1. 引言
黄疸是以身黄、目黄、小便黄为主要表现的一种病症。随着人们生活习惯的改变、药物的滥用以及恶性肿瘤的高发，黄疸患病人数呈不断上升趋势[1]。从中医角度看，黄疸是因湿邪壅阻中焦，导致脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，从而引起胆汁疏泄失常，外溢肌肤。本病症与西医所述黄疸意义相同，可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸[2]。早期常无症状，仅表现为血清碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰转移酶(GGT)水平升高，随病情进展可发展为高胆红素血症，重者甚至出现肝硬化、肝衰竭乃至死亡[3] [4]。在治疗方面，现代医学多采用抗胆汁淤积药物，例如核受体激动剂、利胆剂以及胆汁酸合成抑制剂等[5]，然而上述疗法效果常不理想，且易见病情反复。与之相比，中医药在黄疸诊治中展现出独特价值。张仲景在《金匮要略·黄疸病脉证并治》中提出“黄家所得，从湿得之”，阐明黄疸的发生主要是湿邪为患。基于这一理论，本文旨在系统分析中医药治疗黄疸的辨证思路，从而为临床实践提供理论依据。
2. 中医学对黄疸的认识
春秋战国时期就有关于黄疸病名和主要症状的记载。如《素问·平人气象论》曰：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者，曰黄疸”[6]。黄疸相关症状的记载首见于马王堆汉墓出土的，成书于公元前二世纪之前的《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，当时“黄疸”被称为“瘅”，并有“目黄”症状的描述[7]。《黄帝内经·灵枢·论疾诊尺》中也记载：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”，进一步论述了是黄疸的主要症状。从病因病机来看，中医学认为黄疸多因外感湿热疫毒，或内伤饮食劳倦，导致脾胃运化失健，肝胆疏泄失常，致使胆汁外溢肌肤。《黄帝内经·素问·六元正纪大论》中亦提出：“溽暑湿热相薄……民病黄疸而为胕肿”等，阐明时令气候因素，尤其是湿邪与热邪的侵袭[8] [9]，是黄疸形成的重要原因，从而为该病的辨证论治提供了理论依据。
3. “黄家所得，从湿得之”的理论溯源与内涵
3.1. 理论溯源
历代医家普遍指出，湿在黄疸的形成过程中占据主导地位，素有“无湿不作疸”之说。张仲景在《金匮要略·黄疸病脉证并治》中论述到：“黄家所得，从湿得之”，明确揭示了湿邪是引发黄疸的核心病理因素。《素问·六元正纪大论篇》中亦记载：“溽暑湿热相薄……民病黄疸。”该论述首次提出湿邪、热邪与黄疸发病关联密切。张仲景在《伤寒论》中描述“身目为黄……以寒湿在里不解故也”，并在《金匮要略》痉湿暍病脉证治中提到“湿家之为病……身色如熏黄也”[10]；此外，清代医家叶天士在《临证指南医案》中强调：“水谷留湿，湿甚生热……久则痿黄谷疸”。这些论述均基于临床实践，共同凸显了湿邪在黄疸发病机制中的根本作用。
3.2. 张仲景对黄疸病因病机的初步阐释
在《金匮要略》中，张仲景不仅提出了“黄家所得，从湿得之”的总纲，还进一步阐述了湿邪导致黄疸的具体病机。他认为，湿邪侵袭人体，首先困阻中焦脾胃。脾作为后天之本，气血生化之源，主运化水湿。湿邪困脾，则运化失职，气机升降失常，水湿内停，久则郁而化热，酿成湿热内蕴之势。湿热相互搏结，上蒸肝胆，导致肝疏泄失调，胆汁不循常道，外溢于肌肤，从而形成黄疸。此外，张仲景还提出“脾色必黄，瘀热以行”的观点，指出黄疸不仅与湿热有关，更与血分瘀热密切相关。湿热深入血分，与血相互搏结，形成瘀热，阻滞脉络，迫使胆汁外溢，从而加剧黄疸。
3.3. 理论核心：湿邪为黄疸发病之关键
3.3.1. 湿为阴邪，易阻气机
湿性重浊黏滞，容易阻滞气机。脾胃为人体气机升降的枢纽，主司运化之职。湿邪既可从外感受，也可自内而生。无论是外感湿邪，还是内湿生成，一旦侵犯脾脏，便会导致脾运化功能失常。脾土受困，土壅木郁，引发肝气郁结，致使气液运行通路受阻；水湿内停，弥漫三焦，致使胆道不畅，胆汁不循常道外溢肌肤而发黄。此外，脾运化功能减退，水液代谢失调，湿邪滞留于玄府，影响气机与水液的正常布散，中焦转输失职，导致小便不利，从而引发身体发黄[11]。
3.3.2. 湿郁化热，熏蒸发黄
湿邪侵入人体后，若遇阳热体质或复感热邪，亦或与热结合，则易从阳化热，形成湿热交蒸之势。湿热蕴结于中焦脾胃，熏蒸于肝胆，会阻碍肝气疏泄，迫使胆汁妄行，外溢肌肤[12]，其黄色泽鲜明如橘子色，即为阳黄。正如《医学心悟》所云：“湿热俱盛，则发身黄。”
3.3.3. 湿从寒化，寒湿凝滞
若患者素体阳虚，或过用寒凉，湿邪则从阴化寒，形成寒湿。寒湿内困，损伤脾阳，运化无权，寒湿郁阻中焦，胆液被阻，溢于肌肤，其黄色泽晦暗如烟熏，即为阴黄。正如《伤寒论》所云：“寒湿在里不解故也”。
3.3.4. 脾色必黄，瘀热以行
《金匮要略·黄疸病》中提到：“脾色必黄，瘀热以行”。根据五行理论，脾属土，对应黄色。脾胃为后天之本，气血生化之源。肝为将军之官，体阴而用阳。肝主疏泄，调畅全身气机。若肝失疏泄，往往横逆犯脾，导致脾胃升降失常，运化失职，从而内生湿邪。湿邪滞留于血分，则发为黄疸，此即“脾色必黄”的机理。此外，湿邪久郁，易于化热，形成湿热。湿热之邪耗伤血液与津液，造成血液黏滞、循行受阻，进而形成瘀血。当湿热与瘀血相互搏结，便形成了“瘀热”。瘀热阻滞于肝胆脉络，进一步加重了胆汁的排泄障碍，使黄疸颜色更加鲜明，甚至呈现为橘黄色。
3.4. 理论的历史沿革与后世医家的发挥
3.4.1. 宋金元时期
宋金元时期的医学家在《金匮要略》的理论框架下，进一步发展了黄疸的分类与辨证体系。这一时期，医家普遍沿袭张仲景的学术观点，将“湿热”视为黄疸形成的主因。成无己认为是湿与热都能导致发黄，但两者在黄色上表现有所区别，并强调湿热困阻于脾是发黄的核心病机。刘完素同样认为“湿热相搏而黄也”，认为黄疸发病之因不外乎湿与热[13]。朱丹溪提出“湿在上宜发汗，湿在下宜利小便……则病无有不安者也”。明确提出了湿在上下的不同，可用发汗和利小便两大治法[14]。
3.4.2. 明清时期
明清之际，中医学体系迎来了全面的发展高峰。随着西方医学知识的传入，关于黄疸的辨证论治也进入崭新阶段。该时期医家们对黄疸的认识更加深入和全面。他们的关注点不再局限于湿热，而是进一步认识到寒湿与瘀血在发病过程中的重要作用。清代医家张璐在《张氏医通·杂门》中记载“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦”。此书论述了瘀血内停与湿邪交阻，导致胆汁运行失常而外溢泛于肌肤，从而形成黄疸的病理过程。
3.4.3. 近现代时期
进入现代，随着中西医结合研究的深入，中医对黄疸的认识更加科学化、系统化。著名老中医关幼波先生以“治黄必治血，血行黄易却”的理论指导，指出黄疸实为湿热郁滞于血分，病变涉及全身血脉，主张瘀热发黄、瘀血发黄[15]。刘学勤教授则认为黄疸发生的根本原因在于脾气不运、毒瘀内结[16]。2023年发布的《黄疸中医诊疗专家共识》系统阐明：“湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血是黄疸的六大病理因素，其中湿邪为患是其核心病机”[17]。该共识再次确立了“黄家所得，从湿得之”理论在现代中医临床中的核心地位。共识认为，无论何种病因导致的黄疸，其病理过程中都贯穿着湿邪为患的特点。湿邪既可化热形成阳黄，亦可从寒化发展为阴黄，从而构成两类不同的证候。这一认识，既继承了传统中医理论，又结合了现代医学对黄疸病理生理的认识，为临床辨证论治提供了权威的指导。
综上所述，张仲景“黄家所得，从湿得之”的理论不仅深刻揭示了湿邪在黄疸发病中的核心地位，也为后世中医辨证论治黄疸提供了根本依据。湿邪为病，既可化热，亦可从寒化，或夹瘀、夹毒，证候复杂。因此，厘清湿邪在不同体质、不同阶段的转化规律，成为黄疸辨证的关键所在。基于此，本文将系统梳理黄疸常见证型的病因病机、临床表现及其对应的治疗原则与代表方剂，进一步阐述该理论在黄疸辨证论治中的具体应用，旨在为临床实践提供理论指导与用药参考。
4. “黄家所得，从湿得之”在黄疸辨证论治中的应用
张仲景提出“黄家所得，从湿得之”，明确指出湿邪为黄疸发病之本。因此，黄疸之辨证论治，必须以“祛湿退黄”为总的原则，围绕湿邪的转化与兼夹施治得法，以下各证型的辨治，都是以此理论为纲领，细究湿邪的演变路径与病机特点，体现“从湿得之”理论在临床中的具体运用。
4.1. 基于湿邪的辨证分型
4.1.1. 湿热蕴结证(阳黄)
本证属阳黄范畴，其病理实质是“湿浊内停，日久化热”，充分体现了湿邪郁而化热的演变规律。湿浊中阻，阻碍气机，进而化热，湿热互结，熏蒸于肝胆，迫使胆汁外泄而发黄。临床表现为身目黄染，颜色鲜明如橘子色，多伴有发热、口干口苦、胁肋胀痛、脘腹痞闷、恶心呕吐、小便短赤及大便秘结等症。舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数[18]。治疗应紧扣“湿与热结”之机，以清热利湿、通腑退黄为主，常用代表方为茵陈蒿汤，该方由茵陈、栀子和大黄三味药组成。其中茵陈清热利湿退黄，为方中君药；栀子清利三焦湿热，为臣药；大黄通腑泻下，引湿热从大便而去，为佐使药。全方配伍协同，共奏清热利湿、通腑退黄之效[11]。若临床表现以热象偏重，可酌加黄芩、黄柏等药以助清泄热邪；如湿邪更为显著，则可配合茯苓、泽泻、猪苓等药以加强利水渗湿之效。
4.1.2. 寒湿阻遏证(阴黄)
本证属阴黄，其核心在于“湿从寒化”，反映湿邪在阳虚体质中寒化的病理特点。因素体脾阳不足，导致寒湿内停，困遏脾胃，影响肝胆疏泄功能。临床表现为身目黄染，但黄色晦暗如烟熏，多伴有畏寒、四肢不温、脘腹痞满、神疲倦怠、大便溏薄等。舌质淡，苔白腻，脉沉迟或濡缓[19]。在治疗方面，应采用温中健脾、化湿退黄的治则。代表方剂为茵陈术附汤，方中茵陈利湿退黄，附子、干姜温中散寒，白术、茯苓有健脾燥湿之效。全方配伍，共同达到温中化湿、健脾退黄的治疗目的。若寒湿之邪较为深重，可酌加肉桂、吴茱萸等药物以增强温阳散寒之功；如脾虚症状显著，则可配伍党参、黄芪等药味以加强益气健脾之效。
4.1.3. 湿重于热证
本证虽属阳黄，但“湿邪偏盛，热象不著”。临床表现常见身目发黄之象，但其黄色鲜明程度通常不及热重于湿证，且多伴有头重如裹、肢体困重、胸脘痞满、纳差食少、口干但不欲多饮，或口中黏腻等症状。大便多溏滞而不畅，小便则色黄而短少。舌质红，苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。治疗宜突出“利湿化浊”，并适当辅以清热。代表方剂为茵陈五苓散，其中茵陈可清热利湿以退黄，五苓散则具利水渗湿、温阳化气之效。若湿邪偏重，可酌情加入藿香、佩兰等芳香化湿之品；如热象相对明显，则可佐以黄芩、黄连等清热燥湿药物。
4.1.4. 胆腑郁热证
本证为“湿热蕴结胆腑”，致肝胆疏泄不利，胆汁外溢，体现了湿邪郁遏、化热郁结于胆腑的特点。症见身目发黄，色泽鲜明，多伴有右胁胀痛、口苦咽干、寒热往来、恶心呕吐、大便秘结等症。舌质红，苔黄，脉弦数。治疗应疏肝利胆、清热退黄，重在疏泄胆腑郁热。代表方剂为大柴胡汤，其中柴胡疏肝解郁，黄芩清利湿热，大黄与枳实通腑泻热，芍药缓急止痛，半夏、生姜和中降逆，大枣调和全方。诸药协同，可达疏肝利胆、清热退黄之效。若热毒偏盛，可酌加蒲公英、败酱草以助清热解毒；若黄疸显著，可配伍茵陈、金钱草等药物以加强利湿退黄作用。
4.1.5. 湿热留恋证
本证见于黄疸渐退而“湿邪未清，余热留恋”，反映湿性黏滞、缠绵难愈的病理特性。症见胃脘痞满，胁肋隐痛，纳食减少，口干口苦，小便黄赤，舌苔腻，脉濡数。治疗宜以清解余热、祛除湿浊为主，可选用茵陈四苓散。该方剂由茵陈、茯苓、白术、泽泻、猪苓及栀子组成，其中茵陈与栀子相配，能协同发挥清热、利湿、退黄的作用；茯苓、白术、泽泻与猪苓则共同健脾、利水、渗湿，以促进湿浊的排出。
4.2. 治疗大法：祛湿退黄
4.2.1. 通利二便：洁净府与去菀陈莝
“诸病黄家，但利其小便”是张仲景提出的治疗黄疸的重要原则[20]，强调了通利小便在祛湿退黄中的重要作用。《黄帝内经》提出“开鬼门”“洁净府”：前者指开发腠理，使邪热随汗液从体表发散；后者指清利膀胱，使湿浊之邪由小便排出[21]。通过利尿之法，体内积聚的湿邪可随小便疏泄，从而实现退黄之效。在临床实践中，常选用茯苓、猪苓、泽泻及车前子等具有利水渗湿功效的药物。另一方面，通导大便亦是祛湿的关键路径，即《内经》所言“去菀陈莝”。运用泻下之法可涤荡肠腑，使湿热邪气从大便而解，临床多选用大黄、芒硝等泻下药物。综上，通过通利二便为湿邪开辟外泄通路，构成中医治疗黄疸的重要策略。
4.2.2. 调理脾胃：恢复运化功能
根据《内经》的论述，脾胃在运化水湿过程中发挥着核心作用。该书在分析黄疸的病因时，指出其病位主要在脾，而非肝胆，并强调调理脾胃是应对该病的根本途径[22]。通过健脾益气，可以恢复脾的正常运化功能，促进水湿的正常输布，从而消除湿邪形成的根源。临床上常选用党参、白术、茯苓、甘草等具有健脾益气功效的药物。同时，和胃降逆，可以恢复胃的受纳和腐熟功能，使水谷精微得以正常吸收，为机体提供充足的营养。临床上半夏、陈皮与砂仁等药物常被用于和胃降逆。因此，在黄疸的治疗中，调理脾胃、恢复其正常生理状态是不可或缺的一环。
5. 结语
黄疸作为肝胆系统疾病中的常见病症，常受到情绪波动、药物使用及饮食结构等因素的影响，近年来发病率呈现持续增长趋势。中医学对黄疸的认知源远流长，历经数千年实践积累与理论发展，历代医家不断对其病因与病理机制进行系统归纳。在临床中，采用中医药治疗方法在改善黄疸症状方面取得了显著效果。张仲景所提出的“黄家所得，从湿得之”，高度概括了黄疸形成的核心病机，至今仍持续指导着黄疸的临床诊断与治疗。本文基于“黄家所得，从湿得之”这一理论，系统阐述黄疸形成的病因与病机，并以“祛湿退黄”为核心治疗原则，对不同证型所对应的治疗方法进行分析，旨在进一步提升黄疸的中医临床辨证论治能力。
然而，当前研究仍存在一定局限性，例如关于黄疸的疗效大多是临床主观评价，缺乏相关药物作用机制的研究；此外，中医药在黄疸治疗中的具体作用机制，尤其是在基因分子方面的研究仍有待深入。未来研究应进一步结合现代医学技术，加强中医药治疗黄疸的药效物质基础及作用机制研究！
NOTES
*通讯作者。