1. 引言
国家基本药物目录作为我国医药卫生政策的核心载体，其遴选、调整与实施过程深度融合了药学、医学、经济学及公共政策等多学科知识，是药事管理学科人才培养的重要内容。当前药事管理教学中普遍沿用的“教师讲授–学生记忆”传统模式，难以再现目录调整过程中面临的复杂情境，易导致学生陷入对政策条文的机械记忆，而对政策背后深刻的价值权衡与现实挑战缺乏系统性理解。
案例教学法(Case-Based Learning)源于哈佛大学商学院与医学院，是一种以真实情境为依托、旨在引导学生开展自主探究的互动式教学方法[1]。该方法通过呈现完整的决策事件，促使学习者在分析与解决具体问题的过程中主动建构知识体系，从而有效弥合理论与实践的鸿沟。现有研究表明，在药事管理学等课程中引入案例教学，能够显著提升学生的问题分析、决策判断与综合应用能力。鉴于国家基本药物目录教学本身涉及多方利益平衡，需要综合考量临床证据、经济成本与社会公平等多维因素，案例教学法的应用更具特殊价值。本研究旨在系统探讨案例教学法在国家基本药物目录教学中的理论基础、应用路径与实践策略，以期为我国药事管理学的教育教学改革提供参考。
2. 案例教学法的理论基础研究
2.1. 国内外案例教学法的理论演进
在国际教育领域，除经典的哈佛商学院“决策导向型”案例与哈佛医学院“问题诊断型”案例之外[2]，近年来“讨论引导型”案例日益受到重视，其核心目标并非追求唯一正确答案，而是通过精心设计的引导性问题，激发学生的批判性思维与伦理辨析能力。实证研究显示，此类模式在培养学生的高阶思维能力(如分析、综合、评价与创造)方面具有显著效果。例如，Hmelo-Silver的研究指出，基于问题的案例学习能有效促进学生元认知能力与协作解决问题能力的发展[3]。
在国内，案例教学法于管理学与法学教育中已得到广泛应用，并积累了丰富的本土化经验。然而，在医学与药学教育领域，其应用的深度与广度仍有较大提升空间。近年来，国内学者开始重点关注案例教学在医学伦理学与公共卫生政策教育中的独特价值。例如，在公共卫生政策教学中，案例常被用于模拟疫情应对、卫生资源分配等复杂决策场景，使学生切身感受政策制定过程中的证据权衡、伦理冲突与利益博弈[4]。这一方法论为国家基本药物目录的教学提供了直接借鉴，因为目录的遴选与调整本质上是公共卫生资源优先配置决策的微观缩影。
2.2. 案例教学法与高阶思维能力的培养机制
系统性文献研究表明，案例教学法培养学生高阶思维能力的作用机制，主要源于其所创设的“认知冲突”与“情境学习”环境。当学生面对真实、复杂且充满不确定性的案例时，其固有的知识结构与思维模式会受到挑战，从而驱动其进行深度探究与主动知识建构。
在药学教育领域，多项实证研究为此提供了支持。一项针对药事管理学的教学实验发现，接受案例教学的学生在“政策分析报告”的综合评分上显著优于传统教学组，尤其在“问题识别深度”与“解决方案创新性”两个维度上表现突出[5]。另一项研究通过分析学生在抗肿瘤药物政策案例讨论中的表现发现，其论证逻辑从初期的“简单罗列事实”逐步发展为“多维度权衡比较”，体现了批判性思维的显著成长。这些证据为本研究构建的教学模式奠定了坚实的实证基础，证实了案例教学法在将学生从被动的知识接收者转变为主动的政策分析者与问题解决者方面的巨大潜力。
3. 案例教学法在国家基本药物目录教学中的应用价值
3.1. 促进抽象遴选原则的具体化
国家基本药物目录的遴选原则，如“防治必需”、“安全有效”、“价格合理”等，在传统课堂中常停留于概念阐释层面，学生难以把握其在实践中的操作内涵。案例教学法通过具象化分析，使这些抽象原则转化为具体情境中可感知、可理解的决策维度。
以丙型肝炎治疗药物“丙通沙”(索磷布韦维帕他韦片)为例，教师可引导学生探讨，为何一个单价较高的药品最终能被纳入目录？通过案例分析，学生可以认识到，“防治必需”不仅考量疾病的患病率，更涉及其进展风险，“安全有效”体现为颠覆性的临床治愈率，而“价格合理”则需从药物经济学角度进行综合评价，尽管单价较高，但其治愈特性避免了后续肝病治疗产生的高额费用，从长期来看具有显著的成本效益优势。
3.2. 动态呈现政策演进过程
基本药物目录随医疗技术进步、证据积累与社会需求变化而处于动态调整之中。案例教学法能够通过单一药物的目录准入历程，生动展现国家药物政策的响应性与适应性。以伊马替尼(格列卫)为例，从其作为“天价药”引发广泛社会关切，到通过国家谈判实现大幅降价，最终被纳入2018年版国家基本药物目录的完整过程，清晰地呈现了目录调整回应民生诉求的政策路径。在此案例教学中，教师可引导学生深入剖析不同阶段的政策干预，包括药品监管审批、价格谈判机制及医保支付衔接等环节。
3.3. 揭示制度实施中的现实挑战
案例教学法的价值不仅在于呈现成功经验，更在于揭示政策理想与现实条件之间的张力。基本药物供应保障中的短缺问题即是典型例证。例如，心脏手术必备药“鱼精蛋白”曾多次出现全国性短缺。通过此类案例，教师可引导学生深入剖析“保障供应”原则在现实中面临的挑战，如招标定价过低导致企业生产意愿不足、原料药市场垄断加剧供应危机、医疗机构采购机制不完善等。这类分析有助于培养学生的问题意识与系统思维，引导其探索融合政策干预、管理创新与技术进步的综合解决方案。
4. 案例教学法在国家基本药物目录教学中的实施模式构建
4.1. 案例的遴选标准
案例质量直接决定教学成效。在国家基本药物目录教学中，所选案例应满足典型代表性、争议性与思辨空间、时效性与前瞻性的标准[6]。典型代表性是指案例应能反映国家基本药物制度某一方面的核心特征或常见问题。例如，伊马替尼案例代表了应对高价创新药的政策路径，丙通沙案例体现了对突破性疗法的价值权衡，而鱼精蛋白案例则揭示了基本药物供应保障的系统性挑战。争议性与思辨空间是指优质案例应包含一定的争议或决策困境，以激发学生的多元思考。例如，在讨论超说明书用药是否应纳入基本药物保障范围时，学生需要权衡临床需求与用药规范之间的张力，思考政策如何在保障安全的同时不抑制合理的临床创新。时效性与前瞻性是指案例应关注当前药物政策领域的热点问题与发展前沿。例如，可参考2023年版《世界卫生组织基本药物示范清单》的更新内容，或前瞻性地探讨基因治疗、细胞治疗等创新疗法纳入目录的准入问题，以培养学生对未来政策发展的预见能力。
4.2. 课堂教学的组织实施
案例教学的课堂应打破传统“灌输式”模式，构建以学生为主体的探究式学习环境。课前准备阶段教师需提前提供案例资料，并布置引导性思考题。例如，在伊马替尼案例中，可要求学生收集该药从上市到纳入目录过程中的价格变化、临床证据积累及医保政策调整等信息。课堂实施阶段采用多元化的互动形式组织案例讨论，如小组辩论、角色模拟、焦点访谈等。例如，在模拟基本药物目录遴选会议时，学生可分别扮演医疗机构代表、医保部门、患者团体、制药企业等不同利益相关方，从各自立场出发论证药品是否应纳入目录，从而深入理解遴选背后的复杂价值权衡。教师引导与总结阶段教师在案例讨论中应扮演引导者与思维促进者的角色。在学生讨论的基础上，教师需进行专业化总结，串联关键知识点，并与理论框架建立联系，同时适时引入权威机构的研究发现，提升结论的信服力。
4.3. 教学效果的评估方法
案例教学的效果评估应超越传统的书面考试，注重对学生分析能力、决策能力与创新思维的综合考查[7]。过程性评估：重点关注学生在案例讨论中的参与质量，包括问题识别的准确性、分析框架的合理性、论证的逻辑性及团队协作表现等。成果性评估：通过审阅学生的案例分析报告、政策建议书或方案设计等成果，评估其将理论知识转化为实践应用的能力。例如，可要求学生针对某一临床急需但价格昂贵的创新药，设计其纳入基本药物目录的完整论证方案。综合能力评估：重点考察学生通过案例学习所形成的政策思维、系统分析能力与解决问题的创新性。可借鉴中国药科大学专业学位研究生教学案例评选的标准，关注案例教学对学生专业核心素养的培养成效。
4.4. 教学实例伊马替尼纳入国家基本药物目录
4.4.1. 教学目标
知识层面掌握国家基本药物目录的遴选原则与调整流程；理解国家药品谈判机制的原理与作用。能力层面能够从多利益相关者视角分析药物政策问题；培养基于证据的政策论证能力；提升在复杂情境下的批判性思维与决策能力。素养层面树立药物可及性与公平性的公共卫生伦理观；理解“三医联动”改革在实践中的协同与挑战。
4.4.2. 关键知识点
国家基本药物目录的概念与功能；药物经济学评价在药品遴选中的应用，国家药品谈判的流程与策略；创新药与仿制药的定价及市场竞争关系。
4.4.3. 课堂活动流程
课堂活动采用案例驱动的教学设计，在90分钟内通过环环相扣的环节引导学生深入探究“天价药”政策议题。课前学生预习案例并撰写提纲，课初以影视片段导入情境，随后进行小组讨论，聚焦核心问题，通过模拟“专家咨询会”角色扮演，沉浸式体验不同利益相关方的立场与冲突，最后由教师系统总结，梳理政策脉络、阐释“价值医学”理念，并将个案升华至“中国方案”层面，课后以政策建议书形式巩固输出。整个流程遵循“情境激发–协作探究–体验反思–理论升华”的逻辑(表1)。
Table 1. Classroom activity process (90-minute teaching design)
表1. 课堂活动流程(90分钟教学设计)
阶段 |
时间 |
活动内容 |
教师角色 |
设计意图 |
课前准备 |
— |
分发案例材料，要求学生完成首道思考题的书面提纲。 |
资源提供者 |
确保学生带着初步思考进入课堂，提升讨论深度。 |
课堂导入 |
5分钟 |
播放《我不是药神》片段或展示相关新闻报道，引出“天价药”的社会痛点。 |
情境创设者 |
快速吸引学生注意力，激发其情感共鸣与学习动机。 |
小组讨论 |
25分钟 |
学生分为4~5人小组，聚焦于核心思考题进行深入讨论，并记录核心观点。 |
巡视者、
倾听者 |
促进同伴学习，确保每位学生均有表达机会。 |
角色扮演 |
35分钟 |
组织模拟“国家基本药物目录专家咨询会”。学生分饰医保局代表(关注基金可持续性)、患者代表(呼吁生命权)、制药企业代表(阐述研发投入)、临床专家(提供疗效证据)、药物经济学家(进行成本效益分析)，围绕“伊马替尼是否应纳入目录”展开辩论。 |
主持人、
规则维护者 |
使学生亲身体验政策决策中的价值冲突与利益权衡，深化对复杂性的理解。 |
总结与提升 |
20分钟 |
教师引导全体回顾辩论中的核心冲突与共识，随后进行专业化总结：系统梳理政策演进脉络；阐释“价值医学”理念；将个案升华至创新药准入的“中国方案”。 |
引导者、专家 |
将零散观点系统化，连接理论与实务，确保核心知识点的有效传递。 |
课后延伸 |
5分钟 |
布置作业：要求学生以“政策建议书”形式，提炼案例的核心政策启示。 |
任务下达者 |
巩固学习成果，并将分析能力转化为书面输出能力。 |
4.4.4. 核心观点总结
支持纳入的观点：临床价值无可替代，符合“防治必需”原则，通过谈判已实现“价格合理”，社会效益巨大，有助于维护社会稳定。反对或谨慎纳入的观点：当时年治疗费用仍高，可能挤占其他基本医疗资源，对医保基金构成支付压力，可能形成“特事特办”先例，影响目录遴选的规范性。共识与解决方案：建立基于价值的创新药评估与谈判机制是关键，需强化多部门协同的“三医联动”，目录的动态调整是应对此类问题的制度化出口[8]。
5. 教学实践中的挑战与对策
尽管案例教学法在国家基本药物目录教学中价值显著，但其实际应用仍面临诸多挑战，需采取有效对策予以应对。
5.1. 高质量案例资源匮乏
目前，适用于国家基本药物目录教学的高质量、本土化案例库仍相对稀缺。多数可用案例来源于学术文献或媒体报道，往往缺乏决策过程细节与平衡的多元视角，难以支撑深度分析。对策一构建校企合作开发机制，医药院校可与药品监管部门、医疗机构及制药企业建立合作关系，共同开发基于真实决策场景的一手教学案例。对策二建立案例资源共享平台，借鉴中国药科大学等机构的经验，推动院校间的案例资源共享，并构建专门针对基本药物目录教学的案例库。对策三注重案例的动态更新，教学案例应与基本药物目录的更新周期保持同步，确保反映最新政策变化与实践进展[9]。
5.2. 教师角色转换难度大
案例教学对教师的课堂组织、引导技巧及跨学科知识储备提出了更高要求，习惯于传统讲授模式的教师面临转型挑战。对策一加强教师专业发展培训。通过组织案例教学专题工作坊、观摩示范课等活动，系统提升教师的案例教学设计与课堂引导能力。对策二组建跨学科教学团队。整合临床医学、药学、药物经济学及政策研究等不同背景的教师，共同设计与指导案例教学，提供更全面的专业视角。对策三开发配套教学指导材料。除学生用案例外，配套开发详尽的教师用教学指南，明确教学目标、关键知识点、讨论问题设计与参考分析框架，降低教师的备课难度。
5.3. 学生参与度不均
案例教学的效果高度依赖于学生的主动参与，但实践中常出现部分学生主导讨论、另一部分保持沉默的现象。对策一设计结构化讨论流程。采用“思考–配对–分享”等结构化方法，确保每位学生均有机会进行独立思考与表达。对策二实施多元化激励措施。将案例讨论的参与质量纳入课程考核体系，并通过即时反馈与优秀表现认可等方式激发参与积极性。对策三推行差异化任务设计。针对学生不同的知识基础与能力水平，设计分层级的案例讨论任务与问题，使每位学生都能在其“最近发展区”内获得成长体验。
6. 结论与展望
案例教学法在国家基本药物目录教学中的应用，是推动药学教育从知识传授向能力培养转型的重要路径。通过真实情境的再现与复杂决策过程的模拟，该法能有效激发学生的主动学习热情，培养其政策思维、系统分析及实际问题解决能力，这与国家基本药物制度对专业人才的核心能力要求高度契合。
随着我国医药卫生体制改革的持续深化，基本药物制度面临着创新药加速上市、全民医保背景下公平可及性要求提升等新挑战。案例教学法在此领域的应用，有望与信息技术深度融合，例如基于真实数据构建动态案例库，通过模拟决策平台让学生体验遴选与调整的全过程。同时，教学实践将更强调跨学科整合，融汇医学、管理学、经济学与伦理学等多维视角，以培养学生对药物政策的全面理解力。此外，随着中国在全球卫生治理中扮演日益重要的角色，案例教学也应增设国际比较视角，引导学生思考中国基本药物制度与国际经验的互鉴之道。
NOTES
*通讯作者。