1. 引言
冠状动脉微血管疾病(coronary microvascular disease, CMVD)是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状前小动脉、小动脉、毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血临床综合征[1]。CMVD在合并心血管疾病危险因素的患者中普遍存在，可作为心肌缺血预后的独立预测因子，是决定急性心肌梗死预后的独立危险因素，也可作为左心室重构、收缩功能障碍的可靠预测因子，其严重程度亦是扩张型心肌病患者死亡和心力衰竭加重的独立预测因素[2]。尽管现代医学通过综合干预措施对心血管疾病危险因素进行积极管理，但CMVD发病率高、诊断率低、疗效的不确定性及相关不良反应等问题仍使得制定最佳治疗策略具有挑战性，目前尚无理想的针对性治疗方法[3]。中医药辨治CMVD切入点较多，具有多层次、多靶点、不良反应少、患者依从性好等优势[4]。目前，中医学界对CMVD的病机认识尚未统一，形成了多种学说。主流学说如“痰瘀互结”与“气阴两虚”等，为CMVD的辨证提供了重要框架。“痰瘀互结”学说侧重于有形实邪，强调痰浊与血液瘀滞阻塞心脉，这与CMVD患者常合并高脂血症、糖尿病等代谢异常，以及冠状动脉微循环中可见的微小栓塞和结构性狭窄高度契合。该学说长于解释CMVD的器质性、慢性进展性病变，其治疗以活血化瘀、化痰散结为主，在改善血液流变学、抗血小板聚集方面具有明确疗效。其局限性在于对微血管功能性障碍，特别是一过性、可逆性的痉挛解释不足，难以完全涵盖CMVD患者无显著狭窄却反复发作心绞痛的临床特征。“气阴两虚”学说则着眼于正气亏虚，认为心气无力推动血行，心阴亏耗濡养失司，以致不荣则痛。此学说能很好地解释CMVD患者的活动耐力下降及静息性心绞痛等症状，与现代医学中微血管内皮功能紊乱、能量代谢障碍等机制有相通之处。其治疗以益气养阴为法，在改善患者生活质量和心肌能量供应方面优势明显。但其局限在于，对病机中“痉挛”、“挛急”等标实之急症的刻画不够突出，治疗上缓不济急，对于控制急性缺血发作的针对性稍显薄弱。综上所述，现有学说或偏重于“瘀”，或侧重于“虚”，在解释CMVD动态病理过程时，未能全面涵盖其核心矛盾。因此，我们提出“络瘀–络痉”理论，旨在构建一个更精准、更全面的病机模型。我们认为，对于CMVD进行中西医结合辨治更具优势，即在西医分类诊断的基础上，从络瘀–络痉理论结合临床实践，有助于深入认识CMVD的病因病机并拓宽临床诊疗思路。
2. 中医络病理论及冠状动脉微血管疾病的中西医认识
络病理论是中医学理论体系的重要组成部分，此理论源于《黄帝内经》，发展于《伤寒杂病论》，成熟于清代叶天士“久病入络”“久痛入络”学说，吴以岭团队进而构建“三维立体网络”框架，将络脉功能概括为物质交换之渗灌、信息传递之沟通及表里协调之枢纽，其病变特点为“易瘀易滞、易入难出、易虚易实”[5]。心为君主之官，主血脉，解剖学上，心外膜冠脉主干与“脉络”同构，而前小动脉-毛细血管床则对应“浮络”“孙络”，形成中医“心络”与西医“微循”天然映射，而血管活性物质的调控异常、 血管内皮细胞和平滑肌细胞的损伤则是络病理论的生物学基础，其与微血管病变的机制相同，体现了络病系统和微血管病变的同一性[6]。心之络脉是络脉系统的重要分支，分为“心之脉络”(对应冠状动脉主干及大分支)与“心之微络”(对应冠状动脉微血管)，后者是气血渗灌心肌组织的“最后一公里”，其结构与功能异常直接导致心肌“灌溉不足”，引发缺血症状[7]。冠脉微血管通过血液循环向心肌提供氧气和营养物质，承担心肌的营养供应和代谢废物的任务。这一过程与中医所述的络脉濡养脏腑功能高度契合，冠脉微血管在心肌营养供应中的作用尤其重要，其功能的正常与否直接影响心脏健康[8]。
2.1. 络瘀的内涵与形成机制
“络瘀”即络脉瘀阻，是指各种致病因素导致络脉气血运行不畅、瘀滞不通的病理状态，是络病最核心的病理改变之一[9]。中医理论认为，络瘀的形成并非单一因素所致，而是多因素交互作用的结果：
气虚致瘀：心主血脉依赖心气的推动，《素问·五脏生成篇》言“诸血者，皆属于心”，若因年老体虚、久病耗伤或劳倦过度导致心气不足，推动无力，则血行迟缓，滞于络脉，形成瘀阻；
气滞致瘀：肝主疏泄，调畅气机，气行则血行，气滞则血瘀。若情志失调(如长期焦虑、抑郁、暴怒)导致肝气郁结，气机阻滞，心络气血运行不畅，日久成瘀；
痰浊致瘀：饮食不节(如嗜食肥甘厚味、酗酒)导致脾胃运化失常，水湿内停，聚而成痰，痰浊黏滞，阻滞络脉，气血运行受阻，痰瘀互结；
寒凝致瘀：《素问·举痛论》言“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通”，若外感寒邪或素体阳虚，寒邪凝滞心络，气血收引不畅，形成瘀滞[10]。
从微观层面看，络瘀对应现代医学的“微血管结构异常”与“血流动力学障碍”，如微血管内皮损伤、管腔狭窄、微血栓形成、血流缓慢或瘀滞等，这些改变直接导致心肌组织血液灌注不足，是CMVD发生的病理基础[11]。
2.2. 络痉的内涵与诱发因素
“络痉”即络脉痉挛，是指络脉受内外因素刺激后出现的持续性或阵发性收缩、挛急，导致络道狭窄或闭塞的病理状态[12]。叶天士以“络脉绌急”描述挛缩性疼痛，并归因于“肝风内扰”或“寒邪收引”，与今日所谓“神经源性–寒冷诱发”之微血管痉挛高度契合。络痉的发生与以下因素密切相关[13]。
寒邪客络：寒为阴邪，易伤阳气，寒性收引，若寒邪侵袭心络，可导致络脉收缩痉挛，气血运行突然受阻，引发胸痛骤作，即《金匮要略》所言“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”；
热邪扰络：情志化火或外感热邪，热灼络脉，耗伤津液，导致络脉失养而痉挛，或热邪煎灼血液成瘀，瘀热互结，加重络脉绌急；
肝风内动：肝主风，若肝肾阴虚、肝阳上亢，或情志过激导致肝风内动，风邪窜扰心络，使络脉痉挛不定，表现为胸痛反复发作、部位不固定。
2.3. 络瘀与络痉的相互关系
络瘀与络痉并非孤立存在，而是相互影响、互为因果的病理过程，共同推动CMVD的发生发展：
络瘀可致络痉：长期络脉瘀阻，气血运行不畅，心肌组织缺血缺氧，可刺激微血管平滑肌收缩，同时瘀滞的血液可激活血小板释放缩血管物质(如血栓素A2)，加重络脉痉挛；此外，瘀阻日久可导致络脉失养(如气血不足、津液耗伤)，使络脉弹性下降，易受外界刺激而痉挛；
络痉可加重络瘀：络脉痉挛时，管腔狭窄或闭塞，血流速度减慢，甚至停滞，导致血液瘀滞于络脉内，形成新的瘀阻；同时，痉挛可损伤络脉内皮细胞，破坏血管屏障功能，促进血小板聚集和血栓形成，进一步加重络瘀；
瘀痉互结是病情进展的关键：早期CMVD可能以单纯络瘀或络痉为主，但随着病情进展，两者常相互交织，形成“瘀中有痉、痉中有瘀”的病理状态，导致心肌缺血反复发作、难以缓解，甚至引发心肌纤维化、心功能不全等严重并发症。
3. 现代医学对冠状动脉微血管疾病的认识
3.1. CMVD的定义与分型
《冠状动脉微血管疾病诊断与治疗中国专家共识(2023版)》[14]对于本病的分类更加全面，区别不同疾病相关的临床特点，将动脉粥样硬化性CMVD的病理机制与冠状动脉粥样硬化性心脏病的病程发展在一定程度上联系起来，有助于规范诊断方法和治疗策略的建立。具体分为4大类9个临床亚型：1) 心肌缺血相关CMVD (冠状动脉非阻塞性心肌缺血相关CMVD，冠状动脉阻塞性心肌缺血相关CMVD)；2) 与心肌梗塞有关的CMVD (与冠状动脉非阻塞性心肌梗塞有关的CMVD，与冠状动脉阻塞性心肌梗塞有关的CMVD)；3) 血运重建相关CMVD (紧急情况下经皮冠脉介入治疗相关CMVD，择期经皮冠脉介入治疗相关CMVD，冠脉旁路移植相关CMVD)；4) 非动脉粥样硬化性心脏病相关CMVD (CMVD与心肌肥厚合并，CMVD与心肌肥厚不合并)。
3.2. CMVD的病理生理机制
现代医学研究表明，CMVD的发病机制复杂，涉及微血管结构异常、内皮功能障碍、自主神经调节紊乱、炎症反应、氧化应激[15]等多个环节：
内皮功能障碍：是CMVD最核心的病理生理基础。冠状动脉微血管内皮细胞可分泌NO、前列环素(PGI2)等舒血管物质，以及ET-1、血管紧张素II (AngII)等缩血管物质，正常情况下两者处于平衡状态。当内皮细胞受损(如高血糖、高血压、氧化应激)时，NO生成减少、灭活增加，舒血管作用减弱，而ET-1等缩血管物质分泌增多，导致微血管舒张功能障碍，甚至痉挛；
微血管结构异常：长期病理因素(如高血压、糖尿病)可导致微血管壁增厚(平滑肌细胞增生、胶原沉积)、管腔狭窄、分支减少，甚至微血管稀疏(毛细血管密度降低)，使心肌血液灌注储备能力下降；此外，微血管内皮细胞凋亡、基底膜增厚可破坏血管屏障功能，导致血管通透性增加，引发间质水肿，进一步加重缺血；
自主神经调节紊乱：交感神经兴奋或迷走神经抑制可导致微血管平滑肌收缩，尤其在精神应激、运动时，交感神经活性增强，可诱发微血管痉挛，导致胸痛发作；此外，糖尿病患者常存在自主神经病变，使微血管对神经递质的敏感性异常，加重功能障碍；
炎症与氧化应激：慢性炎症反应(如TNF-α、IL-6升高)可损伤内皮细胞，促进平滑肌细胞增殖；氧化应激(如活性氧ROS增多)可灭活NO，破坏血管内皮功能，同时促进脂质过氧化，加重微血管损伤；
代谢异常：糖尿病患者存在胰岛素抵抗，胰岛素介导的微血管舒张作用减弱，同时高血糖可通过“多元醇通路”“晚期糖基化终产物(AGEs)”等途径损伤微血管，导致结构和功能异常。
4. 络瘀–络痉理论与CMVD发病机制的关联性分析
4.1. 络瘀是CMVD的病理基础：对应微血管结构异常与血流瘀滞
中医“络瘀”的核心是“络脉气血瘀滞不通”，与现代医学CMVD的“微血管结构异常”“血流动力学障碍”高度吻合：
络瘀与微血管结构异常：长期气虚、痰浊、寒凝等因素导致络瘀，对应现代医学中高血压、糖尿病等慢性疾病引起的微血管壁增厚、管腔狭窄、微血管稀疏。例如，高血压患者因长期血压升高，微血管平滑肌细胞增生、胶原沉积，导致血管壁增厚，对应中医“气虚致瘀”“痰瘀互结”；糖尿病患者因高血糖损伤内皮细胞，导致基底膜增厚、微血管稀疏，对应中医“阴虚燥热致瘀”“痰浊瘀阻”；
络瘀与血流动力学障碍：络瘀导致气血运行不畅，对应CMVD患者的血流缓慢、瘀滞、微血栓形成。例如，微血管内皮损伤后，血小板易聚集形成微血栓，导致血流停滞，对应中医“瘀阻络脉”；此外，心肌缺血缺氧可导致局部代谢产物堆积，进一步加重血流瘀滞，形成“瘀上加瘀”的恶性循环，与中医“久病入络”“瘀久难去”的理论一致。
4.2. 络痉是CMVD的关键诱因：对应内皮功能障碍与微血管痉挛
中医“络痉”的核心是“络脉绌急收缩”，与现代医学CMVD的“内皮功能障碍”“微血管痉挛”直接对应：
络痉与内皮功能障碍：络痉的发生与“寒邪客络”“热邪扰络”“肝风内动”相关，对应CMVD患者的内皮功能障碍(NO减少、ET-1增多)。例如，寒邪侵袭心络导致络痉，对应寒冷刺激引起的ET-1分泌增加，导致微血管痉挛；情志化火、肝风内动导致络痉，对应精神应激引起的交感神经兴奋，促进缩血管物质释放，同时抑制NO生成，加重微血管痉挛；
络痉与微血管痉挛：络痉表现为络脉阵发性或持续性收缩，对应CMVD患者的微血管痉挛，是引发胸痛的重要原因。例如，微血管性心绞痛患者常在情绪激动、运动后出现胸痛，中医辨证多为“肝气郁结、络脉痉挛”，现代医学证实此类患者运动时交感神经兴奋，可诱发微血管痉挛，导致冠状动脉血流储备下降；此外，部分CMVD患者存在“冠状动脉微血管痉挛综合征”(如变异性心绞痛的微血管型)，表现为静息性胸痛，对应中医“寒凝络痉”或“热郁络痉”，硝酸甘油可缓解，与中医“解痉通络”治法一致。有研究表明，具有“解痉通络”作用的中药(如芍药、甘草、丹参)可通过改善内皮功能(增加NO生成、降低ET-1水平)、抑制平滑肌细胞收缩(阻断Ca2+内流)来缓解微血管痉挛。例如，芍药甘草汤[16]中槲皮素表现出抗血栓形成及抗凝活性，可抑制凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集，预防及治疗血栓形成造成的心肌梗死、冠脉微血管障碍等心血管疾病。
4.3. 瘀痉互结是CMVD病情进展的核心病机：对应多病理环节交互作用
CMVD的病情进展并非单一病理环节所致，而是“络瘀”与“络痉”相互促进、互为因果的结果，形成“瘀痉互结”的病理状态，对应现代医学中“内皮功能障碍–结构异常–炎症反应”的多环节交互作用：
• 络瘀致痉的机制：长期络瘀导致心肌缺血缺氧，刺激微血管平滑肌收缩，同时瘀滞的血液激活血小板释放血栓素A2 (TXA2)、5-羟色胺(5-HT)等缩血管物质，加重络痉；此外，络瘀日久导致络脉失养(气血不足、津液耗伤)，使络脉弹性下降，易受外界刺激(如寒邪、情绪)而痉挛。
• 络痉加重络瘀的机制：络脉痉挛时，管腔狭窄或闭塞，血流速度减慢，甚至停滞，导致血液瘀滞于络脉内，形成新的瘀阻；同时，痉挛可损伤络脉内皮细胞，破坏血管屏障功能，促进血小板聚集和血栓形成，进一步加重络瘀。现代医学研究显示，微血管痉挛可导致内皮细胞缺氧损伤，增加血管通透性，引发间质水肿，同时激活凝血系统，形成微血栓，加重血流瘀滞；
• 瘀痉互结与病情恶化：早期CMVD患者可能仅表现为单纯络瘀(如无症状性微血管结构异常)或单纯络痉(如运动诱发的短暂痉挛)，但随着病情进展，瘀痉互结，导致心肌缺血反复发作，进而引发心肌纤维化(心肌细胞凋亡、胶原沉积)、心功能不全。例如，长期瘀痉互结可导致心肌“慢性缺血–再灌注损伤”，促进心肌成纤维细胞活化，对应中医“瘀久入络”“络病及脏”的理论，最终发展为心力衰竭。
5. 基于络瘀–络痉理论的CMVD中医干预思路
基于“络瘀是基础、络痉是诱因、瘀痉互结是核心”的病机认识，CMVD的中医干预应遵循“活血化瘀、解痉通络、标本兼顾”的原则，根据瘀、痉的偏重不同，制定个体化治疗方案：
5.1. 以络瘀为主证：治以活血化瘀、通络止痛
若患者以胸闷为主，胸痛固定不移，舌紫暗有瘀斑，脉涩，辨证为络瘀为主，治疗以活血化瘀、通络止痛为核心，常用方剂如血府逐瘀汤、丹参饮、桃红四物汤等。
血府逐瘀汤：出自《医林改错》，由桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地黄、柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、甘草组成，具有活血化瘀、行气止痛之效，适用于“气滞血瘀”型CMVD患者，尤其适用于情绪抑郁、胸痛与情绪相关者；现代药理研究证实，血府逐瘀汤[17]可改善内皮功能、降低血液黏度、抑制血小板聚集，改善微血管血流；
丹参饮：出自《时方歌括》，由丹参、檀香、砂仁组成，具有活血祛瘀、行气止痛之效，适用于“瘀阻气滞”型CMVD患者，尤其适用于胸痛伴胃脘胀闷者；丹参中的丹参酮IIA可抑制平滑肌细胞增殖，改善微血管结构异常，檀香、砂仁可调节胃肠功能，改善“痰浊致瘀”的病理基础；
虫类药的应用：对于“久病入络”“瘀阻深重”者，可加用虫类药(如地龙、全蝎、蜈蚣)，因其“善走窜、能搜剔络中瘀滞”，增强通络之力。例如，地龙[18]中的蚓激酶可溶解微血栓，改善血流瘀滞，全蝎中的蝎毒多肽可抑制血小板聚集，保护内皮功能。
5.2. 以络痉为主证：治以解痉通络、理气止痛
若患者以胸痛骤作、呈阵发性，遇寒或情绪激动加重，舌淡或红，脉弦紧或弦数，辨证为络痉为主，治疗以解痉通络、理气止痛为核心，常用方剂如芍药甘草汤、柴胡疏肝散、当归四逆汤等。
芍药甘草汤：出自《伤寒论》，由白芍、甘草组成，具有缓急止痛之效，是“解痉通络”的基础方，适用于各种原因导致的络脉痉挛；现代药理研究[19]证实，白芍中的芍药苷可能对发挥解痉止痛功效起到关键作用。甘草中的甘草次酸可增强芍药苷的解痉作用，两者合用可显著改善微血管舒张功能；
柴胡疏肝散：出自《景岳全书》，由柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、白芍、甘草组成，具有疏肝理气、活血止痛之效，适用于“肝气郁结、络脉痉挛”型CMVD患者，尤其适用于情绪焦虑、胸痛随情绪波动者；柴胡中的柴胡皂苷可调节自主神经功能，降低交感神经活性，香附、陈皮可理气解郁，改善“气滞致痉”的病理基础；
当归四逆汤：出自《伤寒论》，由当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣组成，具有温经散寒、养血通脉之效，适用于“寒凝络痉”型CMVD患者，尤其适用于冬季或遇寒加重、手足厥冷者；桂枝、细辛可温通心络，缓解寒邪引起的痉挛，当归、芍药可养血通络，改善络脉失养。
5.3. 瘀痉互结证：治以活血化瘀、解痉通络并举
若患者胸痛反复发作，固定不移且呈阵发性加重，舌紫暗有瘀斑、脉弦涩，辨证为瘀痉互结，治疗需活血化瘀与解痉通络并举，常用方剂如血府逐瘀汤合芍药甘草汤、丹参饮合柴胡疏肝散等。血府逐瘀汤合芍药甘草汤：前者活血化瘀、行气通络，后者解痉缓急止痛，两者合用可同时改善络瘀与络痉，适用于“气滞血瘀、络脉痉挛”型CMVD患者。加减用药：若伴气虚，加黄芪、党参以益气活血；若伴痰浊，加瓜蒌、薤白以化痰通络；若伴阴虚，加麦冬、玉竹以养阴通络；若伴热象，加黄芩、栀子以清热通络。
6. 结语
冠状动脉微血管疾病作为心血管领域的热点与难点，其发病机制复杂，涉及微血管结构、功能及多系统调控的异常。中医络病理论中的“络瘀–络痉”理论，从宏观与微观相结合的角度，揭示了CMVD的发病本质——“络瘀是病理基础，络痉是关键诱因，瘀痉互结是核心病机”，为CMVD的中医辨证论治提供了系统的理论框架。未来，需进一步开展临床研究与机制探讨，一方面验证基于该理论的中医干预方案的疗效与安全性，明确核心方剂及药物的作用靶点；另一方面深化中西医理论的对接，挖掘“络瘀–络痉”的生物学基础，为构建中西医结合的CMVD诊疗体系提供更坚实的证据支撑，最终改善患者预后。
NOTES
*通讯作者。