1. 前言
术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting, PONV)被定义为手术后24小时内出现的恶心或呕吐症状，围术期患者满意度调查结果表明，PONV为术后患者最不希望发生的并发症之一[1] [2]。既往研究表明，性别和腹腔镜手术是PONV的高危因素，女性患者接受腹腔镜手术后PONV的发生率最高可达80% [3]。PONV不仅会降低患者满意度，还会影响原发疾病的治疗，导致住院时间延长，不利于术后康复[2] [4]。尽管目前临床上有多种预防PONV的方法[3] [5]，但在PONV高危患者中，PONV的发生率仍高达42%~70% [3] [6]。因此，寻找新的识别PONV高危患者的方法将有助于预防PONV。
嗅觉功能与人体健康状况密切相关。既往研究表明，嗅觉功能障碍(Olfactory dysfunction, OD)与多种中枢神经系统疾病有关，例如缺血性脑卒中[7]、认知功能障碍[8]和抑郁症[9]。将嗅觉功能障碍与这些中枢神经系统疾病联系起来的潜在机制包括：神经退行性病变加速和神经修复能力下降，这些变化常表现为嗅觉功能障碍[10]。更重要的是，神经退行性病变加速和神经修复能力下降均会导致患者出现不同程度的呕吐反应[11]。因此，嗅觉功能障碍可能与PONV相关，但现有证据不足。本研究旨在探讨接受腹腔镜胆囊切除手术的女性患者嗅觉功能与PONV之间的相关性。
2. 研究方法
2.1. 研究设计
本研究为单中心前瞻性观察性研究，于武警安徽总队医院完成。所有参与者均签署书面知情同意书。研究过程严格遵循《流行病学观察性研究报告指南》(STROBE)。符合纳入标准的参与者需满足以下条件：(1) 年龄在18至65岁之间的女性患者；(2) ASA分级I~Ⅲ级；(3) 计划接受全身麻醉下的择期腹腔镜胆囊切除手术。排除标准包括：(1) 术前患有精神或神经系统疾病；(2) 术前服用止吐药、阿片类药物或糖皮质激素；(3) 术前患有胃食管反流病、鼻窦炎或正在经历上呼吸道感染。嗅觉功能评估于术前一天进行。收集的数据包括人口统计学资料、术后24小时内PONV的发生率和严重程度，以及术后恢复情况。
2.2. 嗅觉功能评估
术前采用经典的嗅觉识别测试评估患者嗅觉功能[12]。受试者需分别闻12种气味，随后从4个选项中选择答案。嗅觉评分范围为0至12分，分数越高表明嗅觉功能越强。根据既往文献报道的方法，我们将嗅觉评分 ≤ 6分定义为嗅觉缺失，>6分为非嗅觉缺失。非嗅觉缺失组患者进一步细分为两个亚组：嗅觉减退组(评分7~10分)和嗅觉正常组(评分11~12分) [13]。
2.3. 麻醉管理
麻醉医师采用标准化麻醉方案。充分给氧去氮后，依次给予咪达唑仑(2 mg)、环泊酚(0.4~0.5 mg/kg)、舒芬太尼(0.2~0.4 µg/kg)、顺阿曲库铵(0.2 mg/kg)，随后气管插管。使用七氟烷、丙泊酚(2 mg/kg/h)和瑞芬太尼(0.1~0.2 µg/kg/min)维持麻醉，心率和无创平均血压波动不超过基线值的20%。间歇性给予舒芬太尼(0.1 µg/kg)和顺阿曲库铵(0.05 mg/kg)以维持充分镇痛和肌肉松弛。补液方案根据失血量、手术情况、尿量及术前丢失量制定。手术由同一位外科医生实施，使用二氧化碳建立气腹。手术结束前30 min，使用舒芬太尼(10 µg)、昂丹司琼(8 mg)进行镇痛和止吐。拔管后患者转入麻醉后监护病房(PACU)。患者在满足出室标准后，从PACU转入普通病房。在PACU或普通病房可通过静脉注射甲氧氯普胺10 mg进行补救性止吐。
2.4. 结果评估
由于PONV主要发生在麻醉苏醒后24 h内[11]，因此我们使用PONV量表[14]，分别在术后2、6、12、24 h记录PONV的发生率，同时记录补救性止吐药的使用情况。术后康复指标(恢复进食的时间、排气时间、住院时长、伤口相关并发症及其他并发症)均由麻醉医师随访记录。
2.5. 统计分析
数据收集与校对完成后，使用SPSS 25.0软件完成分析。定量变量以均值 ± 标准差表示，定性数据则以数量和百分比呈现。连续型变量采用t检验进行比较，定性变量则通过卡方检验对比两组差异。p值小于0.05表示有显著差异。
3. 结果
本研究最终纳入297名患者以评估嗅觉功能与PONV的关系，嗅觉缺失组和非嗅觉缺失组分别纳入了42例(14.1%)和255例(85.9%)患者。将非嗅觉缺失组进一步分为嗅觉减退组和嗅觉正常组进行亚组分析，两组分别纳入153例(51.5%)和102例(34.3%)患者。两组患者的基线特征基本一致(表1，表S1)。
3.1. PONV与术前嗅觉功能的关系
嗅觉缺失组42例患者中有21例(50.0%)在腹腔镜胆囊切除手术后24 h内出现PONV，非嗅觉缺失组255例患者中有78例(30.6%)术后24 h内出现PONV (表2)，这表明非嗅觉缺失患者PONV的发生率显著低于嗅觉缺失患者(p = 0.004)。非嗅觉缺失组需要使用补救性止吐药物的患者比例低于嗅觉缺失组(11.4% vs. 35.7%, p = 0.003) (表3)。
嗅觉缺失组21例患者(50.0%)和非嗅觉缺失组68例患者(26.7%)在术后前2h内出现PONV (p = 0.001)。非嗅觉缺失组患者PONV的发生率在术后2 h~24 h内增加了3.9%，而嗅觉缺失组患者的PONV发生率在术后2 h~24 h内保持不变(表2)。
嗅觉缺失组患者术后恢复进食的时间明显长于非嗅觉缺失组。两组患者在术后排气时间和术后住院时长方面均无显著差异。非嗅觉缺失组中有1例患者术后12 h内出现皮肤瘙痒症状，短时间内自行消退。术后共有3例伤口感染患者，其中嗅觉缺失组1例，非嗅觉缺失组2例(表4)，均进行了伤口清创处理。
为明确嗅觉功能障碍是否是独立于其他已知因素之外的预测因子，我们将嗅觉测试得分与已知的PONV风险因素(如Apfel评分、手术时长、麻醉时长)一同纳入模型，进行了多因素回归分析，结果表明，嗅觉功能障碍是独立于手术时长、麻醉时长等已知因素之外的预测因子(表5)。
3.2. 亚组分析
在亚组分析中，我们将非嗅觉缺失患者进一步分为嗅觉减退组(评分7~10分)和嗅觉正常组(评分11~12分) [13]。总体而言，嗅觉减退组153例患者中有54例(35.3%)术后24 h内出现PONV，嗅觉正常组102例患者中有24例(23.5%)术后24小时内出现PONV (表S2)，这表明嗅觉正常组患者PONV发生率显著低于嗅觉减退组(p = 0.01)。两组患者需要使用补救性止吐药物的情况相似(表S3)。嗅觉减退组47例(30.7%)和嗅觉正常组21例(20.6%)患者在术后2 h内出现PONV (p = 0.019)，在术后24 h内分别增加至54例(35.3%)和24例(23.5%)。嗅觉减退组与嗅觉正常组在术后2 h~24 h的PONV发生率分别增加4.6%和2.9% (表S2)。嗅觉减退组患者术后恢复进食时间比嗅觉正常组更长。两组患者其他术后康复指标无显著差异(表S4)。
Table 1. Characteristics of the included patients
表1. 纳入患者的人口统计学资料
|
嗅觉缺失组(评分 ≤ 6) (n = 42) |
非嗅觉缺失组(评分 > 6) (n = 255) |
p |
项目名称 |
|
|
|
年龄，平均值 ± 标准差，岁 |
52.0 ± 12.0 |
51.3 ± 14.1 |
0.761 |
体重，平均值 ± 标准差，kg |
62.2 ± 11.5 |
63.8 ± 12.6 |
0.872 |
BMI，平均值 ± 标准差，kg/m2 |
25.0 ± 3.2 |
24.7 ± 3.6 |
0.833 |
ASA, n (%) |
|
|
0.682 |
Ⅰ |
8 (19.0) |
54 (21.2) |
|
Ⅱ |
24 (57.1) |
152 (59.6) |
|
Ⅲ |
10 (23.8) |
49 (19.2) |
|
既往史，n (%) |
|
|
0.389 |
高血压 |
10 (23.8) |
53 (20.8) |
|
慢性心脏病 |
2 (4.8) |
10 (3.9) |
|
糖尿病 |
6 (14.3) |
40 (15.7) |
|
慢性呼吸系统疾病 |
5 (11.9) |
37 (14.5) |
|
晕动症 |
3 (7.1) |
11 (4.3) |
|
其他疾病 |
2 (4.8) |
15 (5.9) |
|
吸烟患者，n (%) |
4(9.5) |
22(8.6) |
0.915 |
Apfel 评分 |
|
|
0.439 |
2, n (%) |
22 (52.4) |
121 (47.5) |
|
3, n (%) |
13 (31.0) |
85 (33.3) |
|
4, n (%) |
7 (16.7) |
49 (19.2) |
|
手术时长，平均值 ± 标准差，min |
58.5 ± 10.4 |
54.5 ± 12.6 |
0.298 |
麻醉时长，平均值 ± 标准差，min |
69.1 ± 15.8 |
64.3 ± 13.6 |
0.774 |
输液量，平均值 ± 标准差，mL |
450.5 ± 80.5 |
410.5 ± 90.0 |
0.447 |
PACU停留时间，平均值 ± 标准差，min |
41.5 ± 5.8 |
43.8 ± 7.4 |
0.693 |
术中阿片类药物用量# |
1.7 ± 0.5 |
1.7 ± 0.5 |
0.904 |
术后阿片类药物用量# |
0.5 ± 0.1 |
0.5 ± 0.2 |
0.821 |
Table 2. PONV conditions within 24 h after operation
表2. 术后24 h内PONV发生情况
|
嗅觉缺失组(评分 ≤ 6) (n = 42) |
非嗅觉缺失组(评分 > 6) (n = 255) |
p |
不同时间段内恶心发生率，h，n (%) |
|
|
|
0~2 |
6 (14.3) |
30 (16.5) |
0.386 |
2~6 |
2 (4.8) |
9 (3.9) |
0.791 |
6~12 |
3 (7.1) |
15 (5.9) |
0.263 |
12~24 |
3 (7.1) |
12 (4.7) |
0.289 |
0~12 |
6 (14.3) |
35 (17.6) |
1.000 |
0~24 |
6 (14.3) |
36 (17.6) |
0.573 |
不同时间段内呕吐发生率，h，n (%) |
|
|
|
0~2 |
17 (40.5) |
41 (16.1) |
0.001 |
2~6 |
4 (9.5) |
9 (3.5) |
0.036 |
6~12 |
4 (9.5) |
9 (3.5) |
0.021 |
12~24 |
2 (4.8) |
8 (3.1) |
0.049 |
0~12 |
18 (42.9) |
46 (18.0) |
0.027 |
0~24 |
19 (45.2) |
48 (18.8) |
0.003 |
不同时间段内PONV发生率，h, n (%) |
|
|
|
0~2 |
21 (50.0) |
68 (26.7) |
0.001 |
2~6 |
4 (9.5) |
14 (5.5) |
0.094 |
6~12 |
4 (9.5) |
19 (7.5) |
0.471 |
12~24 |
2 (4.8) |
15 (5.9) |
0.822 |
0~12 |
21 (50.0) |
83 (32.5) |
0.005 |
0~24 |
26 (61.9) |
93 (36.5) |
0.004 |
Table 3. Severity of PONV within 24 h after operation
表3. 术后24 h PONV的严重程度
|
嗅觉缺失组(评分 ≤ 6) (n = 42) |
非嗅觉缺失组(评分 > 6) (n = 255) |
p |
PONV, n (%) |
26 (61.9) |
93 (36.5) |
0.004 |
可以忍受，n (%) |
16 (38.1) |
77 (30.2) |
0.686 |
不可以忍受，n (%) |
10 (23.8) |
16 (6.3) |
0.017 |
呕吐，n (%) |
19 (45.2) |
48 (18.8) |
0.029 |
呕吐 ≤ 2次，n (%) |
9 (21.4) |
30 (11.8) |
0.037 |
呕吐 > 2次，n (%) |
10 (23.8) |
18 (7.1) |
0.020 |
补救性止吐药物使用人数，n (%) |
16 (38.1) |
41 (16.1) |
0.003 |
Table 4. Postoperative recovery indicators
表4. 术后康复指标
|
嗅觉缺失组(评分 ≤ 6) (n = 42) |
非嗅觉缺失组(评分 > 6) (n = 255) |
p |
恢复进食时间，平均值 ± 标准差，h |
8.3 ± 2.4 |
6.2 ± 3.2 |
0.037 |
术后排气时间，平均值 ± 标准差，h |
5.5 ± 2.9 |
4.9 ± 3.1 |
0.325 |
术后住院时长，平均值 ± 标准差，d |
2.2 ± 0.52 |
2.0 ± 0.55 |
0.643 |
伤口相关并发症，n (%) |
0 |
1 (0.4) |
- |
其他并发症，n (%) |
1 (2.4) |
2 (0.78) |
0.788 |
Table 5. Multivariate logistic regressions for PONV
表5. 关于PONV危险因素的多因素Logistic回归分析
变量 |
OR |
95% CI |
p |
Apfel 2 |
1.02 |
0.87~1.18 |
0.137 |
Apfel 3 |
2.87 |
1.09 ± 4.24 |
0.081 |
Apfel 4 |
4.19 |
1.65~7.20 |
0.007 |
手术时长 |
2.65 |
1.29 ± 4.88 |
0.040 |
麻醉时长 |
2.96 |
1.15 ± 5.01 |
0.037 |
OR：优势比；CI：可信区间；p < 0.1表示差异显著。
4. 讨论
在本项接受腹腔镜胆囊切除手术的患者队列研究中，我们发现术前嗅觉测试显示的嗅觉功能障碍，与术后24 h内PONV发生率显著相关。本研究首次提供了前瞻性证据，表明嗅觉功能障碍可能是PONV的危险因素。由于嗅觉识别测试具有无创性和操作简便的特点，我们的研究结果可能对识别患者PONV风险具有临床指导意义。
本研究PONV的总体发生率为40.1%，与既往研究[3] [6]基本一致。PONV作为术后不良并发症，会显著影响患者术后康复过程[3] [15]。目前已有大量文献报道了PONV的危险因素，包括中枢或外周相关因素[15] [16]、药物及麻醉相关因素[17]、手术方式[11]、药物遗传学[18]以及患者自身情况[19]。但PONV总体发生率仍然较高，因此，迫切需要寻找新的识别PONV高危患者的方法，从而为预防PONV提供新的思路。
嗅觉功能障碍与多种中枢神经系统疾病(如缺血性中风[7]、认知障碍[8]、抑郁焦虑[9])的未来风险增加存在关联。尽管相关中枢神经系统机制与呕吐反应之间的联系已得到充分证实[11]，但嗅觉功能障碍与PONV的关联尚未完全阐明。术前对患者(尤其是高危人群)进行嗅觉功能评估，使麻醉医师更有针对性的进行干预，有利于进一步降低PONV发生率。研究还发现，嗅觉功能障碍会显著延长术后进食时间，影响营养吸收而不利于术后恢复。因此，嗅觉功能障碍不仅是识别PONV的新方法，更是预测术后恢复效果的关键指标。
这些发现也为未来研究指明了新方向。首先，需要开展前瞻性、纵向、多中心研究，评估不同手术患者嗅觉功能障碍与PONV的关系。其次，术前实施特定嗅觉干预措施能否显著降低PONV发生率，值得深入探讨。最后，从神经机制层面分析，中枢神经系统中的嗅觉亚区可能揭示PONV与中枢感觉神经功能之间的内在联系。
本研究存在一定的局限性。首先，我们的研究对象仅限于接受腹腔镜胆囊切除手术的女性患者群体，这可能无法全面反映嗅觉功能障碍对其他人群PONV发生率的影响。其次，尽管本研究具有重要参考价值，但单中心研究的局限性使其结论普适性有限，难以推广至其他人群。因此，未来亟需开展该领域的前瞻性、纵向、多中心研究以验证相关结论。
5. 结论
总之，在接受腹腔镜胆囊切除手术的患者队列中，我们发现通过嗅觉识别测试评估的嗅觉障碍与术后24 h内PONV发生率相关。
利益冲突声明
作者声明不存在任何已知的利益冲突。
附 录
Table S1. Characteristics of the subgroups
表S1. 亚组人口统计学资料
|
嗅觉减退组(评分7~10) (n = 153) |
嗅觉正常组(评分11~12) (n = 102) |
p |
项目名称 |
|
|
|
年龄，平均值 ± 标准差，岁 |
51.6 ± 13.1 |
51.0 ± 12.4 |
0.905 |
体重，平均值 ± 标准差，kg |
64.7 ± 13.2 |
62.9 ± 12.4 |
0.739 |
BMI，平均值 ± 标准差，kg/m2 |
24.5 ± 3.4 |
24.9 ± 3.0 |
0.809 |
ASA, n (%) |
|
|
0.431 |
Ⅰ |
34 (22.2) |
20 (19.6) |
|
Ⅱ |
91 (59.5) |
61 (59.8) |
|
Ⅲ |
28 (18.3) |
21 (20.6) |
|
既往史，n (%) |
|
|
0.602 |
高血压 |
35 (22.9) |
18 (17.6) |
|
慢性心脏病 |
6 (3.9) |
4 (3.9) |
|
糖尿病 |
25 (16.3) |
15 (14.7) |
|
慢性呼吸系统疾病 |
20 (13.1) |
17 (16.7) |
|
晕动症 |
7 (4.6) |
4 (3.9) |
|
其他疾病 |
9 (5.9) |
6 (5.9) |
|
吸烟患者，n (%) |
13 (8.5) |
9 (8.8) |
0.973 |
Apfel评分 |
|
|
0.826 |
2, n (%) |
74 (48.4) |
47 (46.1) |
|
3, n (%) |
51 (33.3) |
34 (33.3) |
|
4, n (%) |
28 (18.3) |
21 (20.6) |
|
手术时长，平均值 ± 标准差，min |
57.1 ± 11.4 |
51.9 ± 12.4 |
0.341 |
麻醉时长，平均值 ± 标准差，min |
53.0 ± 14.2 |
55.6 ± 11.7 |
0.797 |
输液量，平均值 ± 标准差，mL |
465.5 ± 85.0 |
455.5 ± 85.5 |
0.107 |
PACU停留时间，平均值 ± 标准差，min |
45.0 ± 7.2 |
42.6 ± 6.9 |
0.536 |
术中阿片类药物用量# |
1.6 ± 0.5 |
1.8 ± 0.5 |
0.810 |
术后阿片类药物用量# |
0.5 ± 0.2 |
0.5 ± 0.2 |
0.886 |
Table S2. PONV conditions among subgroups within 24 h after operation
表S2. 术后24 h内PONV发生情况的亚组分析
|
嗅觉减退组(评分7~10) (n = 153) |
嗅觉正常组(评分11~12) (n = 102) |
p |
不同时间段内恶心发生率，h，n (%) |
|
|
|
0~2 |
18 (11.8) |
12 (11.8) |
0.890 |
2~6 |
6 (3.9) |
3 (2.9) |
0.611 |
6~12 |
9 (5.9) |
6 (5.9) |
0.718 |
12~24 |
8 (5.2) |
4 (3.9) |
0.305 |
0~12 |
20 (13.1) |
15 (14.7) |
0.790 |
0~24 |
20 (13.1) |
16 (15.7) |
0.404 |
不同时间段内呕吐发生率，h，n (%) |
|
|
|
0~2 |
28 (18.3) |
13 (12.7) |
0.045 |
2~6 |
6 (3.9) |
3 (2.9) |
0.671 |
6~12 |
5 (3.3) |
4 (3.9) |
0.907 |
12~24 |
6 (3.9) |
2 (2.0) |
0.727 |
0~12 |
32 (20.9) |
14 (13.7) |
0.037 |
0~24 |
34 (22.2) |
14 (13.7) |
0.026 |
不同时间段内PONV发生率，h，n (%) |
|
|
|
0~2 |
47 (30.7) |
21 (20.6) |
0.019 |
2~6 |
10 (6.5) |
4 (3.9) |
0.094 |
6~12 |
13 (8.5) |
6 (5.9) |
0.471 |
12~24 |
10 (6.5) |
5 (4.9) |
0.822 |
0~12 |
60 (39.2) |
23 (22.5) |
0.008 |
0~24 |
65 (42.5) |
28 (27.5) |
0.010 |
Table S3. Severity of PONV among subgroups within 24 h after operation
表S3. 术后24 h PONV严重程度的亚组分析
Variables |
嗅觉减退组(评分7~10) (n = 153) |
嗅觉正常组(评分11~12) (n = 102) |
p |
PONV, n (%) |
65 (42.5) |
28 (27.5) |
0.010 |
可以忍受，n (%) |
46 (30.1) |
17 (16.7) |
0.028 |
不可以忍受，n (%) |
19 (9.8) |
11 (10.8) |
0.219 |
呕吐，n (%) |
34 (22.2) |
14 (13.7) |
0.030 |
呕吐 ≤ 2次，n (%) |
20 (13.1) |
10 (9.8) |
0.082 |
呕吐 > 2次，n (%) |
14 (9.2) |
4 (3.9) |
0.042 |
补救性止吐药物使用人数，n (%) |
22 (14.4) |
12 (11.8) |
0.607 |
Table S4. Postoperative recovery indicators among subgroups
表S4. 术后康复指标的亚组分析
|
嗅觉减退组(评分7~10) (n = 153) |
嗅觉正常组(评分11~12) (n = 102) |
p |
恢复进食时间，平均值 ± 标准差，h |
7.9 ± 3.0 |
6.1 ± 2.7 |
0.042 |
术后排气时间，平均值 ± 标准差，h |
4.6 ± 2.8 |
5.2 ± 3.0 |
0.173 |
术后住院时长，平均值 ± 标准差，d |
2.1 ± 0.58 |
2.2 ± 0.61 |
0.747 |
伤口相关并发症，n (%) |
0 |
1 (0.98) |
- |
其他并发症，n (%) |
1 (0.65) |
1 (0.98) |
0.937 |