1. 引言
混合性尿失禁(mixed urinary incontinence, MUI)是急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)症状同时存在的一种疾病，国际泌尿妇科协会(IUGA)和国际尿失禁协会(ICS)将MUI定义为尿急时不自主漏尿和腹压增加时不自主漏尿同时存在的一种泌尿系统疾病[1]。MUI是一种涉及膀胱及尿道的复杂功能障碍，老年女性患者常见，不仅影响患者的身体健康，同时对患者的心理健康、日常生活及社交等方面也存在不同程度的影响。根据2010年的一项混合性尿失禁的流行病学调查研究显示，中国女性MUI的发病率约为9.4%，其患病率随着年龄增长而增加[2]。在2022年的一项研究调查中指出，年龄在65岁及以上的中国农村老年人中，女性尿失禁患病率明显高于男性，最常见的尿失禁亚型为MUI，患病率约为24% [3]。有指南指出[4]，目前临床上对于此病的治疗主要是保守治疗(包括生活方式干预、膀胱训练等)及药物治疗，当治疗效果不佳时，可进一步采取手术治疗，但西药治疗副作用较大，手术治疗适应人群较少，风险较大且术后容易复发。目前，有大量研究显示，中国传统医学对混合性尿失禁具有显著疗效，且具有操作简单、痛苦小等优势。
2. 临床研究与治疗进展
2.1. 针刺治疗
2.1.1. 毫针治疗
曾玉娇等[5]发现很多尿失禁患者因频繁如厕不能拥有良好的休息，因此多数尿失禁患者同时患上失眠、焦虑、抑郁等精神情绪疾病，不仅增加了患者的生理障碍，还增加患者的精神负担，《黄帝内经·素问》言：“凡刺之真，必先治神”，强调“用针之要，勿忘养神”，故从“调神”出发，运用针刺方法，将通督、补肾、调神治疗同时进行，待患者心神安定之后加以“温肾八针”治疗尿失禁本身。故一项研究收集了53例患有MUI的患者，随机分为“温肾调神”及“温肾八针”两组进行针刺治疗。温肾八针组取双侧膀胱俞、中髎以及会阳进行针刺治疗，肾俞进行艾灸治疗。温肾调神组在温肾八针基础上增加百会及双侧玉枕、风池、太阳、内关、神门、三阴交。研究结果显示两组治疗总有效率分别为89.29%及76.00%，说明两组均可改善本病相关症状且温肾调神组效果优于温肾八针组。
2.1.2. 电针治疗
王琼等[6]认为尿失禁病位主要在膀胱本腑，尿液的贮存与排泄主要依赖膀胱的气化功能，而选取的中髎、会阳腧穴均在足太阳膀胱经的腰骶部位，可疏通膀胱经，助本经气化功能的恢复，将45名女性中重度MUI患者随机分为两组，电针组选取双侧中髎、会阳电针治疗，对照组应用盆底肌训练联合索利那新治疗，治疗结束后观察疗效得出结论，两组患者改善程度相当，说明电针治疗同西医推荐的保守治疗疗效相当，而且电针治疗选穴精练，具有治疗周期短、操作简单、副作用少等优点。洪领俊等[7]选取中极、关元、双侧足三里、三阴交进行电针治疗，四穴配伍，标本兼顾，脏腑同调，通过局部取穴与远端取穴相结合既可固摄膀胱又可补益脾肾，经过试验得出，电针组疗效明显优于药物配合盆底肌群训练和膀胱训练组，电针组患者的1 h漏尿量及24 h尿失禁发作次数也可见显著降低。李梦元等[8]选取了60例患者分为对照组及观察组，进行安慰电针治疗及电针治疗。对照组采取安慰电针治疗，选取双侧会阳、中髎穴向外旁开一寸处及双侧三阴交和跟腱水平连线中点处进行针刺，仅刺入2~3 mm使针保持直立即可，连接电针后30 s即关闭电流输出，留针30 min。观察组选择双侧会阳、中髎穴、三阴交进行针刺，得气后连接电针并持续输出电流，治疗保持30 min。24次治疗结束后，结果显示电针组有效率达93.33%，说明电针治疗MUI的真实性及有效性。
2.2. 中药治疗
翟栋等[9]认为尿失禁病机为肾气不足，失于固摄作用，膀胱失约，脾主运化，脾气不足，中气下陷，水液随气下泄，无所摄制，故治法以补肾固摄，益气健脾为主。运用金樱固肾缩泉汤治疗MUI，选取了60名患者，其中35名患者为治疗组，给予自拟金樱固肾缩泉汤加减治疗，方剂组成：金樱子，益智仁，乌药，桑螵蛸，五味子，菟丝子，枸杞子，覆盆子，生龙骨，生牡蛎，黄芪，升麻，甘草，鸡内金，根据不同伴随症状，辨证施治，给予中药加减组成。对照组口服酒石酸托特罗定片。经过2个月的治疗，两组患者总有效率分别为82.86%和64.00%，本研究中两组患者的不良反应率分别为11.43%和32.00%，服用酒石酸托特罗定后以口干、便秘、头痛、腹痛等不良反应多见。由此说明治疗组患者服用中药后不仅症状得到改善，而且与对照组相比，不良反应更少，安全性高。
2.3. 艾灸治疗
刘艺等[10]通过观察隔盐隔姜灸“神阙穴”对逼尿肌反射亢进的大鼠的影响，来探究灸法对尿失禁是否具有有效性。此穴位，又名“气舍”“命蒂”，为十二经之根，生气之源，可沟通任督二脉，与冲、带、脾、肾密切相关，艾叶与姜和盐相结合，共奏补肾阳、固肾气、化气利水的作用。本项研究中将30只大鼠分为艾灸组、模型组及假手术组。艾灸组大鼠进行神阙穴的隔盐隔姜灸治疗，每日治疗约15 min，其余两组大鼠与艾灸组大鼠每日相同时间进行同等程度的捉抓刺激，三组大鼠均连续观察7天。结果显示艾灸可降低逼尿肌M2受体蛋白的表达，抑制膀胱过度收缩，从而延长排尿间隔时间，降低最大膀胱内压，改善尿失禁相关症状。
2.4. 穴位注射
王晓川等[11]认为本病与肺脾肾及膀胱有密切联系，膀胱虚冷，肾阳衰弱，不能约束水液，肺脾气虚，运化排泄水液失常，综合作用，引起本病，故治疗时选取双侧肾俞、三阴交，肾俞、气海、关元、列缺穴，应用黄芪注射液及胎盘注射液进行穴位注射，起到益气健脾，固肾培元，补益气血之功，改善尿失禁相关症状。研究观察了36名患者，均有良好的治疗效果。
2.5. 联合治疗
2.5.1. 针刺艾灸合用
郭林曳[12]运用艾灸结合电针的治疗方案对肾气不固型MUI患者进行治疗并观察其疗效。研究中将60名患者分为联合治疗组和单纯电针组，联合电针组患者在单纯电针组患者基础上增加命门穴进行施灸。研究结果显示两组患者总有效率分别为90%和78.6%，说明两种方式均可改善MUI患者症状，提高生活质量，且联合治疗方法优于单纯电针。陈玲[13]认为附子有辛热之性，有补火助阳之功效，与艾灸同用可加强温肾调理作用，故陈玲使用隔附子饼灸配合针刺治疗老年性尿失禁。研究中对照组选取肺俞、肾俞、膀胱俞、神阙、气海、关元、三阴交、足三里进行针刺，治疗组在对照组基础上增加隔附子饼灸，治疗结束后，对照组与治疗组总有效率分别为83.72%和97.67%，说明治疗组疗效更优。
2.5.2. 针药结合
庞然[14]将124名患者分为四组进行观察，分别为针刺联合中药组、单纯针刺组、单纯中药组以及针刺联合西药组，经过8周治疗，观察其疗效，发现4组患者能有效降低患者的日漏尿量，各组均有较好的临床疗效，与单纯针刺及单纯中药治疗相比，联合治疗体现出了更好的疗效，其中，针药结合具有协同增效的作用，但针刺联合西药未见明显增效之功。周冰莹[15]则对针药并用治疗脾肾气虚型女性MUI进行了更深入的研究，观察针药并用是否具有增效作用。研究者将133名患者分为四组，包括针刺联合中药组、安慰针刺联合中药组、针刺联合安慰中药组及安慰针刺联合安慰中药组，经治疗后分析，针药结合科显著降低MUI患者每日漏尿量及尿失禁发作频率，且针刺及中药明确的协同增效作用。
2.6. 其他治疗
穴位贴敷疗法属于传统的中医外治方法，以经络学说为基础，通过特定的穴位，将药物制成贴剂，贴敷于特定的穴位，通过皮肤吸收药物成分，刺激穴位，调节经络气血运行，从而达到治疗目的。盖淑文等[16]以麻黄细辛附子汤作为基础方剂制成穴位贴，在神阙、关元、气海、中极穴进行贴敷治疗，同时施以艾灸辅助治疗，最终发现治疗组总有效率达到96.7%。芒针是传统针灸疗法中的一种，使用特制的长针进行深刺，以达到治疗目的，因其针刺深度较大，刺激性较强，多能治疗顽症。郭会敏[17]对150名患有尿失禁的患者进行芒针治疗，选取中极、关元、膀胱俞、肾俞、百会、秩边透水道、三阴交穴位进行操作，总有效率达96.7%。
3. 讨论
祖国传统医学认为尿失禁属于“遗溺”“小便不禁”等范畴，最早记载见于《辨证录》。《素问·宣明五气篇》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。《灵枢·口问篇》曰：“三焦下腧，在于足大趾之前……入络膀胱，约下焦，实则癃闭，虚则遗溺”。《素问·五癃津液别篇》曰：“天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱……下过度则虚，虚则遗溺”等大量古代医学文献均对本病有所记载，结合各家观点分析，本病病位主要在膀胱，与肾、肝、脾、肺、肝及三焦失常均有密切关系，其基本病机主要可概括为几个方面：① 膀胱虚寒气化失司；② 肾阳不足，肾气亏虚，固摄失常；③ 肝失疏泄，气机不利，通调失常；④ 脾肺气虚，升降失调，水液失制；⑤ 三焦运化失常，脉络不通，水道失常。对于本病的治疗，中药治疗常根据患者的脏腑辩证进行具体施治，如《景岳全书》曰：“凡治小便不禁者，古方多用固涩……盖小水虽利于肾，而肾上连肺。若肺气无权，则肾水终不能摄”，其中提到治疗小便不禁时应在解决肺肾失调的基础上再配伍固涩剂，标本同治，从根本上解决问题。针灸疗法中使用较多的穴位有肾俞、八髎穴、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、足三里、关元、气海等。因古代医家多认为此病与虚寒相关，故艾灸也是常用的治疗手段，以灸神阙、关元、气海等多见。
综上所述，中医对本病的治疗方法众多，其中，中药、针灸、艾灸等为临床最常用的方法，大量研究表明，这些治疗方案无论是单独使用，还是相互配合使用，疗效均得到肯定，对比于西医药物及手术等其他一些疗法具有明显优势。但是目前来看，中医治疗混合性尿失禁仍存在劣势，中药方剂的使用多需辨证论治进行加减，计量无法统一，服用不便以及口味较差等缺点；针刺治疗需要很强的临床专业性和患者依从性，有疼痛、酸麻、行动不便及晕针风险等缺点，艾灸也需要更加标准的操作规范；中医对混合性尿失禁的诊断、病因病机、辩证分型及标准的治疗方法、检验疗效方法均不完善，目前临床上对单纯的压力性尿失禁或急迫性尿失禁均有较系统的诊治方法，但对混合性尿失禁的相关意见较少。因此，在之后的临床研究中应遵循大样本、多中心、随机对照的规范化实验原则，完善中医对混合性尿失禁的病理生理学认识，明确本病的作用机制，从而发挥中医治疗的独特优势，为不同类型患者提供高效、简便、安全及有针对性的治疗方法，增强中医治疗疾病的说服力。
NOTES
*通讯作者。