1. 引言
代谢相关脂肪性肝病是由营养过剩和胰岛素抵抗引发的慢性肝病，其特征为肝细胞内脂肪过度沉积[1]，患者多无特异性症状，部分可见胁肋不适、口黏、纳差、乏力等表现。我国MAFLD患病率约28% [2]，已成为我国第一大慢性肝病。现行基础治疗以他汀类与贝特类药物为主，治疗手段有限且存在潜在风险[3]。中医药治疗MAFLD有效且不良反应少。基于MAFLD的病因及发病特点，本文以《黄帝内经》“阳舒阴布”理论为依据，治疗创新以舒调阳气、布散阴精为总纲，全程贯穿活血化瘀法，将《黄帝内经》与MAFLD现代发病机制相结合，为中医药分期干预提供新思路。
2. “阳舒阴布”理论与代谢相关脂肪性肝病病因病机探讨
“阳舒阴布”出自《素问·五常政大论》“木德周行，阳舒阴布，五化宣平，其气端，其性随。”原指木运平气之年阴阳调和的自然状态。本文据此结合人体生理观，赋予其新涵义。阳即阳气，《素问·六微旨大论》云：“物之生，从乎化，物之极，由乎变，变化之相薄，成败之所由”。故“阳舒”指的是阳气宣通，脏腑气化如常；阴即阴精，包括津、液、血在内的精微物质，在《素问·生气通天论》中记载：“阴者，藏精而起亟也”，“阴布”即阴精输布有序。在“阳舒阴布”状态下，阳气流通无阻，各脏腑气化功能正常发挥，阴精分布得当，津、液、血在内的精微物质循行有道，阴阳各司其职，各循其道，故能维持阴平阳秘、形神兼备的生理状态。
阴精的生成与代谢离不开脏腑功能的正常发挥，而与肝脾的联系最为密切，《严氏济生方》记载：“夫口者，足太阴之经，脾之所主，五味之所入也。盖五味入口，藏于脾胃，为之运化津液。”说明脾气在精微物质的布散过程中起枢纽作用，水谷精微的输布全赖脾气的运化。《血证论》中记载：“木之性主于疏泄，食气入味，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”可见肝气条达保障脾运健旺。《温热经纬》曰：“过逸则脾滞，脾气滞而少健运，则饮停湿聚”，《灵枢·五邪》载：“邪在肝，则两胁中痛”，若肝郁脾虚，则津液停聚，湿浊痹阻胁下，发为肝病。
现代“二次打击”学说是MAFLD发病的主流观点，认为胰岛素抵抗导致肝脂肪堆积，进而诱发的脂质过氧化和氧化应激导致MAFLD进一步进展[4]。肠道菌群亦可通过肝肠轴影响肝脏代谢[5]，研究证实该过程与脾虚、肝郁高度相关[6]-[9]。古代文献中并无“代谢相关脂肪性肝病”之名，现根据其症状特点及疾病演变规律，常将其归属为“肝癖”范畴[10]。郭静等[11]从“浊阴凝痞”视角辨治非酒精性脂肪性肝病(NAFLD，MAFLD的旧称)，认为NAFLD由脂质代谢紊乱，导致湿热、痰浊、血瘀等浊阴之邪凝结胁下而成，病机以肝脾肾功能失调，湿热痰浊瘀血阻于经络，强调浊阴之邪是NAFLD病机形成的病理关键。赵刚等[12]认为“阳化气”不足，“阴成形”太过是MAFLD的基本病机，认为MAFLD“重点在肝，不在脂肪；重点在脾，不在肌肉”，治疗强调温通阳气。我们认为MAFLD发病为阳气不通而非不足；“邪之所凑，其气必虚”，脾虚肝郁作为疾病发生的始动因素，对消除浊阴之邪，阻断病情进展有重要意义。提出MAFLD核心病机为“脾虚肝郁致阳气不舒，湿瘀互结阻阴精布散”，肝脾功能失司，阳气不能正常运行，阴精不能正常布散，致使津液停聚而生痰生湿，湿中酝热，日久入络成瘀，形成的痰、湿、热、瘀等病理因素停聚于肝脏，进一步阻滞阳气的运行，影响肝脾运化和疏泄的功能，加重阴精的异常分布而发为本病，病理产物与病因的相互作用，使得MAFLD病机胶结难解，难以痊愈。
2.1. 脾虚肝郁，阳气不舒为始动因素
MAFLD早期因喜食油腻之品、贪逸少动或情志不畅等导致肝失疏泄，脾失运化。《黄帝内经素问集注》记载：“木乃水中之生阳，故肝主疏泄水液”。《素问·经脉别论》曰：“脾气散精”，故肝气条达，脾得健运，两者相得益彰，则水液等精微物质代谢正常。肝脾不调，运化失职则中焦郁滞，湿邪内生，湿浊等病理产物停于肝脏，成为MAFLD的病理基础。
2.2. 湿浊停聚，阴精不布促疾病进展
《临证指南医案》谓：“痰浊阻塞于中，致上下气机不相维续”，湿性黏滞，易困阻阳气。《伤寒悬解》云：“太阴以湿土主令，故太阴脾脏不病则已，病则是湿”。脾为气机枢纽，脾之清阳最易受湿邪困阻，湿浊困脾则水液代谢不布，反酿痰湿，加重气机逆乱，此时湿浊阻滞成为疾病进展的关键。
2.3. 痰瘀胶结，久病入络成预后转折
湿浊之邪羁留中焦，久则酿生湿热，炼津为痰，久病入络，瘀血内停，络脉瘀滞。《丹溪心法·痰》云：“痰挟瘀血，遂成窠巢”，此时痰瘀互结，痼结肝络，若不干预，可致肝功能失代偿并向肝硬化发展，预后急剧恶化。
3. “舒阳布阴”为治疗总则，分期论治MAFLD
3.1. 病初疏肝健脾，以舒其阳
MAFLD早期症状通常不明显，可有胁肋部不适，或与情志有关，或有便溏、乏力等症状，部分患者可无明显不适，但从超声检查中发现异常。其本因饮食失节或情志失调致脏腑功能气化失司，肝郁脾虚，水谷精微不布，形成湿邪停于胁下，此病在早期，治疗当以扶正为主，疏肝健脾，以舒其阳，则阴自布，兼以祛湿为法，正如曹炳章所言：“湿即气也，气化则湿化，故治法必以化气为主”。
临证常根据患者病证肝郁脾虚之轻重，选用柴胡疏肝散加减或七味白术散加减，柴胡疏肝散加减方药组成：北柴胡15 g、白芍20 g、枳实15 g、陈皮15 g、香附15 g、郁金15 g、川芎20 g、生甘草5 g，方中北柴胡、白芍、枳实、甘草为行气解郁基础方——四逆散，加枳实与陈皮协同促进脾气运化，郁金与川芎相使促进血气流通。七味白术散加减方药组成：党参25 g、麸炒白术15 g、茯苓15 g、广木香10 g、陈皮15 g、芦根25 g、生甘草5 g。方中党参、白术、茯苓、甘草为补气健脾基础方——四君子汤，再加广木香、陈皮行气，补而不滞，此外，脾虚多夹湿，湿聚则津停，故加芦根化湿生津而不恋邪。
若患者肝脾同病，或疾病初期邪实未盛，或治疗后期湿浊渐退正虚显现而肝脾无明显偏病者，常两方同用，取逍遥散肝脾同治之法，健脾之时加入柴胡、枳实等行气疏肝之品以补而不滞，疏肝之时加入党参、白术等补气健脾之品以扶土抑木。然临证中病情多变，虽肝脾关系密切，在诊治中应当根据患者肝郁脾虚的程度进行灵活化裁。若患者气虚明显，而舌淡以乏力为主者，选用七味白术散加减，并可重用党参、白术，再加黄芪25 g增强补气效果，加升麻10 g补而不滞；若伴有食欲不振者，则可加入山楂25 g、神曲25 g消食导滞；若湿浊偏盛，而舌体胖大、边有齿痕、水滑而润以大便溏薄为主者，可重用茯苓，并加泽泻、车前草各20 g，取利小便以实大便之法。若患者肝郁明显，与情志相关者，选用柴胡疏肝散加减，加青皮、苏梗各20 g疏肝理气；若气滞明显，以胁肋不适，并游走作窜为主者，加佛手20 g、台乌20 g行气消滞；若肝不藏魂，伴多梦易醒者，加茯神、柏子仁、酸枣仁各25 g宁心安神，失眠重者可重用枣仁。
3.2. 病进化湿运浊，以布其阴
随着MAFLD进展，代谢功能紊乱越发明显，脂质沉积和诱发的氧化应激对肝脏造成二次打击，患者常出现胁肋胀痛，胸脘痞满，口干、口苦或口黏，其本因肝脾气化不利日久，水液等精微物质停聚胁下，蕴生湿浊之邪。“浊”在《素问·经脉别论》中记载：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，既指濡养五脏六腑之精微物质。又有《伤寒论》中“浊唾”“浊沫”，也可指质地浓稠之浊邪。故湿浊之邪阻滞气机，加重病情发展，使“浊气”化为“浊邪”，治当化湿运浊，以布其阴，使濡养五脏六腑之浊气，不致成质地黏稠之浊邪。
临证常用楂曲二陈汤加减，组成：生山楂25 g、神曲20 g、莱菔子20 g、法半夏15 g、陈皮15 g、茯苓15 g、生甘草5 g。方中陈皮行气，法半夏化痰，茯苓利湿，三药相须相伍，使滞气得行，湿浊得化；莱菔子、山楂、神曲同用消食导滞，吴鞠通在《温病条辨》中记载：“气分之湿阻，加草果、楂肉、神曲，急运坤阳”，故能运浊，现代研究表明莱菔子、山楂均有降脂作用[13] [14]；甘草调和诸药。
若患者湿盛，胁肋不适或胀闷，胸脘痞闷，舌体胖大边有齿痕，苔白腻而润者，常加广藿香、佩兰，荷叶各25 g化湿；若湿盛而舌尖红，有点刺者，加淡竹叶25 g，以增强清热之力，使湿从小便而去；若热重于湿，胁痛伴口黏或口苦，苔薄黄或黄腻者，加竹茹15 g、黄芩25 g、黄连6~12 g清热燥湿，其中黄连常根据患者症状程度不同灵活调整用量，多用6、9、12 g，若患者舌红、苔微黄，仅晨起口苦不适，常用6 g；若患者舌红、苔薄黄，平素口苦，伴轻度肥胖，常用9 g；若患者舌红、苔黄腻者，平素口苦、口黏，伴肥胖，常用12 g。实验研究表明黄连素能改善MAFLD小鼠的血脂、肝功能指标，减轻肝脏脂质沉积和病理性损伤，并与浓度呈依赖性[15]。
3.3. 病久消痰祛瘀，截断病情
MAFLD日久而不加以干预，病情进展，肝脏损伤加重，患者可出现胁下痞块，胁下刺痛并疼痛不移，纳呆厌油，面色晦滞，乃湿浊之邪阻滞气机，炼痰成瘀，肝络瘀滞，治以消痰祛瘀，截断病情。临证常用吴又可三甲散加减，组成：黄芪35 g、当归10 g、醋鳖甲20 g、三棱30 g、莪术30 g、桃仁20 g、红花20 g、丹参15 g。《血证论》曰：“痰水之壅，由瘀血使然。但去瘀血，则痰水自消”，故组方以活血通络为主少佐化痰，使痰瘀分而消之。方中黄芪补虚，当归补肝体，鳖甲味咸软坚，因穿山甲药材珍惜、费用昂贵故用桃仁、红花活血，三棱、莪术破血，丹参功同四物，可补血活血。现代研究表明三甲散可以抑制肝内病理性血管再生，抗肝纤维化[16]。
叶天士《临证指南医案》中提出“初为气结在经，久则血伤入络”“经年宿病，病必在络”，MAFLD呈慢性进展，病程长，尽早使用活血法有利于截断病情发展。若在疾病早期，虽未见瘀阻之象，可于他方中加入桃仁、红花各25 g活血化瘀；若未及痰瘀互结但日久矣，舌淡紫而胖，舌下增粗，偶有胁肋刺痛者，可于他方中加入三棱、莪术各25 g破血消癥；若舌暗红或紫绛，舌下迂曲，胁下痞块，胁下刺痛并疼痛不移者，可予之吴又可三甲散加减；胁下痞硬病情深重难愈者，可于上方中再加入水蛭15 g、虻虫15 g、土鳖虫15 g，以虫药之走窜，增强逐络搜邪之功。
4. 验案举隅
笔者取得患者同意后，记录导师运用“阳舒阴布”思想辨治代谢相关脂肪性肝病病例一则，以飨诸君。患者，男，43岁，2022年03月6初诊。患者1个月前体检时发现肝功能异常，腹部彩超示脂肪肝，遂来门诊就诊。就诊时症见：形体肥胖，身高1.72 m，体重约100 kg，BMI约33.8 kg/m2，右胁肋部时感胀痛，口黏，时有口干，不欲饮水，大便成形，日行1次，食辛辣或饮酒后易腹泻，眠差，怕热，汗多，平素情志易急躁，纳佳，小便可，舌红，舌尖有点刺，舌边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑数。个人史：饮酒史20余年，约1次/周，每次白酒2~6两，冰啤酒5~6瓶；吸烟史20余年，约20支/包。辅助检查：腹部彩超示：脂肪肝，胆囊胆固醇沉着，胆囊息肉样病变，肝脏硬度值：9.7 kPa，脂肪衰减值：322 dB/m，乙肝两对半阴性，UA：543 μmol/L，TC：6.93 mmol/L，TG：4.22 mmol/L，LDL-C：4.4 mmol/L，ALT：72 U/L，GGT：81 U/L，铁蛋白：1524.84 μg/L。西医诊断：代谢相关脂肪性肝病。中医诊断：肝癖，辨证：湿热内蕴证，治以化湿运浊，清利湿热。予楂曲二陈汤加减：法半夏15 g、陈皮15 g、茯苓15 g、莱菔子20 g、生山楂30 g、黄芩25 g、黄连12 g、通草25 g、桃仁20 g、红花20 g、枳实15 g、葛根20 g、藿香30 g、佩兰30 g、淡竹叶25 g、生甘草5 g。7剂，2日1剂，水煎分三餐后半小时温服，嘱患者戒酒、戒烟，低脂饮食，少食生冷、辛辣、油腻食物，加强运动。
二诊(2022年03月20日)：患者诉服药后右胁肋部胀痛减轻，偶有不适，口干明显改善，口黏减轻，睡眠质量改善，自诉腹部外形较前变小，体重较前下降2.1 kg，小便黄，大便成形，近期饮食清淡，未腹泻，仍怕热，汗多，纳佳，近期情绪控制可，舌边红，有齿痕，苔薄黄，脉弦略滑数。吸烟同前，饮酒频率减少。中医辨证：湿热内蕴，肝郁气滞证，治以化湿运浊，疏肝解郁，予楂曲二陈汤合柴胡疏肝散加减，处方：法半夏15 g、陈皮15 g、茯苓15 g、莱菔子20 g、生山楂25 g、黄芩25 g、黄连12 g、通草25 g、淡竹叶25 g、竹茹25 g、桃仁20 g、枳实15 g、北柴胡15 g、白芍20 g、川芎20 g、香附15 g、郁金15 g、乌药20 g、佛手20 g、生甘草5 g。10剂，煎服法同前。
三诊(2022年05月22日)：患者述因外出，二诊方服完后自行抄方续服1月余，刻下诸症好转，无右胁不适，无口干、口苦，怕热、汗出减轻，纳可，能控制饮食，二便调，未锻炼，目前体重94.2 kg，较初诊下降5.8 kg。舌尖红，有齿痕，苔薄微黄，脉弦略细。仍吸烟，已戒酒半月。中医辨证肝郁脾虚证，治以行气疏肝，健脾益气，予柴胡疏肝散合七味白术散加减，处方：北柴胡15 g、白芍25 g、党参25 g、麸炒白术15 g、茯苓15 g、枳实15 g、陈皮15 g、香附15 g、郁金15 g、川芎20 g、芦根25 g、黄芪30 g、升麻10 g、黄芩25 g、生山楂25 g、莱菔子20 g、淡竹叶25 g、桃仁20 g、生甘草5 g。10剂，煎服法同前。
四诊(2023年2月26日)：患者述三诊方服完后无特殊不适，自行抄方续服1月余后自行停药。本次就诊复查肝功能、血脂正常，腹部彩超示：脂肪肝，胆囊息肉样病变，肝脏硬度值：6.3 kPa，脂肪衰减值：276 dB/m。平素有规律锻炼，目前体重82.1 kg，BMI 27.7 kg/m2。故效不更方，继续服三诊方10剂，煎服法同前。
按语：本病属中医“肝癖”范畴，患者因长期吸烟饮酒中伤脾胃，情志急躁致肝失条达，舌边齿痕乃肝郁脾虚、阳气不舒之征；久病失治则肝疏泄无权、脾运化失职，水液精微输布受阻，湿浊内生壅遏气机，湿郁化热故见右胁胀痛、口黏口干(不欲饮可除外阴伤)、夜寐不安、形胖畏热多汗；据舌红有点刺、苔黄腻、脉弦滑数辨证为湿热内蕴证。初诊以楂曲二陈汤加减贯彻“舒阳布阴”治则：淡竹叶、藿香、佩兰、茯苓、通草化湿布阴；法半夏、黄芩、黄连清热燥湿；枳实、陈皮、莱菔子、山楂行气运浊；桃仁、红花活血防变；葛根升清止泻，甘草调和诸药。二诊胁痛减、寐安示湿热退，口黏口干缓示津布复，但畏热汗多证湿热未净；其小便黄为湿浊外泄之兆，三诊后自消。遂转标本同治，据急躁易怒、舌脉特点予楂曲二陈汤合柴胡疏肝散：柴胡、白芍、川芎、香附、郁金、枳实疏肝舒阳；半夏、陈皮、莱菔子、山楂、茯苓化湿运浊；芩连竹茹清热；淡竹叶、通草利湿；乌药佛手行气，桃仁续防瘀。三诊症平而见舌尖红、齿痕、脉弦细，辨为肝郁脾虚证，投柴胡疏肝散合七味白术散：柴胡、白芍、枳、香附、郁金、芎疏肝；党参、白术、苓、陈、草健脾；黄芪、升麻固本升清；山楂、莱菔子消浊；黄芩、淡竹叶清余热，桃仁活络。四诊影像学与生化学指标均改善故守方。本病虽以肝郁脾虚为本，但就诊时多呈湿热内蕴之标实证，故初诊重化湿运浊清利湿热，邪退后疏肝健脾标本兼顾，末以健脾固本收功，全程贯穿活血化瘀法(桃仁等)通络防变，终复“阳舒阴布”之常。
基金项目
四川省自然科学基金(No. 2024NSFSC1829)；成都中医药大学“杏林学者”学科人才科研提升计划项目(BSH2020012)；教育部人文社会科学研究青年基金项目(23YJC870002)。
NOTES
*通讯作者。