肩袖损伤与高脂血症相关性研究进展

Research Progress on the Correlation between Rotator Cuff Injury and Hypelipidemia

摘要: 肩袖损伤是骨科临床常见疾病，其发病机制复杂，涉及外伤、退变、过度使用等多种因素。近年来，随着代谢性疾病与骨骼肌肉系统疾病关联研究的深入，高脂血症作为重要的代谢异常指标，与肩袖损伤的相关性逐渐受到关注。本文通过梳理国内外相关研究，从病理生理机制、临床研究证据、诊断与治疗启示等方面，系统阐述高脂血症在肩袖损伤发生、发展及预后中的作用，旨在为肩袖损伤的病因探索、风险评估及临床干预提供新的思路，同时为后续相关研究指明方向。

Abstract: Rotator cuff injury is a common clinical condition in orthopedics, with a complex pathogenesis involving multiple factors such as trauma, degeneration, and overuse. In recent years, as research on the association between metabolic diseases and musculoskeletal disorders has advanced, hyperlipidemia—an important indicator of metabolic abnormalities—has gradually attracted attention for its correlation with rotator cuff injury. By reviewing relevant domestic and international studies, this article systematically elaborates on the role of hyperlipidemia in the occurrence, progression, and prognosis of rotator cuff injury from aspects including pathophysiological mechanisms, clinical research evidence, and implications for diagnosis and treatment. The aim is to provide new insights for exploring the etiology, assessing the risk, and implementing clinical interventions of rotator cuff injury, while pointing out directions for subsequent related research.

1. 引言

肩袖由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌的肌腱组成，其主要功能是维持肩关节稳定性、协调肩关节运动，对肩关节正常生理功能的发挥至关重要[1]。肩袖损伤在人群中的发病率较高，尤其在中老年人群及运动员、体力劳动者中更为常见。据统计，60岁以上人群肩袖损伤的影像学检出率超过25%，而80岁以上人群可高达50% [2]。肩袖损伤患者常表现为肩关节疼痛、活动受限，严重影响日常生活质量，且部分患者病情进展可导致肩袖撕裂、肩关节僵硬等严重并发症，增加治疗难度。目前，临床对肩袖损伤的病因研究多集中于机械性因素，如反复机械应力、急性外伤、肌腱退变等。然而，越来越多的临床观察发现，部分肩袖损伤患者并无明确的机械性损伤史，却常合并高脂血症、糖尿病等代谢性疾病，提示代谢异常可能是肩袖损伤的潜在危险因素[3]。高脂血症作为最常见的代谢性疾病之一，其核心特征是血液中总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低。已有研究证实，高脂血症可通过影响血管功能、诱发炎症反应、改变组织代谢等途径，参与骨关节炎、骨质疏松等骨骼肌肉疾病的发生发展[4]。但关于高脂血症与肩袖损伤的具体关联机制及临床证据，尚未形成系统的总结。

2. 肩袖损伤与高脂血症关联的病理生理机制

2.1. 血管病变与肩袖血供障碍

肩袖肌腱的血供主要依赖于旋肱前动脉、旋肱后动脉及肩胛上动脉的分支，其中冈上肌肌腱近止点处因血供相对薄弱，被称为“危险区”，该区域的血供不足是肩袖肌腱退变与损伤的重要解剖学基础[5]。高脂血症可通过以下途径加重肩袖“危险区”的血供障碍：一方面，高脂血症导致血管内皮细胞损伤，促使低密度脂蛋白胆固醇在血管壁内沉积，形成动脉粥样硬化斑块，导致血管管腔狭窄、血流阻力增加，直接减少肩袖肌腱的血液灌注[6]；另一方面，高脂血症可激活血小板，增加血栓形成风险，进一步阻塞肩袖供血血管，导致肌腱缺血缺氧[7]。长期缺血会导致肩袖肌腱细胞代谢紊乱、增殖能力下降，使肌腱组织修复能力减弱，易发生损伤且难以愈合。

2.2. 慢性炎症反应的激活

慢性炎症是肩袖损伤发生发展的核心病理环节之一，而高脂血症可通过多种途径激活慢性炎症反应，加剧肩袖肌腱的损伤。高脂血症状态下，氧化低密度脂蛋白胆固醇(ox-LDL)水平升高，ox-LDL可与肌腱细胞表面的清道夫受体结合，激活核因子-κB (NF-κB)信号通路[8]。NF-κB作为重要的炎症调控因子，其激活可促进肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白细胞介素-6 (IL-6)、白细胞介素-1β (IL-1β)等促炎细胞因子的表达与释放。这些促炎细胞因子一方面可直接损伤肩袖肌腱的胶原纤维，导致胶原降解增加；另一方面可诱导基质金属蛋白酶(MMPs)的表达，其中MMP-1、MMP-3、MMP-9等可特异性降解肌腱基质中的Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原，破坏肌腱组织的结构完整性[9]。此外，高脂血症还可促进巨噬细胞向肩袖肌腱组织浸润，巨噬细胞通过吞噬ox-LDL转化为泡沫细胞，进一步释放炎症介质，形成“炎症–损伤”的恶性循环，加剧肩袖肌腱的退变与损伤[10]。

2.3. 肌腱基质代谢异常

肩袖肌腱的主要成分是Ⅰ型胶原(占比约90%)，胶原纤维的合成与降解平衡是维持肌腱结构稳定与功能正常的关键。高脂血症可通过影响肌腱细胞的代谢功能，打破胶原代谢平衡，导致肌腱基质异常。研究发现，高脂血症状态下，肩袖肌腱细胞内脂质代谢相关酶，导致细胞内脂质堆积，影响肌腱细胞的正常形态与功能[11]。同时，高脂血症可抑制肌腱细胞中Ⅰ型胶原基因的表达，减少胶原纤维的合成；而前文提及的MMPs在炎症反应激活下表达增加，加速胶原纤维的降解，最终导致肩袖肌腱基质中胶原含量减少、结构紊乱，肌腱的抗张力能力下降，易发生撕裂等损伤[12]。此外，高脂血症还可影响肌腱基质中蛋白多糖的代谢，蛋白多糖作为肌腱基质的重要组成部分，具有维持组织水分、抵抗压力的作用，其代谢异常会进一步削弱肌腱的生物力学性能[13]。

2.4. 氧化应激损伤

氧化应激是指机体氧化与抗氧化系统失衡，活性氧(ROS)生成过多或清除减少，导致组织细胞损伤的病理过程。高脂血症可通过多种途径诱导肩袖肌腱组织产生氧化应激损伤：一方面，ox-LDL的生成过程本身会伴随大量ROS的释放；另一方面，高脂血症导致的线粒体功能障碍，会使线粒体呼吸链产生的ROS增加[14]。过量的ROS可攻击肩袖肌腱细胞的脂质、蛋白质及核酸等生物大分子，导致细胞膜脂质过氧化、蛋白质变性失活、DNA损伤，进而影响肌腱细胞的增殖、分化及修复功能[15]。同时，ROS还可激活炎症信号通路，进一步加剧炎症反应与肌腱损伤，形成“氧化应激–炎症–损伤”的连锁反应[16]。

2.5. 不同类型血脂异常对肩袖损伤的影响

在肩袖损伤中，高胆固醇血症与肩袖肌腱炎及慢性退行性撕裂的关联最为密切。从病理机制来看，升高的LDL-C可通过血液循环渗透至肩袖肌腱组织中，沉积形成脂质斑块样结构，破坏肌腱的胶原纤维排列。同时，胆固醇代谢产物可激活局部炎症因子(如TNF-α、IL-6)的释放，引发慢性炎症反应，导致肌腱组织纤维化、弹性降低。高甘油三酯血症以血清甘油三酯(TG)水平升高为主要特征，常与胰岛素抵抗、肥胖等代谢异常并存。其对肩袖损伤的影响主要体现在急性肩袖损伤及肌腱水肿性病变[17]。高甘油三酯状态下，血液黏稠度增加，肩袖肌腱的血液灌注受到影响，导致局部组织缺氧、代谢产物堆积。此外，甘油三酯分解产生的游离脂肪酸可直接损伤肌腱细胞膜，引发氧化应激反应，产生大量ROS，加剧肌腱细胞的凋亡。低高密度脂蛋白胆固醇血症以血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低为特征，HDL-C具有逆向转运胆固醇、抗氧化及抗炎作用，其水平降低会削弱机体对脂质代谢异常的代偿能力，主要影响肩袖损伤的修复过程及慢性化。HDL-C水平降低时，机体清除多余胆固醇的能力下降，肩袖肌腱组织中的脂质沉积难以被清除，慢性炎症状态持续存在。同时，HDL-C可通过激活内皮型一氧化氮合酶(eNOS)促进血管生成，其水平降低会影响肩袖损伤后的血管新生，延缓肌腱修复[18]。

3. 肩袖损伤与高脂血症相关性的临床研究证据

3.1. 高脂血症与肩袖损伤的发病风险

多项病例对照研究与横断面研究表明，高脂血症是肩袖损伤的独立危险因素。Kim等[19]对2015~2019年在韩国某医院就诊的1200例肩袖损伤患者与1200例健康对照者进行病例对照研究，通过多因素Logistic回归分析发现，调整年龄、性别、体重指数(BMI)、糖尿病等混杂因素后，高脂血症患者发生肩袖损伤的风险是正常血脂人群的1.83倍，且低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平每升高1 mmol/L，肩袖损伤的发病风险增加1.32倍。队列研究进一步证实了高脂血症对肩袖损伤发病风险的长期影响。Park等[20]对韩国国民健康保险数据库中2010~2018年的10万余名无肩袖损伤病史的受试者进行了为期8年的随访，根据基线血脂水平将受试者分为高脂血症组与正常血脂组，结果显示高脂血症组肩袖损伤的累积发病率为12.3%，显著高于正常血脂组的6.8%，Cox比例风险回归分析显示，高脂血症患者发生肩袖损伤的风险比(HR)为1.56。此外，该研究还发现，高脂血症的病程越长、血脂控制越差，肩袖损伤的发病风险越高，提示高脂血症与肩袖损伤之间可能存在剂量–反应关系[21]。

3.2. 高脂血症与肩袖损伤的损伤程度

除了影响肩袖损伤的发病风险，高脂血症还与肩袖损伤的严重程度相关。临床研究中，肩袖损伤的严重程度通常通过影像学检查评估，主要包括肌腱退变程度、撕裂大小、撕裂类型等指标。在肌腱退变方面，一项纳入200例肩袖损伤患者的研究通过MRI评估肩袖肌腱的退变程度，并分析其与血脂水平的关系，结果显示高脂血症患者肩袖肌腱重度退变的比例为72.5%，显著高于正常血脂患者的45.0%，且Pearson相关分析显示，总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平与肌腱退变程度呈正相关[22]。在撕裂大小与类型方面，Lee等[23]对350例肩袖撕裂患者进行回顾性分析，根据MRI测量的撕裂面积将患者分为小撕裂(<1 cm²)、中撕裂(1~3 cm²)、大撕裂(>3 cm²)三组，结果显示高脂血症患者中大撕裂的比例为42.8%，显著高于正常血脂患者的23.5% (P < 0.001)；同时，高脂血症患者完全性肩袖撕裂的发生率为58.6%，也显著高于正常血脂患者的36.2%。

3.3. 高脂血症与肩袖损伤的预后

肩袖损伤的预后主要包括保守治疗的疗效及手术治疗后的恢复情况，高脂血症对肩袖损伤的预后也存在不良影响。在保守治疗方面，一项针对150例采用物理治疗联合非甾体抗炎药保守治疗的肩袖损伤患者的研究，根据血脂水平分为高脂血症组(n = 70)与正常血脂组(n = 80)，治疗3个月后采用Constant-Murley肩关节功能评分评估疗效，结果显示正常血脂组治疗有效率(Constant-Murley评分 ≥ 80分)为72.5%，显著高于高脂血症组的45.7%；且高脂血症组患者的疼痛视觉模拟评分(VAS)下降幅度、肩关节活动度改善程度均显著低于正常血脂组[24]。在手术治疗方面，多项研究探讨了高脂血症对肩袖修复术后预后的影响。Jeon等[25]对280例接受关节镜下肩袖修复术的患者进行了为期2年的随访，根据术前血脂水平分为高脂血症组(n = 120)与正常血脂组(n = 160)，结果显示高脂血症组术后肩袖再撕裂率为25.0%，显著高于正常血脂组的11.2% (P < 0.001)；同时，高脂血症组术后Constant-Murley评分、美国肩肘外科协会(ASES)评分均显著低于正常血脂组。多因素Cox回归分析显示，高脂血症是肩袖修复术后再撕裂的独立危险因素[23]。此外，另一项研究发现，高脂血症患者肩袖修复术后的恢复时间更长，术后并发症(如肩关节僵硬、疼痛持续)的发生率更高[26]，进一步证实了高脂血症对肩袖损伤手术预后的不良影响。

4. 高脂血症相关肩袖损伤的诊断与治疗启示

4.1. 诊断与风险评估中的血脂筛查

目前，临床对肩袖损伤的诊断主要依赖于临床表现、体格检查及影像学检查，而对代谢因素的关注不足。基于前文所述的临床证据，建议在肩袖损伤患者的诊断过程中，尤其是对于无明确外伤史、中老年、合并其他代谢疾病的患者，常规进行血脂水平检测(包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)，以评估患者是否存在高脂血症及血脂异常的严重程度[27]。同时，对于高脂血症患者，尤其是长期血脂控制不佳者，应加强肩关节健康的监测，定期进行肩关节超声或MRI检查，早期发现肩袖肌腱的退变或轻微损伤，实现早诊断、早干预。此外，可将高脂血症纳入肩袖损伤的风险评估体系中。结合现有研究结果，临床可构建包含年龄、性别、BMI、高脂血症、糖尿病、职业(是否长期从事肩部负重或重复性运动)等因素的肩袖损伤风险预测模型，通过量化各因素的风险权重，对人群进行肩袖损伤风险分层，针对高风险人群(如合并高脂血症的中老年体力劳动者)采取针对性的预防措施，降低肩袖损伤的发生风险[28]。

4.2. 治疗策略的优化

对于需要手术治疗的肩袖损伤患者，若合并高脂血症，应在术前积极调控血脂水平，将血脂控制在理想范围(如LDL-C < 2.6 mmol/L)，以降低手术风险、改善术后预后[29]。术前血脂调控的方法包括生活方式干预与降脂药物治疗，对于血脂水平严重升高的患者，可适当延长术前血脂调控时间，待血脂稳定后再进行手术。在围手术期管理方面，应密切监测患者的血脂水平及心血管功能，预防心血管并发症的发生。同时，术后应继续加强血脂管理，避免血脂水平反弹。此外，术后康复训练方案的制定应充分考虑患者的血脂情况，对于高脂血症患者，可适当调整康复训练的强度与进度，避免过早进行高强度的肩部负重训练，减少术后再撕裂的风险[30]。同时，可在康复训练过程中联合使用抗炎、促进肌腱修复的药物，如氨基葡萄糖、硫酸软骨素等，与血脂管理措施协同作用，改善术后恢复效果[31]。

5. 研究局限与未来展望

尽管目前已有较多研究证实了高脂血症与肩袖损伤的相关性，但仍存在一些研究局限：首先，多数临床研究为观察性研究(病例对照研究、横断面研究)，难以明确二者之间的因果关系，需进一步开展前瞻性队列研究及随机对照试验(如降脂药物干预对肩袖损伤发生、发展影响的研究)，以验证高脂血症对肩袖损伤的因果作用；其次，现有研究对高脂血症影响肩袖损伤的具体分子机制探讨仍不够深入，如不同类型血脂异常(高胆固醇血症、高甘油三酯血症)对肩袖损伤的影响是否存在差异、是否存在特定的分子靶点调控二者的关联等，需通过基础实验(如细胞实验、动物模型实验)进一步探索；此外，临床研究中对肩袖损伤严重程度的评估标准尚不统一，部分研究样本量较小，可能影响研究结果的可靠性与代表性，未来需开展多中心、大样本、标准化评估的临床研究，提高研究证据的级别。未来的研究方向可围绕以下几个方面展开：第一，深入探索高脂血症影响肩袖损伤的分子机制，寻找关键的调控因子或信号通路，为开发靶向治疗药物提供理论基础；第二，开展降脂药物(如他汀类药物)在肩袖损伤预防与治疗中的随机对照试验，明确降脂药物的疗效、最佳剂量及疗程，比如设计前瞻性研究，比较不同降脂药物(如他汀类vs PCSK9抑制剂)对肩袖损伤患者术后肌腱愈合质量及再撕裂的影响；第三，构建包含高脂血症在内的肩袖损伤风险预测模型，并在不同人群中进行验证，实现肩袖损伤的精准风险评估与分层预防；第四，探索结合血脂管理的个性化肩袖损伤治疗方案，如根据患者的血脂水平、损伤程度制定差异化的保守治疗或手术治疗策略，以进一步改善患者预后。

6. 总结

综上所述，高脂血症与肩袖损伤存在密切关联，其通过诱导血管病变、激活慢性炎症反应、破坏肌腱基质代谢平衡、引发氧化应激损伤等病理生理机制，增加肩袖损伤的发病风险、加剧损伤程度，并对肩袖损伤的保守治疗疗效及手术预后产生不良影响。临床在肩袖损伤的诊断、治疗及预防过程中，应重视血脂水平的检测与管理，将血脂管理纳入肩袖损伤的综合诊疗体系中。未来需通过更多高质量的基础实验与临床研究，进一步明确二者的因果关系及分子机制，为肩袖损伤的精准防治提供新的策略与方法。