肺结节术后慢性咳嗽的中西医治疗进展

Progress in the Treatment of Chronic Cough after Pulmonary Nodule Surgery with Both Traditional Chinese and Western Medicine

摘要: 由于肺部影像学技术进步及肺结节检出率增加，肺结节手术也逐渐推广；肺结节手术后主要并发症之一是咳嗽，严重者影响患者日常生活，西医临床治疗常以控制症状为主；中医从辨证论治角度治疗慢性咳嗽有其独特优势，肺结节术后咳嗽总属于中医“咳嗽病”范畴，本文从肺结节术后咳嗽的治疗方法与疗效机制角度，浅析中西医治疗肺结节术后咳嗽的现状。

Abstract: Due to the advancement of lung imaging technology and the increase in the detection rate of lung nodules, lung nodule surgery has gradually been promoted. One of the main complications after lung nodule surgery is cough, which affects the patient’s daily life in severe cases. Western medical clinical treatment often focuses on controlling symptoms. Traditional Chinese medicine has unique advantages in treating chronic cough from the perspective of syndrome differentiation and treatment. Cough after pulmonary nodule surgery always falls within the category of cough diseases in traditional Chinese medicine. This paper analyzes the current situation of postoperative cough in traditional Chinese and Western medicine in the treatment of postoperative cough of lung nodules from the perspective of the treatment methods and efficacy mechanism of postoperative cough of lung nodules.

1. 引言

根据最新流行病学数据来看，肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一[1]，因此及早地发现高危肺结节和适当的干预治疗是提高肺癌生存率的重要措施。肺结节楔形切除术作为早期肺癌的主要治疗方式，已推广多年，但术后慢性咳嗽已成为影响患者生活质量的主要并发症[2]。根据《肺部手术后慢性咳嗽诊疗中国专家共识2024》，肺部手术后咳嗽时间 > 8周定义为慢性咳嗽，其发生率高达30%~40%，而急性咳嗽发生率更是达到50%~70% [3]。随着肺结节检出率增加，术后慢性咳嗽的防治需求日益突出，本文系统梳理近年来中西医治疗术后慢性咳嗽的研究进展，为临床提供循证参考。

2. 现代西医对楔形切除术后慢性咳嗽的认识与治疗

当前以肺结节楔形切除术为代表的胸腔镜微创手术，仍是治疗高危肺结节的首选手术方案，术后创伤小，恢复较快[4]；但术后并发症仍成为困扰患者的难题，其中咳嗽、疲乏、疼痛、呼吸急促是最核心的症状，咳嗽作为术后最常见的症状之一，严重影响患者生活质量[5]。持续性咳嗽的发生可能与支气管牵拉、淋巴结清扫、膈肌抬高、胃食管反流、行下肺韧带松解、困难气道插管、呼吸系统基础疾病等因素有关[6] [7]。在西医治疗术后慢性咳嗽中，主要运用预防性治疗、术后药物治疗、肺康复等治疗方法[3]，临床应用以控制症状为主要目标。

2.1. 预防性治疗

预防性治疗可以选择术前雾化药物来控制症状，有研究表明术前吸入氨溴索可有效改善围手术期患者肺功能，减轻术后咳嗽[8]，但未长期随访患者肺功能变化，尚未排除患者是否长期使用支气管扩张剂及激素；也可以在术中进行淋巴结清扫及气管插管时予以更细致的操作。其次，在肺部手术后慢性咳嗽患者中，慢性阻塞性肺疾病等肺部基础疾病是术后咳嗽并发症的高危因素，所以术前控制基础疾病也是预防治疗的主要手段，减少肺部手术后咳嗽的发生[9]。

2.2. 药物治疗

以中枢性镇咳药物和外周性镇咳药物为代表，其镇咳机制是抑制中枢延髓及外周的咳嗽反射中枢，包括可待因、吗啡、福尔可定、阿桔片、右美沙芬、复方甲氧那明等药物，使用镇咳药物需要观察患者生命体征及过敏反应，在停止使用药物时注意观察患者是否成瘾，需逐渐减量药物。其次，术后雾化药物治疗也是有效手段之一，雾化布地奈德及特布他林可有效缓解术后咳嗽[10]。

2.3. 肺康复

围手术期肺康复被广泛应用于胸部、心脏、上腹部手术中，用于降低肺部并发症，术后体位管理、呼吸功能训练、促进气道分泌物排出是肺康复治疗师临床实践中常常采用的治疗策略[11]。张莉、沈晓微等对47例患者在围术期进行肺康复训练，通过比较分析干预前、术前、术后12 h的肺功能、气管导管及胸腔引流管留置时间，表明围术期系统预康复训练可有效提高肺结节手术患者术前肺功能，预防术后并发症，但本次研究纳入患者样本量较少，研究证据不充分[12]。

3. 中医对术后慢性咳嗽的认识与治疗

3.1. 病因病机

肺结节楔形切除术后慢性咳嗽总属中医范畴“咳嗽病”，核心病机为本虚标实，临床辨证正气亏虚为本，痰、湿、瘀、毒互结发为咳嗽。其病机分析如下：手术创伤导致肺体受损，肺气耗伤，气阴两虚(本虚)；病理产物积聚：气血运行不畅则生瘀，津液输布失常则生痰，痰瘀互结，阻滞气机(标实)。癌毒残留：部分恶性结节患者术后余毒未清，与痰瘀互结，上逆犯肺而咳[13]。

3.2. 辨证论治

肺结节术后咳嗽以本虚标实为核心病机，朱教授认为肺癌术后咳嗽治疗应根据疾病的病因病机．结合证候虚实及病情轻重加以论治[14]；因此治疗上以补虚为主，兼顾祛邪，包括祛痰化湿、活血化瘀、清毒消癌；调补五脏以补肺为中心，兼顾他脏。

从脏腑虚实论治

肺癌术后咳嗽病位在肺，与五脏相关，尤其与脾、肾关系密切，《素问·咳论篇》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，指出咳嗽不限于肺，因此治疗咳嗽不能单一局限于肺脏本脏，同时须注重五脏一体观，用药兼顾五脏调和。

1) 调补本脏论治

马科教授通过对临床患者证型总结，发现肺癌术后患者往往以虚证偏多，常见有气阴两虚证、肺阴虚证、肺肾亏虚证及兼夹证型[15]。肺结节手术会损伤肺气，导致肺气虚，肺气虚的患者平素多有咳嗽、神疲乏力、少气懒言、恶风、自汗出等肺卫不足的表现。治疗此类患者，魏成功教授在上述理论基础上，遵照“虚则补之”，常用靶方为玉屏风散、补中益气汤、来复汤等方剂[16]。熊绍权教授临证从“肺为气之本”入手，以扶正为基本理念，运用补肺益气法治疗此类患者，其咳嗽症状明显缓解，其他伴随症状也随之改善，极大提高了患者的生活质量，其核心药物为黄芪、黄精、甘草，旨在补益肺气，以调畅气机，使呼吸功能恢复正常。

2) 培土生金论治

脾胃者，后天之本，气血生化之源，其人平素中土不足，气血化源匮乏，脾气虚无以行津，湿聚成痰，日久痰气交结，痹于肺成肺积。临证多见气短乏力、四肢倦怠、目眩纳呆、便溏，甚者小便混浊。因此在补益肺气的基础上，重视补脾胃，培土生金。徐笑飞等通过纳入心胸外科I期肺腺癌术后证型为肺脾两虚证的患者107例，在复方甲氧那明的基础上给予培土生金代表方加减，通过对比中文版莱斯特咳嗽量表问卷评分、简易咳嗽程度评分表评分、中医证候变化及评分及安全指标，表明培土生金法能明显改善I期肺癌术后咳嗽(肺脾两虚型)患者的咳嗽、气短、神 疲乏力等不适症状，提高患者术后生活质量[17]。

3) 金水相生论治

肾主纳气，年老体衰，或肺胀日久，肾失固摄，则出现咳嗽喘促、呼多吸少、动辄气喘、腰膝酸软，皆为肾不纳气之征象。刘磊副教授基于“金水相生”中医学理论，对于肺癌术后肺肾阴虚型咳嗽患者使用百合固金汤合生脉散加减治疗，有效改善其临床症状，提高其免疫功能，提高患者生存质量[18]，但仅有理论依据，尚未有充分的研究证据及实验分析。

4) 肝肺共调论治

肺结节术后患者常忧思恐惧，临床表现为咳嗽，胸胁苦满，咽喉不利，情绪波动后症状加重，查明宝教授常用黄芩泻白散合柴胡疏肝散加减，治以疏肝理气、清泻肝火，常用黄芩、地骨皮、炙甘草、桑白皮、柴胡、川芎、陈皮、枳壳、白芍、香附、郁金等药物[19]。

3.3. 从外邪侵入机体论治

韩教授认为，肺气宣发输布卫气达于体表，防御外邪，因金刃伤肺及肺癌患者素体肺虚，肺气虚宣发卫气于体表之力减弱，肺的卫外功能减退，四时不正之气侵袭机体以外感六淫为主[20]。查名宝教授认为肺与自然界相通，自然界邪气随风经皮毛、口鼻入肺，《灵枢·九针论》云：“肺者五脏六腑之盖也。”是故春夏秋冬四时之气，易于犯肺，且肺为娇脏，肺部手术后患者其肺更为娇弱，故临床针对术后外邪犯肺咳嗽者，应当考虑四时不正之气侵袭机体，治疗上重视四时气候变化，灵活加减药物，遇风邪则疏风宣肺止咳，遇寒邪则温肺祛寒，遇暑湿伤肺则祛暑利湿，遇秋燥则润肺；上述种种以临床症状为要，加减药物来祛邪卫表。

3.4. 从病理产物论治

肺结节术后咳嗽以痰、湿、瘀、毒互结发为咳嗽，故临床治疗上，兼顾体内病理产物的积聚[21]。谢纬教授通过多年临床观察，认为肺结节切除术后病理因素离不开痰、瘀、虚，此三者在该病发展过程中常相伴而行，因此理气化痰、活血化瘀等治则不可忽视，予以涤痰汤加减活血化瘀药物。韩明向用自拟散结方治疗术后慢性咳嗽，在消瘰丸(浙贝母、牡蛎、玄参)基础上加减用药，以达化痰活血、清氤氲之毒之效，以通络恢复肺络气机。癌毒侵袭也是术后咳嗽的重要因素，朱教授认为，造成肺癌术后咳嗽的邪毒主要包括癌毒、内毒与外毒三方面[14]。癌毒是导致肿瘤产生和发展的特殊毒邪，手术虽切除了有形实邪，但其残余癌毒仍积于体内。并且肺癌术后，肺的生理功能受到严重损伤．气血运行失常，致病理产物无法排出体外，蕴积体内化生内毒；在临床用药上增减祛瘀散结之药，如清金得生片、调气消积汤、补肺通络解毒方、健脾补肾方及益气扶正解毒方。有研究表明上述中药复方及制剂中的中药单体可通过激活p53信号通路，促进肺癌细胞凋亡，抑制肺癌细胞增殖，调控肺癌细胞周期，发挥抑癌作用[22]，对于患者术后慢性咳嗽的疗效值得进一步探讨。

3.5. 从经络腧穴论治

经络循行全身，腧穴是人体脏腑之气输注于体表的特殊部位，经络理论是针灸学乃至中医学的基础，经络“内属于府藏，外络于支节”的周身联系，使人体成为一个有机整体，同时经络“决死生，处百病，调虚实”的作用使之成为中医学的重要内容；同时针灸是中医不可分割的一部分，可以增强患者免疫系统的功能。根据多项临床报道，针灸在治疗咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺病等肺部疾病方面取得了良好的效果，通过降低神经源性炎症反应来减轻咳嗽[23]。针刺具有平衡阴阳、调理脏腑的作用，可以通过刺激交感神经区域来达到抑制迷走神经的作用，从而抑制神经肽、SP和NKA等物质的释放，降低气道神经源性炎症反应[24]，但是临床研究证据不充分，其中对照组采取针刺自主神经相应区域，与传统针刺组选穴部位略有重复，需进一步加强实验方案设计。有研究发现，电针豚鼠肺切除术后咳嗽动物模型肺经腧穴，可以通过降低前列腺素E-2、缓激肽的表达来抑制TRPV1，改善肺术后慢性咳嗽豚鼠的咳嗽症状[25]，但样本量相对较少，尚需进一步地探索与完善。王皓等通过临床研究表明针刺联合药物使用可以减轻患者咳嗽症状，缩短病程[26]，未排除患者基础药物是否影响最终研究数据；此外，艾灸、穴位贴敷治疗、耳穴疗法等外治法也是临床常用治疗咳嗽的外治法[27]-[29]，未进行进一步的实验研究，证据不充分。

4. 中西医结合治疗策略探讨

对于治疗肺结节术后慢性咳嗽，中医及西医治疗各有所长，也各有其短板，西医治疗可有效缓解患者咳嗽症状，但停药后易反复发作；患者对于肺康复治疗依从性差，且医疗资源有限，不能广泛推广。中医治疗易于接受且疗效可观，只是缺乏更多的实验证据论证。在临床中，往往采取中西医结合治疗，根据患者术后咳嗽的阶段，患者在术前使用药物控制肺部基础疾病，改善患者肺功能；术中评估患者肺部损伤情况，给予细致手术操作，减少气道黏膜及神经损伤；在患者围术期进行西医肺康复训练，做好宣教工作，加强患者依从性；术后2周内咳嗽患者接受西药及中医中药治疗，控制患者症状，提高生活质量；术后咳嗽超过2周的患者，根据其中医证候分类进行中药联合针灸治疗，多方面控制咳嗽症状。

5. 结语

对于肺结节术后咳嗽，由于其发病机制不明，影响因素较多，一般镇咳药物对其治疗效果不佳，临床长时间咳嗽的患者往往会采取中西医联合治疗。笔者将近年西医疗法、中医内治、外治等手段治疗的相关文献加以归纳总结，发现不同中医医家有着不同见解，辨证、立法及处方也不尽相同，其中临床研究数据较多，作用机制不明，未进行细致的中医证候分类，尚未形成中医辨证论治的统一标准。中医外治法如针灸等有不错的止咳疗效，但相关文献研究较少，发展空间较大。因此，在此后的研究中，可针对肺结节切除术后患者的中医证候分类，对其中的具体证型进行进一步的研究探讨，例如肺脾两虚证进行针药联合治疗的疗效评估，证实培土生金的作用机制，为临床治疗提供更充分的依据。

NOTES

^*通讯作者。