉积，从而改善痰瘀互结型冠心病大鼠的糖脂代谢紊乱并保护心肌。
桃红四物汤首载于《医宗金鉴》，该方集祛瘀、活血、生血、理气之功于一体，在冠心病治疗中体现了“祛菀陈莝”这一祛除痰瘀阴浊的核心治则。现代研究表明，桃红四物汤具有抑制炎症、改善血管内皮功能、调节血脂、抗氧化应激及抗血小板聚集等多重药理作用[17] [18]。其核心活性成分木犀草素、山柰酚等通过作用于IL-6、TNF等关键靶点，调控相关信号通路，参与炎症反应、免疫调节、氧化应激及细胞凋亡等生物学进程，从而发挥显著的抗炎与抗氧化活性，起到治疗动脉粥样硬化的效果[19]。
国医大师熊继柏以“胆为治痰之枢”理论为指导，在治疗痰气瘀阻型胸痹时，秉持“治血瘀之标、顾气虚之本，以脉道通利助胆道疏通”的原则，灵活化裁温胆汤，临床收效显著[20]。温胆汤首载于宋代《三因方》，组方涵盖半夏、竹茹、枳实等八味，传统中医认为其具有理气化痰、和胃利胆之效。现代药理学研究表明，该方可通过调节脂肪酶活性以改善脂质代谢，并抑制促炎细胞因子释放，从而在降脂、抗炎及保护细胞等方面发挥作用，干预冠心病进程中炎症反应与脂质斑块破裂等核心病理环节[21]。
梁媛媛等[22]研究发现在常规西药治疗上加用血府逐瘀汤加减，以活血通脉、祛痰化瘀法诊治冠心病不稳定型心绞痛痰浊痹阻型患者，可显著减轻心绞痛临床症状，协同降低Lp-PLA2、MCP-1、sICAM-1等炎性标志物，有效提升患者的生存质量。血府逐瘀汤出自《医林改错》，本方组成以活血化瘀、行气止痛类药物为主。现代研究显示，该方不仅能改善心肌缺血，还可抑制缺血再灌注所致的心肌细胞凋亡，从而减轻心肌不可逆损伤[23]。同时，其通过改善血液流变学与促进血管内皮功能恢复，在治疗痰浊血瘀型稳定型心绞痛方面展现出显著优势[24]。
3.2. 自拟方
现代医家基于“痰瘀同治”理论，结合临床实践创造了众多疗效确切的自拟方，其组方多遵循活血、祛痰、理气的配伍规律，兼顾“通”与“调”，以适应痰浊血瘀型患者的复杂病机。
张明明等[25]将不稳定心绞痛患者100例，随机均分对照组及观察组各50例，对照组予常规西药治疗，观察组在此基础上加用化痰活血通络汤治疗。连续治疗4周后，结果显示观察组患者中医证候积分、心绞痛发作次数及持续时间显著降低，心功能及血清cTnI、NT-proBNP水平明显改善，疗效总有效率优于对照组，证明化痰活血通络汤对冠心病心绞痛有显著疗效。
滕云等[26]通过临床研究发现，养心蠲痹汤在痰瘀交阻型胸痹的治疗当中，在提升患者硝酸甘油停减率、改善心电图和中医证候积分、调节血脂的同时，还具有副作用低等特点。
薛刚等[27]以健脾化痰、活血祛瘀为治疗原则，对80例稳定型心绞痛合并颈动脉粥样硬化斑块痰瘀痹阻证患者进行对照研究显示，加服健脾降浊化瘀方在改善心绞痛发作，调节血脂，抑制炎症，缩小颈动脉斑块面积等方面优于单纯西药治疗。
3.3. 中成药
中成药因使用便捷、疗效稳定的特点，在痰浊血瘀型冠心病心绞痛的临床治疗中应用广泛，且多以“化痰活血”为核心功效。
王梦豪等[28]通过随机对照试验将80例痰瘀互结证稳定性心绞痛患者分为两组，对照组予阿托伐他汀钙片，观察组在对照组基础上加用丹篓片，结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，证实丹蒌片可缓解此证型患者临床症状并改善心肌缺血，其作用机制与调节血脂代谢、减轻血管内皮损伤相关，且安全性较高。
通心络胶囊集多种虫类药之力，长于搜风通络、活血化瘀。其通过调脂稳斑与保护血管内皮实现“治本”，并通过改善心肌供血、降低耗氧来快速“治标”，对痰浊血瘀型冠心病心绞痛，尤其合并高脂血症者，具有显著疗效[29]。
4. 外治法
针刺能通过多靶点作用显著改善冠心病心绞痛，具体体现在减少心绞痛发作频率及程度(VAS评分)、增加6分钟步行距离及提升心电图改善率等多个方面。遵循“心胸内关谋”，内关穴在选穴使用上最为频繁。其宽胸理气、宁心安神的功效与冠心病病机高度契合，是发挥治疗作用的核心靶点[30]。
梁繁荣教授针灸治疗冠心病心绞痛，主取心经、脾经穴位，并以内关、通里为敏化靶点以通调气血。临证时，痰浊闭阻者配膻中、丰隆等穴化痰宣痹；瘀阻心脉者配太冲、血海等穴活血化瘀，体现了严谨的辨证思路[31]。
除常规针刺外，温针灸在临床也具有显著疗效。张洁等[32]的临床观察将90例冠心病心绞痛患者随机分为两组，结果显示，在常规西药治疗基础上联合温针灸的观察组疗效显著，温针灸可通过调节血清resistin与adropin水平发挥其积极作用，治疗4周后，该组患者抑郁状态、心绞痛症状及心肌缺血表现均较单纯西药对照组明显改善，总有效率高达92.5%。
穴位贴敷以“透皮吸收、穴位刺激”为原理，选用活血化瘀、化痰散结类药物制成贴剂，贴敷于特定穴位。侯春蕾等[33]的随机对照试验表明，桃红通络贴穴位贴敷能有效改善稳定性心绞痛血瘀证患者的多种临床症状。与对照组相比，治疗组在心绞痛程度、中医证候(如胸闷、心悸)、焦虑抑郁状态(SAS、SDS评分)以及糖脂代谢(FPG、FINS、HOMA-IR)、炎症因子(IL-6)等关键指标上均改善更显著，提示该疗法具有多方面的治疗效益。
5. 小结
中医药学从痰浊血瘀型冠心病心绞痛的病因病机出发，以整体观念为指导，紧扣“痰瘀互结、本虚标实”的核心病机，确立活血、化痰、理气等治法，体现辨证施治的个体化诊疗优势。在临床中，中医汤剂可随证灵活加减，显著改善患者症状及生活质量，针灸、穴位贴敷等疗法兼具便捷性与实效性，在缓解心血管症状的同时减轻患者医疗负担。痰瘀同治、通补兼施的治疗策略已积累丰富经验，广泛应用于该病的防治。但现有研究多为单中心小样本设计，缺乏大样本随机双盲安慰剂对照试验，证据等级有限，且不同研究对“痰浊血瘀型”的判定与疗效评价指标存在差异，结果难以横向比较。未来应开展高质量临床研究，采用统一辨证与疗效标准，延长随访周期以验证长期疗效，以推动中医药在冠心病心绞痛治疗中的规范化应用。
NOTES
*通讯作者。