急性获得性共同性内斜视研究进展

Research Progress of Acute Acquired Concomitant Esotropia

摘要: 急性获得性共同性内斜视(acute acquired concomitant esotropia, AACE)是以急性起病为特征的特殊类型内斜视。其发病率近年来逐渐上升。目前关于AACE的发病机制尚未完全明确，可能与多因素的共同作用有关。临床治疗方式主要包括注射肉毒杆菌毒素、手术、配戴三棱镜。本文将重点探讨AACE的发病机制和治疗，以期为临床诊治提供方向。

Abstract: Acute Acquired Concomitant Esotropia (AACE) is a distinct form of esotropia characterized by sudden-onset binocular misalignment. The clinical prevalence of AACE has shown a noticeable upward trend in recent years. Although the precise etiology remains elusive, it is widely hypothesized to arise from a combination of multiple factors. Current treatment modalities mainly consist of botulinum toxin injection, surgical correction, and prism adaptation. This review focuses on summarizing recent advances in understanding the pathophysiology and clinical management of AACE, with the aim of providing evidence-based guidance for ophthalmologists in diagnosis and therapeutic decision-making.

1. 引言

急性获得性共同性内斜视(acute acquired concomitant esotropia, AACE)是一种恒定性内斜视，临床表现为突然发作并伴有复视，各方向斜视角大致相等，具有一定的双眼视功能，无眼外肌麻痹、眼球运动障碍及神经系统病变。AACE总体发病率较低，既往研究报道其在斜视儿童中的患病率为0.3% [1]。然而，近年来随着视频终端设备使用的普及和视觉行为模式的改变，特别是在新冠疫情后，其发病率呈现上升趋势。有相关研究指出：AACE在共同性内斜视中占比自疫情前13.5%增至疫情后28.0% [2]。既往研究关于AACE的发病机制未完全明确，可能与屈光不正、过度近距离用眼、异常会聚及调节、视觉中枢异常、解剖等因素相关。肉毒杆菌毒素注射与手术治疗AACE临床取得不错的效果，但两种治疗方式的长期疗效、手术量及术式选择等仍存在争议，本文将重点探讨AACE的发病机制及治疗，旨在为临床诊疗提供方向。

2. 临床分型及特点

1958年Burian和Miller [3]依据临床特征将AACE分为三型：I型，Swan型：由单眼遮盖或单眼视力受损导致双眼融合功能中断引发内斜；II型，Franceschetti型：常见于轻度远视患者，斜视度较大，与生理或心理刺激有关；III型，Bielschowsky型：多发生于青少年或成人，通常伴有不超过5.00D的近视。病初仅视远时出现复视，随病情进展斜视度增加，最终远近均出现复视。Hoty等[4]对III型AACE进行修正，强调AACE与不同程度近视的相关性，将高度近视纳入其中。

AACE可发生于不同屈光状态个体，研究报告[5]：成年患者中近视占比90%，平均等效球镜度数(−4.95 ± 3.41 D)，儿童患者多为年龄相关性生理性远视，10岁以下儿童平均等效球镜度数(+1.44 ± 0.38 D)。10~18岁青少年患者的平均等效球镜度数(−4.31 ± 1.95 D)，AACE在正视、老视、人工晶体眼患者中亦有病例报道[6] [7]。

AACE患者主要为青少年及成人，复视为常见的症状，患者通常能准确描述发病时间，此时期视觉系统发育已完善，单眼视力基本正常，并发弱视风险较低。低龄患儿的斜视度数普遍高于青少年及成人，双眼同视机和TNO立体视觉检查在半年内无明显差异，随着病程延长，TNO立体视功能不如同视机[5]。及时干预可改善双眼视功能。Ali等[8]研究报道，所有AACE手术患者均恢复正视，平均立体视锐度从535"提高至68"。

3. 病因机制

3.1. 屈光不正

近视是AACE最常见的屈光状态。但目前屈光状态与AACE发生关系并不明确。有学者认为未矫正近视状态下近距离用眼是III型AACE的独立危险因素[9]。未矫正的近视可能导致过度的近距离工作，诱发辐辏过度，内直肌张力增加，使会聚与发散力失衡，进而发展为内斜视。但是不少研究表明近视是否矫正均可发生AACE。Cai等[10]研究发现41例近视患者中23例近视足矫且日常佩戴眼镜后仍发生AACE，Wu等[11]研究中近视的AACE患者在发病前均配戴眼镜，认为近视未矫正并非是AACE的病因。此外，研究发现不正确的配镜处方，如瞳距过大、近视过矫、柱镜轴位偏差可能会增加双眼感觉或运动功能的负担，是AACE发生的潜在危险因素[12]。

3.2. 过度近距离视觉活动

过度近距离工作被认为是AACE发病的危险因素。电子设备使用的增加可能是青少年及成人AACE发病率增加的原因。由于长时间过度近距离用眼尤其是智能手机的使用，会导致过度调节，集合功能过强而散开力不足，融合力失代偿，进而出现内斜视[13]。深夜过度使用电子设备会显著影响视觉运动处理及眼球运动的协调，导致运动及感觉融合破坏，从而引发此病[12]。Neena等[14]报道15例患者中，80%的患者每天近距离活动超过8 h，平均为8.6 h。14名(93.4%)患者近距离工作使用手机或者电脑，并认为这会增加诱发AACE的风险。Lee等[13]观察到12例AACE患者发病前每日近距离使用电子产品时间超过4 h，限制使用手机1月后，内斜度数均有改善。对于过度从事近视活动的患者，通过矫正近视、减少电子设备的使用等方法减少患者每天近距离活动的时间，有助于降低AACE患者的斜视程度[14] [15]。

3.3. 异常会聚及调节相关

会聚痉挛可能是III型及长期近距离用眼相关AACE患者的病因。其表现为视近物时过度的调节与会聚，视远时痉挛尚无法恢复，从而看远处时出现复视。研究发现持续近距离使用智能手机可能导致视觉调节需求增加引起调节滞后或调节痉挛，进而发生AACE [13]。然而Allen等[16]研究显示，使用智能手机30分钟前后双眼调节与集合功能指标无显著差异，推测智能手机可能影响近反射三联动，致使调节系统和聚散系统疲劳，从而诱发相应症状。Tong等[17]研究中22例AACE患者的平均调节会聚/调节(accommodative convergence/accommodation, AC/A)比值超过正常范围，提示过度会聚可能是AACE的一个特征。这些患者调节能力低于年龄匹配的健康个体[18]。当患者近距离视物时，AACE患者在相同的调节能力下会产生更多的会聚，致使内直肌力量增强打破内外直肌的平衡。另有研究显示AACE患者的调节近点和AC/A值在正常范围内[19]，且在缺乏调节的人工晶体眼或老视患者中同样可发生此病[20]。提示调节因素的影响需进一步研究证实。目前没有明确的证据表明高AC/A比值或过度会聚对反应性调节的影响。推测在调节幅度一定的情况下，会聚调节的增加可能导致反应性调节的减少。

一项观察睫状肌麻痹前后晶状体形态及位置参数的研究表明：在睫状肌麻痹后，AACE患者晶状体出现颞侧移位，其变化幅度与睫状肌麻痹前后前曲率半径(ARC)和晶状体厚度(LTH)相关，而ARC和LTH的变化是调节过程中晶状体形态改变的主要方面，表明AACE起病可能与过度调节有关，更多的调节与睫状肌麻痹后睫状体功能的更多缓解相关。且夜间使用短效局部睫状肌麻痹药物能减少长期未治疗AACE患者的斜视度，这也证实了睫状肌的“缓解效应”[21]。

部分非典型AACE患者(如不合并高度近视、远视、视远视近斜视度无明显差别)的内斜视可能与隐性内斜视功能失代偿相关[22]。Godts等[20]指出内隐斜患者最初动用融合储备进行代偿，而压力、躯体疾病或衰老等因素会减少这部分融合储备，使其不足以代偿隐斜度数导致显性的AACE；此外，未矫正的高度屈光不正、白内障、视神经病变等影响感觉融合通路的疾病，也可能导致内斜视失代偿[23]，此观点尚需进一步研究验证。

3.4. 融像性聚散功能异常

部分AACE患者表现为融像性聚散运动异常。Ⅰ型及与AACE相关的长期遮盖治疗与融合功能异常有关。Roda等[24]研究发现复视发作的偏斜角与年龄呈负相关，推测随年龄增长，融合储备功能会下降。II型AACE可能与融像性散开幅度降低相关[6]，Ali等[8]研究中AACE患者不符合传统分类中任何一类，其原因可能由于融像性散开幅度代偿性不足引发内斜视。另有研究发现近视的AACE患者存在融像性聚散功能障碍，表现为融像性集合幅度增加，而融像性散开幅度降低[25]，可能是以共同性内斜视为基础的自我适应在AACE患者中维持融合以减轻复视的结果。近视程度与AACE的融像性集合幅度呈正相关。随着近视程度增加，融像性集合自适应能力减弱。

3.5. 视觉中枢相关

AACE发生机制可能与视觉系统内复杂神经网络有关。近年来，功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)的进展可精确定位视皮层功能，用于评估无颅内病变的AACE患者的中枢视觉功能。Huang等[26]显示共同性斜视患者的大脑右下颞叶皮质、梭形回、小脑前叶、右侧舌回、双侧扣带回的局部一致性值显著增加，推测可能与立体视觉代偿有关。Hu等[27]应用静息状态功能磁共振成像(resting-state functional magnetic resonance imaging, rs-fMRI)的低频振幅(amplitudes of low-frequency fluctuation, ALFF)信号发现AACE患者的初级视觉皮层和背侧通路存在功能缺陷，梭状回的变化与偏离角相关，且ALFF变化与发病年龄、近工作活动时间、远近偏斜角相关，表明AACE和视觉中枢之间的联系，为AACE的发病机制及治疗提供了新的方向。一项基于体素镜像同伦连接的静息态fMRI研究提示额内侧回和前扣带回功能障碍是AACE的潜在神经病理机制，这些功能障碍可能与不良的用眼习惯和偏斜程度有关，双侧扣带回间的功能性连接功能障碍可能是影响斜视方向和眼位控制的重要因素[28]。fMRI有助于脑认知活动的研究以及脑功能活动区域的定位与定量，该技术已广泛应用于斜视研究，对于中枢的发病机制提供思路。

3.6. 神经系统疾病

AACE在ChiariⅠ型畸形、脑积水、脑肿瘤、丘脑病变等神经系统疾病中均有报道，研究回顾6.4%的AACE病例存在潜在神经病理[29]。AACE也可继发于其他疾病。黄等[30]报道了1例继发于海洛因撤退后发生的AACE，推测原因可能是由于血液中阿片类药物水平骤变影响动眼系统和双眼视觉功能间的协调[31]；Kang等[32]报道1例眼眶蜂窝织炎后出现的AACE，可能是眼睑肿胀破坏融合导致内斜视。以往研究显示，AACE可作为部分神经系统疾病的早期表现，有学者建议对于出现眼球震颤或眼部神经症状如乳头水肿、小脑共济失调、头痛等症状的AACE患者进行神经系统检查及评估，以便早诊断早治疗[33]。

3.7. 眼外肌相关

眼外肌的解剖异常可能导致AACE的发生，Cai等[10]研究显示43例AACE手术患者内直肌止点距角膜缘距离为(4.8 ± 0.4) mm，而50例外斜视患者为(5.4 ± 0.4) mm，AACE患者内直肌止点距离角膜缘较外斜视患者短，结果具有统计学差异。由于内直肌的止端距离较短，可能导致会聚力增强，会聚与发散之间平衡打破引发内斜视。Niyaz等[34]发现内直肌宽度与内斜视的偏斜角度呈正相关，肌肉宽度随偏斜度增大而增大。目前对于斜视患者的解剖学因素是否与正常人群不同尚不清楚，肌肉宽度可能不是唯一的影响因素，肌肉的厚度及拉伸强度也可能不同，但这部分数据很难测量，尚需进一步研究探讨。此外，有报道AACE患者的外直肌电镜检查显示肌纤维缺失，仅存胶原纤维，推测该病发生可能与眼外肌坏死、变性及胶原化有关[35]。有学者发现AACE患者外直肌的内源性胰岛素样生长因子-1 (insulin-like growth factor-1, IGF-1)显著提高，提示IGF-1对神经支配的影响可能暂时引起外直肌的代偿性增强[36]。Lin等[37]研究显示干眼症的相关泪液生物标志物MMP-2、MMP-13、IFN-γ水平升高与III型AACE显著相关，表明眼表炎症可能涉及其病理机制。有关AACE眼外肌的具体生理病理机制仍需深入探索，是亟待解决的重要方向。

4. 治疗

4.1. 三棱镜治疗

三棱镜是一种无创治疗方式，对于内斜度数小、复视程度较轻的患者可选择佩戴底朝外三棱镜。Chang等[38]研究中27例(90%) AACE患者进行三棱镜治疗后复视消失，恢复双眼单视功能。有研究表明对于斜视度不超过25PD的患者，渐进式棱镜治疗在调节运动和双眼视功能有较好的效果[11]。

4.2. 肉毒杆菌毒素治疗

肉毒杆菌毒素(botulinum toxin, BTX)是一种神经毒素，主要通过抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱释放引起肌肉麻痹松弛，使双眼视觉系统重新建立正常的融合机制[39]。其作用维持3~6个月，可能需要重复注射。近年来，BTX治疗AACE呈现良好的治疗效果。Run等[40]报道了在发病6月内接受BTX治疗的AACE患者，术后6月内治疗成功率为94.74%，且部分患者获得了更好的立体视(从300"提升至80")，早期干预有利于长期眼位稳定及立体视恢复。Xu等[41]根据斜视度选择注射剂量，6个月随访成功率为86.2%，最终随访成功率为82.2%。Lang等[42]研究显示，BTX治疗AACE后随访6个月时成功率为84.6%。BTX内直肌注射相较于传统眼外肌手术具有保留原有解剖结构、减少瘢痕、麻醉时间短及成本较低等优势，但术后可能引起一过性上睑下垂、外斜视、垂直斜视等潜在并发症，通常不产生远期不良影响[41]-[43]。但是，目前对于BTX内直肌注射治疗AACE观察往往限于短期疗效，其长期疗效及稳定性仍需进一步大样本长期随访研究验证。

4.3. 眼外肌手术

眼外肌手术是临床治疗AACE的主要手段。因患者早期斜视度不稳定，手术一般推迟至发病6个月后。AACE患者存在“吃三棱镜”现象，术后易出现欠矫。有报道依据Parks手术量表进行的手术设计，欠矫率可超过70% [8] [43]。关于手术量是否需要比常规手术量大尚存在争议。戴等[44]研究中，AACE患者近距、远距Base-out恢复点度数较常规斜视度检查分别大11 PD和9 PD，以此检查量进行手术眼位无过矫者。Ali等[8]研究进一步指出，依据Parks标准进行手术后71%的患者出现2~14 PD的残留内斜视，建议额外增加10 D矫正量。针对单侧内直肌后徙联合外直肌切除术(unilateral medial rectus recession and lateral rectus resection, RR)在AACE治疗中的应用，Zhou等[45]提出单侧手术量参考，当斜视度<30 PD时，内直肌(medial rectus, MR)后徙和外直肌(lateral rectus, LR)切除的剂量反应比分别为5.11 PD/mm和2.51 PD/mm。当斜视度≥30 PD，在实施MR后徙5.0 mm和LR切除6.0 mm的基础上，依据每5.48 PD残余斜视度对应切除1 mm外直肌来达到矫正效果。为AACE的单侧RR手术治疗提供了量化参考依据。术前进行棱镜联合Maddox杆试验(prism and Maddox rod test, PMT)、棱镜适应试验(prism adaptation test, PAT)等获取精确的手术目标测量值可提高斜视术后成功率[46]，值得在临床实践中应用。

AACE的临床常用术式包括单眼或双眼内直肌后徙术、单眼内直肌后徙术联合外直肌缩短术，术式选择依据斜视度等多因素评估。Roda等[24]对93例行双侧内直肌后徙术的III型AACE患者随访平均2.4 ± 1.2年，最终手术成功率93.6%，复发率17.2%，研究认为对于斜视角度较大的患者，单侧内直肌后徙术联合外直肌缩短术比双侧或单侧内直肌后徙术更有效，且外直肌缩短有效降低术后复发风险，对侧眼能够保持正常解剖结构。Lee等[13]报道，3名AACE患者行双眼内直肌后徙术，术后均获得正位，3个月随访时均恢复正常立体视。现有研究尚不足以证实某种手术方式效果更佳，建议后续开展针对术式的观察研究。

4.4. BTX与手术疗效讨论

目前关于BTX与手术的效果比较尚无明确定论。一些研究表明两种治疗效果相似[43] [47] [48]，见表1。Wan等[48]研究对比BTX注射与手术治疗儿童AACE疗效，发现术后6个月(成功率81% vs 61%，P = 0.20)及18个月(成功率67% vs 58%，P = 0.74)的疗效无明显差异。而Yu 等[50]将BTX注射与增量手术治疗进行比较，随访2年发现BTX组复发率明显高于手术组，这与肉毒素作用时间相关。Suwannaraj等[51]研究表明手术治疗较肉毒杆菌毒素组更有效，但此研究仅对患者斜视眼行单侧内直肌5 IU肉毒毒素注射，而Wan [48]采用双侧内直肌各注射5 IU，Lang [42]研究则为双侧各注射2.5 IU，此研究存在结果差异可能是没有考虑肉毒杆菌毒素剂量依赖性，且随访时间较短，对双眼视功能与立体视数据不完整，该结论的探讨存在一定局限性。而在Nguyen等[49]研究中，斜视手术成功率相对较低(6个月时为59%，36个月时为56%)，可能与该研究中56例(73.7%)患者年龄不足5岁有关，且低龄患者常会出现抑制复视，双眼视功能破坏后立体视锐度丧失的风险更高，此外，对于低龄患者双眼视系统的完整性及其治疗恢复能力也存在更多不确定性，这可能影响研究结果。综上所述，临床上BTX治疗AACE的剂量、方式尚无统一标准，大多依据临床经验，且有关手术治疗的时机也需进一步研究探讨。

Table 1. Comparison of efficacy between BTX and surgery

表1. BTX与手术的疗效对比

作者与年份	年龄(岁)	样本量(例)	基线斜视度(PD)	随访时长(月)	剂量(IU)	成功率
Wan等[48]，2017	2~10	BTX 16 手术33	BTX 35 (10~55) 手术35 (12~55)	≥6	5	BTX 81% 手术61% (P = 0.20)
Shi等[43]，2021	4~57	BTX 40 手术20	BTX 32.3 ± 15.4 手术44.0 ± 11.4	≥6	<30 PD 4 30~40 PD 5 40~50 PD 6 >60 PD 7	BTX 95% 手术85% (P = 0.32)
Yu等[50]，2024	BTX 28.34 ± 11.56 手术 25.02 ± 9.13	BTX 73 手术31	BTX 25.86 ± 13.38 手术 35.16 ± 13.69	24	10~15 PD 3.0 16~20 PD 3.5 21~40 PD 4 40~50 PD 4.5	BTX 68.68% 手术100%
Suwannaraj等[51]，2023	5~59	BTX 34 手术80	BTX 51.2 ± 14.3 手术50.8 ± 18.3	≥6	5	BTX 26.5% 手术78.8% (P < 0.001)
Lang等[42]，2019	3~32	BTX 13 手术16	BTX 47.30 ± 22.69 手术 39.66 ± 20.13	≥6	2.5	BTX 84.6% 手术81.3% (P = 1.00)
Nguyen等[49]，2025	2~10	BTX 44 手术32	BTX 35 (10~55) 手术35 (12~55)	36	3.75~5	BTX 72% 手术56% (P = 0.24)

5. 总结

近年来AACE发病率呈增长趋势，既往研究关于病因机制未完全阐明，且部分AACE患者存在集合、调节、融合等问题，未来研究可涵盖调节、AC/A等综合评估指标，结合fMRI等影像学技术系统深入探究AACE的病因病理。目前的回顾性研究大多随访时间短，对于手术及注射肉毒杆菌毒素的疗效评估结论尚不一致，以及手术量、术式选择等方面仍需通过对照研究进行优化，以期为AACE的规范化治疗提供依据。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。