摘要: 介绍导师赵珂主任医师内外结合治疗外阴白斑的临床经验。赵师从中医学角度认为该病外因与风燥、湿热及毒虫之邪密切相关，内因则考虑与肝脾肾等脏腑功能失调有关，“肝肾亏虚、精血不足”是女性生理病理的根本特点，因此在治疗中注重调补肝肾、滋补精血，配合外用洗剂、膏剂，内外同治，疗效显著。
Abstract: This paper draws upon the extensive clinical experience of Chief Physician Zhao Ke, my mentor, in managing vulvar leukoplakia through an integrated internal and external therapeutic strategy. From the perspective of traditional Chinese medicine, Dr. Zhao believes that the external factors of this disease are closely related to pathogenic influences such as wind-dryness, damp-heat, and toxic insects, while the internal factors are associated with dysfunction of the zang-fu organs, particularly the liver, spleen, and kidneys. “Deficiency of the liver and kidneys, and insufficiency of essence and blood” are considered the fundamental physiological and pathological characteristics in women. Therefore, the treatment emphasizes regulating and tonifying the liver and kidneys, nourishing essence and blood, complemented with external applications such as lotions and ointments, to address both internal and external aspects simultaneously.
1. 引言
外阴白斑现已被正式命名为外阴硬化性苔藓(vulvar lichen sclerosus, VLS)，是一组外阴皮肤黏膜的慢性炎症性疾病，可影响外阴、会阴和肛周，以进展性、难治性及复发性为特点，严重影响患者的生活质量。由于其常伴随外阴皮肤色素减退而使病变局部皮肤呈白色，故也称外阴白色病变[1]。其临床表现以外阴皮肤剧烈瘙痒、灼痛、纹理增粗肥厚，大小阴唇萎缩等为主，甚至出现阴道口狭窄和性交痛，搔抓日久可出现破溃，且有恶变可能性[2]。少部分患者症状不明显，但不及时规范治疗可导致外阴粘连，终有部分患者发生癌变。现代医学对本病的治疗主要是糖皮质激素类药物、物理治疗、严重者需手术治疗。中医药治疗此病方式多样且效果佳。导师赵珂为妇科主任医师，中医妇科学博士，天津市青年名中医，从事妇科临床工作近二十载，门诊设有“外阴白斑”专病门诊，对本病的治疗有深刻独到的认识和丰富的治疗经验。赵师在治疗本病过程中，注重调补肝脾肾，内外同治，中西结合，临床疗效显著。现将经验介绍如下。
2. 脾肾亏虚为本，湿热瘀毒为标
目前本病西医病因及发病机制尚不清晰，大量临床研究提示本病可能与遗传学因素、外阴局部潮湿刺激、自身免疫性疾病、炎症反应、病毒感染、低雌激素水平等相关[3]。赵主任从中医学角度分析该病，认为该病病因分为外因、内因两部分，外因与风燥、湿热及毒虫之邪密切相关，而内因则考虑与脏腑功能失调有关，尤以肝脾肾功能失调为关键。“肝肾亏虚、精血不足”是女性生理病理的根本特点，肝经绕阴器，肾开窍于二阴，同时脾为后天生化之源，主肌肉，若脾虚气血乏源，外阴则无以濡养。女子前阴受脏腑精液气血的濡养，若肝脾肾功能失调，阴器失养，外阴干枯，萎缩变白[4]。肝肾乏源，精血亏虚，则外阴皮肤粗糙、色素减退；精血亏虚，血虚生风化燥，则外阴反复瘙痒；阴虚内热，耗精伤液，则外阴干裂[5]。综上，赵老师强调该病虽受外邪影响，但内因的核心在于肝脾肾功能失调。
3. 内外合治，标本兼顾
《素问·异法方宜论篇第十二》提到“杂合以治”思想，“故圣人杂合以治，各得其所宜”，治疗疾病应结合“三因制宜”在辨病、辨证相结合的基础上灵活运用中医各种治疗手段，以提高疗效。
3.1. 中药口服
在临床诊疗中，赵师常以调补肝肾脾为主，根据患者症状及舌脉进行辨证论治，对证选方，并根据具体症状加减用药。赵师认为外阴白斑常见的证型不外乎肝肾阴虚证、血虚风燥证、下焦湿热证三类。用药多以滋补肝肾止痒、养血祛风润燥、清热祛湿止痒并行，标本同治。处方用药上多用鹿衔草、酒萸肉、酒苁蓉等补益肝肾，黄芪、当归、赤芍等益气养血，黄柏、蛇床子、土茯苓等清热燥湿。用药可随证灵活化裁，既针对肝肾脾根本虚损调补脏腑，又针对标实症状精准祛邪。
肝肾为子母相生之脏，肾藏精、肝藏血，精血互化。肝脉过阴器、肾司二阴，二者共主外阴生理功能。若肝肾阴虚则精血乏源，冲任失养，冲任血虚，血燥生风，风动则痒，故见阴部瘙痒；阴虚阳亢，虚火上扰心神，肾精亏虚，髓海失养，故兼见五心烦热、夜寐不安、头晕目眩、腰膝酸软、耳鸣如蝉等症。当以滋补肝肾、养血润燥、祛风止痒为法。以鹿衔草、女贞子为君药补肝肾，当归、鸡血藤养血润肤，蝉蜕、防风祛风止痒。
若患者脾气虚弱，精血两亏，血虚化风，风动则痒，则见阴部瘙痒，外阴干燥甚至脱屑；脾胃失司，气血不足，兼见心悸寐差，面色萎黄。赵师深谙“治风先治血，血行风自灭”之理，以养血润肤、祛风止痒为治法，以炙黄芩为君药益气养血，当归、赤芍、鸡血藤为臣药补血养血活血；蛇床子与蝉蜕合用增强止痒之效。
肝气郁结化热或脾虚湿热互结，流注于下焦，浸渍阴部，故阴部瘙痒，带下量多；热扰心神兼见胸闷心烦，口苦而腻，小便短黄。以清热解毒、利湿止痒为治法。重用萆薢、土茯苓、黄柏清利湿热，配伍地肤子、白鲜皮祛湿止痒。
3.2. 外治法
赵主任对于外阴白斑的治疗十分重视外治法。《素问·阴阳应象大论》云：“其有邪者，渍形以为汗。”即指开水浸泡药物或者熏蒸浸渍取汁的方法，用此法取药物之气以散邪气。中药熏洗、坐浴即通过中药热汤剂外用促进血液循环，使药物更好地被皮肤吸收，促使炎症消退，损伤组织再生，达到活血祛瘀、疏通经络的作用。现代研究发现中药液以热力辅助可达到高吸收的目的，进而发挥药液的最佳治疗效果[6] [7]。针对外阴白斑的治疗，赵主任常选用何首乌、鹿衔草、覆盆子、淫羊藿、补骨脂等药物补益肝肾、滋养精血；辅以地肤子、白鲜皮、苦参清热利湿、解毒止痒；配合蝉蜕疏风透表、祛风止痒，共奏补泻兼施、标本同治之效。
中药药膏外敷：将中药药膏直接涂擦到皮肤组织，使药达病所，易于肌肤吸收。中药外敷常与中药熏洗坐浴联合应用，使药物可直接经病变皮肤表面黏膜渗透至皮下深层。外涂药膏可通过皮肤使药物直达病所，润养肌肤[8]。我院妇科经过几十年临床经验，研制了各种药物外敷，如芙蓉膏可抗炎消肿；白斑1号方可清热解毒，提高局部皮肤免疫力；白斑2号方可养血活血，祛风止痒。
西药药膏外涂：有患者病程日久，外阴瘙痒、皲裂等症状较重，赵主任在中医辨证基础上，根据患者具体症状体征及诉求，针对性配合部分西药药膏外用以快速缓解症状：若患者外阴炎症较重可予以盐酸环丙沙星乳膏以抗菌消炎；若瘙痒重且不易缓解的患者予以适当浓度醋酸曲安奈德软膏局部涂抹；若患者外阴黏膜薄可予以人表皮生长因子凝胶，促进黏膜恢复；若皲裂蜕皮可予硅乳膏或维生素乳膏外用以润肤止痒，修复皮肤弹性。
穴位贴敷治疗：穴位贴敷是中医常用治疗方式，是通过药物的理化刺激作用于腧穴，经过经络腧穴的刺激过程产生治疗效果。常选用神阙、关元、双子宫、三阴交等穴位以疏通经络，调和气血，调整脏腑阴阳平衡。
针灸治疗：女子前阴受脏腑精液气血的濡养，若脏腑功能失调，气血亏虚，阴器失养，有研究发现针灸刺激腧穴能使血流供应好转，从而改善气血的运行[9]，针刺常选取八髎穴，使患者取俯卧位，常规消毒针刺部位后，以骶正中嵴定位作为定位八髎穴的骨性标志，通过中等强度刺激八髎穴，得气后留针20 min。通过神经调节作用，促进血液循环。
耳针治疗：借助对耳部特定穴位进行按压，刺激相关经络，调畅全身气血。主要取肾、肝、脾、子宫、外生殖器等耳穴以补益肝肾。通过王不留行药籽贴压刺激、按摩耳穴从而调节体内的阴阳平衡和五脏六腑的功能。
波姆光治疗仪辅助治疗：在外阴白斑治疗中，赵主任常建议患者在外用中药药膏基础上，配合波姆光治疗仪光疗照射以缩短疗程，隔日1次。治疗仪的红外光可使局部血管扩张，促进药物吸收，还可以促进病变皮肤新陈代谢，改善组织营养情况。其中光热效应还可以促进局部的炎症产物吸收，起到局部消炎的作用[10]。在物理治疗辅助下，患者治疗周期更短，疗效更加显著。
4. 医案举隅
程某，60岁，2023年9月9日初诊，主诉：外阴瘙痒20余年，加重7天。曾间断就诊于外院，诊为外阴白斑。现患者夜间外阴瘙痒明显，有灼热感，影响睡眠，纳可寐欠佳，二便调，已绝经10余年，否认绝经后异常出血及排液。舌略红苔少，脉弦细。妇科检查：外阴已婚式，双侧小阴唇自阴蒂至尿道口上方致密粘连，色白，粗糙增厚，大阴唇皮肤黏膜苍白，弹性减退，后联合轻度粘连，阴道内窥器置入不便未检查。妇科微生态结果无明显异常。西医诊断：外阴白斑；中医诊断：阴痒，证型：肝肾阴虚证，治则：滋肝补肾，润肤止痒。中药口服处方：鸡血藤30 g、川芎、熟地黄、鸡骨草、半枝莲、丹参、白芍、北沙参、黄芪各15 g、酒萸肉12 g、酒黄精、牡丹皮、石菖蒲、紫草各10 g、制远志8 g、垂盆草5 g、桑叶12 g。日1剂，早晚分服。中药外洗方：蝉蜕5 g、地锦草15 g、白鲜皮3 g、土茯苓15 g、黄柏15 g、蛇床子10 g、盐补骨脂15 g、当归10 g、苦参15 g、蜜百部10 g、鹿衔草10 g、地肤子10 g、白矾1.1 g、徐长卿10 g (后下)、制何首乌10 g、甘草片6 g。嘱患者早、晚2次坐浴，每次5~10 min，注意温度适中，以手感温热为宜。考虑患者病程较长且外阴瘙痒粘连明显，予以西药药膏外用，盐酸环丙沙星乳膏、醋酸曲安奈德乳膏(1.5‰)、维生素E乳膏依次早晚涂于患处，再予人表皮生长因子凝胶早晚外用促进表皮细胞生长。白斑膏配合波姆光治疗14次，每次时间20 min，隔天1次。
2023年9月30日二诊，患者自述外阴瘙痒明显减轻，灼热感消失，纳可寐欠佳，小便可，大便干结，2日一行，舌红苔少脉沉细。妇科检查：外阴已婚式，双侧小阴唇粘连，外阴皮肤色白，外阴皮肤粗糙程度较前减轻，后联合轻度粘连。继续口服中药配合外治法，调整口服中药处方，在原方基础上，去制远志，加柏子仁12 g，调整黄芪为20 g，丹参30 g。将白斑膏配合波姆光治疗频率改为每周1次。
2023年10月28日三诊，患者外阴无瘙痒不适，纳可，睡眠改善，二便调，舌红苔少脉沉，妇科检查：外阴皮肤色素减退区域较前缩小，皮肤脱色程度减轻，与周围正常肤色界限模糊。提示治疗有效，中药处方同前。嘱患者坚持治疗3月，不适随诊。
2024年2月3日四诊，患者外阴无瘙痒不适，纳寐可，二便调，舌红苔少脉沉。妇科检查：双侧小阴唇上端及前联合皱缩，部分粘连区域出现分离间隙，触诊粘连处质地较前松软局灶质硬，外阴皮肤粗糙程度及脱色程度较前减轻，外阴皮肤弹性较前恢复。停止口服中药及物理治疗，继续坐浴配合外用药膏，将醋酸曲安奈德乳膏浓度调整为0.45‰。
2024年3月30日五诊，患者无不适，妇科检查：小阴唇粘连区域较前明显好转，部分粘连已完全分离，触诊质地柔软，外阴皮肤粗糙萎缩变白明显缓解，皮肤弹性较前改善，停药观察。于2024年5月随访，患者外阴瘙痒未复发，无不适。
按语：患者老年女性，已绝经10余年，肾气衰，天癸竭，且患者间断瘙痒20余年，病程迁延日久，久病耗伤阴血，致肝肾阴虚，精血乏源。肝藏血、肾藏精，精血互化。肾精不足则阴器失于濡养，肝血亏虚则筋脉失于润泽，阴部肌肤失于濡养则色白、粗糙；阴虚生内热，夜间虚热上扰，灼伤阴津则见灼热感；舌略红、苔少为阴虚内热之象，脉弦细为肝肾阴血不足之征。因此此案核心病机为肝肾阴虚，肌肤失养。口服中药酒萸肉、熟地黄、酒黄精滋补肝肾、填精益髓；黄芪、北沙参益气养阴；川芎行气活血，补而不滞；丹参、鸡血藤、牡丹皮活血补血养血；鸡骨草、半枝莲、垂盆草清热利湿；制远志、石菖蒲宁心安神；白芍养血柔肝；紫草凉血散瘀消斑；桑叶以轻清之性助祛风止痒。外洗方针对外阴局部症状，方中蝉蜕疏散风热、透疹止痒；黄柏、苦参清热燥湿；蜜百部、蛇床子、白矾祛风杀虫，燥湿止痒；土茯苓解毒除湿；地肤子、白鲜皮、地锦草、鹿衔草清热利湿、祛风止痒；徐长卿祛风除湿止痒；补骨脂补肾阳；制何首乌补肝肾、益精血；当归养血活血；甘草调和诸药。煎汤外洗，药物直达病所，既祛风止痒以缓标急，又通过局部渗透改善皮肤状态。患者瘙痒程度较重，影响睡眠，且小阴唇粘连，赵主任配合西药药膏(盐酸环丙沙星乳膏抗炎、醋酸曲安奈德乳膏止痒、维生素E乳膏润肤保湿)快速控制炎症、缓解瘙痒；人表皮生长因子凝胶促进表皮细胞生长，加速受损皮肤修复；白斑膏联合波姆光治疗通过物理疗法改善局部血液循环，同时促进药物吸收。二诊患者症状减轻，考虑患者为老年女性气血不足，在原方基础上增加黄芪、丹参用量，补气养血，增强免疫。且患者睡眠欠佳、大便干结，将制远志调整为柏子仁，养心安神，润肠通便。三诊患者症状好转，外阴皮肤粗糙程度减轻，说明治疗有效，考虑该患者病程迁延时间较长，其小阴唇及后联合粘连，拟定通过3个月的系统性治疗，以实现病情的有效控制与恢复。患者四诊恢复良好，未出现外阴瘙痒，部分粘连分离局灶质硬，皮肤粗糙脱色均好转。局灶质硬考虑病变区域真皮层纤维化，这与外阴硬化性苔藓的病理发展特点相吻合。鉴于患者整体状况良好，停止口服中药及物理治疗，降低醋酸曲安奈德乳膏浓度。五诊患者外阴无瘙痒，外阴皮肤逐步恢复，停药观察。赵主任立足“肝肾同源”“精血互化”理论，以“滋肝补肾、润肤止痒”为治则，采用中药内服 + 外洗 + 物理疗法综合干预，内外合治，标本兼顾。最终取得随访无复发的显著疗效。本案治疗过程体现了赵主任“中西结合”“内外合治”的原则，既发挥了中医整体调节的优势，又利用了西医局部治疗的精准性，最终实现“标本同治、内外兼修”的治疗目标。
5. 结语
外阴白斑作为一种难鉴别、易漏诊的疾病，反复外阴瘙痒症状对患者造成生理上、心理上的双重困扰，迁延失治还有发生外阴癌的风险，应引起临床医师的高度重视。导师赵珂对本病的治疗有深刻独到的认识及丰富的治疗经验。女性生理病理的根本特点为肝肾亏虚、精血不足，因此在治疗上需着重补益肝肾、滋补精血。导师擅长内外合治本病，方式多样，根据患者需求及病情需要选择合适的治疗方案。本案所采用的综合疗法在改善患者症状及预防复发方面显示出积极效果，中药内服以滋肝补肾、补益精血为核心，调节机体整体气血阴阳平衡，改善肝肾亏虚之本；从现代医学角度分析，其可能通过调节免疫、抗氧化发挥作用。中药外洗直抵病所，通过清热燥湿、活血通络之效，缓解局部炎症刺激、改善外阴局部血液循环；物理疗法可直接作用于外阴病变组织，可进一步减轻局部炎症反应。同时赵主任亦注重本病的调护，嘱托患者注意情绪，保持外阴清洁，饮食清淡，适当锻炼。VLS易复发，因此长期维持治疗和预后随访是有必要的，我们应重视对VLS患者的定期随访，使VLS的治疗达到效果最大化，从而减少患者的困扰。
本病案为单病例报道，疗效结果受患者个体体质、病情严重程度、依从性等因素影响较大，无法排除个体差异导致的疗效偏差，仅以临床症状改善及复发情况为疗效评判标准，缺乏客观数据支撑，希望未来可以扩大样本量开展队列研究或随机对照试验，增加客观实验室指标进一步评估疗效及治疗机制，明确中西医结合模式相较于单一疗法的优势。
基金项目
天津市中医药研究院及附属医院强力科技人才培养计划。
NOTES
*通讯作者。