摘要: 泄泻是以排便次数增多、粪质稀溏为主要表现的常见病证，其病机关键责之于脾失健运、湿浊内生。五苓散作为张仲景所创经典名方，具有利水渗湿、温阳化气之功，后世医家基于“利小便以实大便”的理论，将其广泛应用于泄泻的治疗。本文系统梳理了泄泻的病因病机，深入分析了五苓散的组方配伍及其健脾利湿的核心作用机制。通过回顾历代医家应用与拓展，结合现代药理学研究，论证了五苓散治疗泄泻的科学性和有效性，并附医案一则佐证。
Abstract: Diarrhea, a common clinical syndrome, is characterized by increased frequency of defecation and loose stools. Its core pathogenesis lies in the dysfunction of the spleen in transport and endogenous turbid dampness. Wuling San, a classical prescription originated by Zhang Zhongjing, functions to eliminate dampness and diuresis, warm yang to transform qi. Guided by the therapeutic principle of “Treating Diarrhea by Promoting Urination”, physicians throughout history have extensively applied it to treat diarrhea. This paper systematically elucidates the etiology and pathogenesis of diarrhea and provides an in-depth analysis of the herbal composition and the core mechanism of Wuling San in strengthening the spleen and eliminating dampness. By reviewing its historical applications and expansions, integrated with modern pharmacological research, this study demonstrates the scientific basis and efficacy of Wuling San for diarrhea, which is further corroborated by an attached clinical case study.
1. 泄泻相关病因病机
泄泻是以排便次数增多、粪便稀溏甚至泻如水样为主症的疾病。与中医“泄泻”相关症状的描述首载于《黄帝内经》，如《素问·阴阳应象大论》云：“湿盛则濡泻。”《素问·脏气法时论》云：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”直至宋代陈言在《三因极一病证方论》下设以“泄泻”为名的《泄泻叙论》专篇进行论述，“泄泻”之名正式确立并延续至今[1]。泄泻，多责之于感受外邪、饮食所伤、情志失调、体虚久病等，其病变部位主要在脾胃和大小肠，与肝、肾也有着密切关系。脾主司运化水谷精微，其性喜燥而恶湿；胃主司受纳饮食，负责腐熟水谷；小肠具泌别清浊之功，大肠司传导糟粕之职；肝脏通过疏泄功能调畅气机以促进脾脏运化；肾脏所藏命门之火具有温煦脾阳以助运化水湿，暖养胃阳以利腐熟水谷之生理特性。若脾失健运，则水谷精微输布失常，致小肠清浊不分，大肠传导失司，水湿内生，谷食停滞，清浊混杂下注肠道，终成泄泻之证。
泄泻虽病因多端，病位主涉脾胃并与其他脏腑有所关联，然其核心病机终不离脾失健运，水湿内停。因此，针对脾虚湿盛这一核心环节的治疗尤为关键。而仲景所创五苓散，其组方立意与功效即渗透了健脾助运、利水渗湿之法。
2. 五苓散治疗泄泻浅析
2.1. 传统中医层面
2.1.1. 五苓散方源
仲景首创五苓散一方，并多次提及五苓散相关的病证及其用法，在《伤寒论》及《金匮要略》中，共有11处条文提及“五苓散”，其中在《伤寒论》中有8条，分别位于第71、72、73、74、141、156、244、386条；《金匮要略》中有3条，分别位于痰饮咳嗽病脉证并治第十二和消渴小便不利淋病脉证并治第十三。《伤寒论》第71条云：“太阳病，发汗后……小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；156条又云：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”由此可见五苓散功效为利水渗湿，温阳化气，以此说明五苓散对蓄水证、水湿内停证之水肿、小便不利以及霍乱吐泻等病证有显著疗效。诚然与五苓散相关的条文中鲜少提及“泄泻”及相关字眼，但从古至今延伸五苓散功效以至“利小便以实大便”来治疗泄泻十分常见。《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由脾胃。”仲景在《伤寒论》中曾提到脾胃与大肠关系密切，脾胃升降有序，则小肠和大肠功能得以调节。上述11处条文中多次提到“水”“胃”等，笔者根据五苓散历代的应用猜测若追根溯源或可以将五苓散的根本作用部位定为于脾胃。
2.1.2. 方义分析
在《伤寒论》原文中，五苓散全方以泽泻为君，猪苓、茯苓为臣，白术、桂枝为佐使，结构清晰，主次分明，共同构建起一个健脾利水、化气布津的方剂体系。
五苓散中重用泽泻为君药，其性味甘淡，长于利水渗湿；臣药猪苓、茯苓相辅相成，增强利水渗湿之效；佐使药白术、桂枝则健脾温阳化气。诸药配伍，共奏健脾利水之功，进而缓解脾虚腹泻之证。从药物性味功效来看，泽泻归肾与膀胱经，其性善利湿行水，能直达下焦，引邪从小便而出，《药品化义》称其“通淋浊而分消痞满”，为利水第一良品；茯苓甘淡入脾，既能补益脾阴、滋养已虚之脾土，又可渗湿利水、导邪外出，正如《药品化义》所言：“甘则能补，淡则能渗。”猪苓利水之功较茯苓更专，虽无补益之效，但其利水渗湿之力尤强，与茯苓配伍，既能增强利水之效，又可通过茯苓的健脾作用制其峻利之性，使利水而不伤阴。白术苦甘并具，其苦温之性可燥湿健脾，使脾能运化水湿；其甘温之质又能补益脾胃，恢复中焦运化功能。《本草纲目》又言其有“逐皮间风水结肿，除心下急满”之效；桂枝辛温走表，虽用量最轻，但其解表散邪、助阳化气之功不可或缺，恰符合“开鬼门，洁净府”的治疗思想，其与白术相配，可达表里同治之效[2]。诸药合用，构成了一个标本兼顾、表里同治、利中有补、泻中有养的复方体系。其配伍之妙，在于既用甘淡渗利之品导水湿从前阴而出，又用温通之品助阳气以复气化，更用健脾之药固护中州，使水湿既去而脾胃不伤。
通过对于五苓散四气五味的量化研究，窦志芳等认为五苓散的性质以热性为主，味以甘、辛为主。从归经理论分析，该方以入脾经和膀胱经的药物为主，其次入肺、肾、心经，另有一味药入胃经[3]。其中甘味入脾以补益，辛味具散性助行，这些特性表明五苓散的治疗效果主要通过健脾及促进气化来实现。由此可见五苓散可以借其健脾化气渗湿之功治疗泄泻相关疾病[4]。
2.1.3. 历代医家对五苓散的应用及拓展应用
东汉后历代医家运用五苓散治疗各种疾病，其中用其治疗泄泻相关病证的不在少数。在《伤寒百问经络图》中，朱肱认为五苓散能够“治瘴气温疟，不服水土，黄疸或泄泻”。元代著名儿科医家认为“小儿惊风及泄泻，并宜用五苓散以泻丙火，渗湿土，因其内有桂枝，能抑肝风助脾土也”[5]。《伤寒三书》载：“五苓散加石膏、寒水石、滑石、甘草，名苓桂甘露饮治温热病之吐泻，烦渴，小便赤涩，大便急痛者。”《寿世保元》云：“伤暑身热……小便赤色，大便泄泻者，此脾胃虚而阴阳不分也，五苓散主之。”《永乐大典·医药集》云：“饮酒而泄泻者，脾胃受湿也，何以知之？……水渍入胃必作利也。故饮而泻者，五苓散、甘露饮子神效。”《济阴纲目》云：“五苓散治湿生于内，水泻，小便不利。”后世医家还对五苓散进行加减化裁，如胃苓汤、四苓散等，使五苓散应用范围进一步扩大，对于泄泻不同证型也能够更精准地对证治疗。
2.2. 现代医学层面
现代研究表明，五苓散能够恢复肠道菌群平衡，改善消化功能，调节水液代谢。腹泻型肠易激综合征多因脾胃虚弱引起运化失司，故而湿自内生，气机不畅，造成水谷不化，胸闷脘痞，腹痛泄泻等症状[6]。蔡莹等[7] [8]研究发现，五苓散可通过调节多个代谢通路，包括基础代谢和次生代谢物的生物合成，从而恢复肠道菌群丰富度及物种多样性，以治疗腹泻型肠易激综合征后小鼠肠道内菌群发生改变的情况。马祥凯等[9]应用网络药理学研究认为五苓散治疗肠易激综合征所致腹痛腹泻等症状的机制与5-羟色胺能突触、TNF信号通路及AGE-RAGE信号通路等关键通路密切相关。其治疗作用可能是通过多靶点干预以上通路，从而协同发挥抑制肠道炎症、双向调节肠道动力与感觉功能。
3. 五苓散治疗泄泻的现代临床应用
五苓散在腹泻相关临床应用中展现出卓越的治疗价值与高度的灵活性，其效用已从单纯的水液代谢障碍，拓展至多种病因引起的复杂腹泻病症。在现代医家的实践经验中，五苓散常作为核心方底，通过加减化裁以应对复杂病机。国医大师张志远通过加减五苓散，或佐以健脾固涩，或配合发汗活血，成功治疗慢性肠炎和肥胖[10]；金东明采用醒脾、通阳的治法，兼顾先天与后天之本，以五苓散加减治疗脾肾亏虚型泄泻[2] [11]。临床研究表明，五苓散与痛泻要方合用可有效缓解肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征患者的腹痛、腹泻症状[7]。此外，张国骏等发现将五苓散与半夏泻心汤联合使用，可同时调节脾胃升降并恢复小肠泌别清浊功能，对脾胃虚弱型泄泻疗效显著[12]。在整合治疗领域，经方配合非药物疗法也取得了显著成效。徐国山等研究发现若将五苓散配合针灸疗法治疗脾虚型泄泻不仅能减少腹泻频率，还能改善患者周身无力、纳呆、肠鸣、腹胀等脾虚症状，显著提升患者生活质量[13]。
4. 医案举隅
姜某，女，18岁。2024年8月11日就诊。
主诉：上腹部阵痛、大便稀溏15日。
现病史：患者15日前开始出现上腹部阵发性疼痛，疼痛多发生于晨起或饭前饭后，疼痛原因不明，伴有大便稀溏，每日2~3次，便后腹痛稍有缓解；小便调。1个月前因学业压力较大，患者连续熬夜，饮食作息不规律，10日后出现神疲乏力、动则汗出、不思饮食、上腹疼痛、大便溏等症状，并伴有偶发眩晕、心悸，每次持续5~10分钟后自行缓解。刻下症见：精神状态不佳，形体偏瘦，面色较暗，口渴。舌质淡暗，舌边略有齿痕，脉弱且数。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
西医诊断：肠易激综合征。
中医诊断：泄泻。
中医辨证：脾胃气虚夹湿。
治法：补气健脾止泻。
处方：五苓散合生脉散加减。茯苓30 g，猪苓10 g，泽泻15 g，肉桂15 g，生白术15 g，麸炒积壳15 g，五味子10 g，人参6 g，麦冬6 g，生黄芪30 g，茵陈20 g，紫苏叶10 g，炙甘草15 g，生姜10 g。共五剂，水煎服，一日三次，一次一剂。服药第二日便溏有所改善，诸药服尽后便溏缓解六七，上腹阵痛程度及次数均缓解七八。
按：本案患者以“上腹部阵痛、大便稀溏”为主症，结合其神疲乏力、动则汗出、舌淡暗边有齿痕等表现，病机属脾胃虚弱，脾气不升，运化失职。脾胃为后天之本，气机升降之枢，患者因学业压力、饮食不节损伤中焦，致脾虚失运，水谷不化精微反为湿浊，下注肠道则见便溏；气机壅滞，不通则痛，故腹痛反复；津液不布，则见口渴而不欲多饮。五苓散以白术、茯苓健脾渗湿，桂枝温阳化气，泽泻、猪苓利水，全方共奏健脾利湿之功。本案选用五苓散，健脾以复运化之职，契合“通因通用”之法。然患者兼见气血不足之象，后酌加益气升阳之药物以补益，或合四君子汤化裁，标本兼顾。治当嘱患者调摄饮食，规律作息，以助药力，防病情反复。
(注：已获得患者对本临床医案撰写的知情同意)
5. 结语
泄泻一证，虽成因多端，然其根本在于脾胃运化失司，水湿不化，清浊不分，下趋大肠。五苓散作为仲景治“蓄水证”而设之名方，其利水渗湿、温阳化气之功，恰与脾虚湿盛型泄泻的核心病机相契合。全方共奏健脾助运、分利水湿之效，诠释了“利小便以实大便”这一治疗泄泻的重要法则。
本文从传统理论到现代研究，系统阐释了五苓散治疗泄泻的合理性。历代医家在瘴气、暑湿等证候中灵活运用本方，现代研究又证实其可调节肠道菌群、改善水液代谢，为腹泻型肠易激综合征等提供了科学依据。临床实践更是广泛验证了其疗效，无论单方、合方或配伍针灸，五苓散均能显著缓解泄泻及脾虚症状。
未来应进一步探明五苓散作用靶点与通路，系统阐释其如何通过多靶点、多通路协同调节肠道水液代谢、免疫炎症反应、脑–肠轴功能及肠道菌群稳态等，为“利小便以实大便”的经典思路提供确切的科学内涵。还应探索其现代剂型的开发，使其在泄泻的防治中发挥更大的作用，更好地保证疗效、提升患者依从性从而服务于临床。临证之时，紧扣“脾虚湿盛”之机，灵活加减，五苓散必能效如桴鼓。
泄泻一证，虽成因多端，然其根本在于脾胃运化失司，水湿不化，清浊不分，下趋大肠。五苓散作为仲景治“蓄水证”而设之名方，其利水渗湿、温阳化气之功，恰与脾虚湿盛型泄泻的核心病机相契合。全方共奏健脾助运、分利水湿之效，诠释了“利小便以实大便”这一治疗泄泻的重要法则。本文从传统理论到现代研究，系统阐释了五苓散治疗泄泻的合理性。历代医家在瘴气、暑湿等证候中灵活运用本方，现代研究又证实其可调节肠道菌群、改善水液代谢，为腹泻型肠易激综合征等提供了科学依据。临床实践更是广泛验证了其疗效，无论单方、合方或配伍针灸，五苓散均能显著缓解泄泻及脾虚症状。
展望未来，研究应朝着精准化与系统化深入：其一，需在微观层面进一步揭示五苓散的多靶点作用机制，明确其如何协同调节水液代谢、免疫炎症、脑–肠轴及肠道菌群稳态功能，为经典理论注入现代科学内涵。其二，应致力于推动临床应用的精准决策，例如，开展五苓散对不同病因泄泻(如感染性腹泻与腹泻型肠易激综合征)的疗效差异比较研究，明确其优势病种与人群。其三，还应探索其现代剂型的开发，使其在泄泻的防治中发挥更大的作用，更好地保证疗效、提升患者依从性从而服务于临床。临证之时，紧扣“脾虚湿盛”之机，灵活加减，五苓散必能效如桴鼓。