胃癌与BMI及糖脂代谢指标的研究进展

Research Advances on Gastric Cancer and BMI and Glucose-Lipid Metabolic Indicators

摘要: 体质量指数(body mass index, BMI)及糖脂代谢指标水平异常可影响胃癌患者手术效果、增加术后并发症的发生率，从而影响其近期疗效及预后。文章就BMI及糖脂代谢指标水平与胃癌的相关研究进展予以综述，以期为胃癌的精准治疗提供新思路，同时为胃癌与BMI及糖脂代谢指标水平相关性研究提供新的方向。

Abstract: Abnormal levels of body mass index (BMI) and glucose-lipid metabolic indicators may affect surgical outcomes in gastric cancer patients and increase the incidence of postoperative complications, thereby influencing short-term efficacy and prognosis. This article reviews the current research progress on the correlation between BMI and glucose-lipid metabolism indicators with gastric cancer, aiming to provide new insights for the precision treatment of gastric cancer and to offer new directions for studies on the relationship between gastric cancer and BMI and glucose-lipid metabolism indicators.

1. 引言

根据2022年全球癌症统计，全球胃癌约有96.9万例新发病例，约有66.0万人死亡。胃癌位列全球最常见恶性肿瘤的第5位，同时也是致死的第4大癌症相关原因。其中年龄标化发病率和死亡率最高的地区均是东亚。2022年我国新发胃癌病例约为35.9万例，胃癌相关死亡病例约为26.0万例，发病率和死亡率均位居所有癌症类型第5位和第3位，分别占全球胃癌新发病例和胃癌相关死亡病例的37.0%和39.4% [1]。随着我国胃癌防治工作的持续深化，特别是在相关危险因素的有效管控、以及筛查与诊疗水平的显著提高下，其发病与死亡rates均呈逐年下降之势。这与肺癌、乳腺癌及结直肠癌等恶性肿瘤死亡率攀升的趋势形成鲜明对比，标志着我国在特定癌种防控领域取得了长足进步[2] [3]。但我国的胃癌患者具有分期晚、预后差、异质性强等特点，5年生存率仅35%~40% [4]，胃癌的发病率与死亡率在我国各类恶性肿瘤中持续位居前列，防治形势依然严峻[5] [6]，其带来的疾病负担仍然较重，不仅缩短了患者预期寿命，也导致了严重的社会经济负担，已成为重大公共卫生问题[7]。

2. 胃癌与体质量指数的关系

2.1. 体质量指数概述

体质量指数(body mass index, BMI)是评估营养状况和代谢健康的重要指标，其出现异常不仅影响病人外表形象，还会引发糖脂代谢异常、高血压、冠心病、心理障碍等严重并发症，危害病人身心。研究[8]-[11]表明，不同BMI胃癌患者的预后存在差异。其与胃癌术后结局呈“U型”关系，即过低或过高的BMI均可能增加不良事件风险，例如对胃癌患者手术的技术难度、围手术期管理、术后恢复及长期预后产生复杂影响。

2.2. BMI与胃癌疗效及预后

在手术技术层面，高BMI患者因腹腔内脂肪堆积导致解剖结构辨识困难，尤其是胃周血管和淋巴结的暴露受限，这显著增加了D₂淋巴结清扫的难度。多项研究显示[12] [13]，高BMI患者胃癌手术时间平均延长30~45分钟，术中出血量增加约20%。此外，增厚的胃壁和肠系膜脂肪使消化道重建更具挑战性，吻合口瘘发生率较正常体重患者提高1.5~2倍。

在围手术期并发症方面，高BMI带来多系统风险。切口并发症发生率上升30%~50%，深静脉血栓形成风险增加2~3倍，肺部并发症如肺不张和肺炎的发生率提高40% [12]。值得注意的是，高BMI患者术后胰岛素抵抗可能进一步加剧，影响伤口愈合和组织修复。Kulig的研究发现超重可能与长期预后相关，并且会增加接受胃癌胃切除术患者的一般和腹内并发症的发生率[8]。Wu XS等人在研究高BMI对胃癌患者手术结果影响时，发现高BMI不仅会增加手术难度和并发症，还会损害胃癌患者的长期生存，包括更长的手术时间，淋巴结恢复减少，术后并发症增加和存活率降低[14]。

关于胃癌预后，目前研究呈现“肥胖悖论”现象。虽然理论上高BMI相关的慢性低度炎症状态可能促进肿瘤进展，但临床观察发现适度BMI (30~35)患者的5年生存率与正常体重患者相当，甚至在某些研究中表现更优[15]。这可能与高BMI患者更好的代谢储备和化疗耐受性有关，但其确切机制仍需进一步研究。韩国的Kim等[16]研究发现高BMI组(BMI ≥ 25 kg/m²)患者虽然手术时间延长，清扫淋巴结数少，但近、远期手术效果与正常BMI组患者比较没有明显差异。美国的Wong等的研究[17]也得出随着BMI的升高，手术淋巴结清扫数目降低，但阳性淋巴结个数及最后病理分期并未受影响，相反患者的中位生存期和无瘤生存期随着BMI升高而延长。Chen等[18]将2000年1月至2010年12月期间在华西医院行胃癌根治术的1249例患者分成低BMI组(<18.49 kg/m²)、正常BMI组(18.50~24.99 kg/m²)及高BMI组(≥25.00 kg/m²) 3组，随访至2014年11月结束，结果显示：低BMI组患者的术后并发症多，在3组患者中预后最差；尽管高BMI组患者术后轻微并发症的发生风险高，但预后却是3个组中最好的；多因素分析证实，BMI是胃癌患者的独立预后因素。但日本Sugimoto等[19]对42例BMI ≥ 25 kg/m² (高BMI组)和174例BMI < 25 kg/m² (低BMI组)的行全腹腔镜远端胃切除术的患者的临床资料进行分析后认为：高BMI组虽然操作困难，但围手术期并发症发生率(包括术后感染)、恢复时间等与低BMI组比较差异并无统计学意义。

3. 胃癌与糖脂代谢的关系

3.1. 胃癌与血脂的关系

多项研究证实，血脂与肿瘤的发生发展密切相关[20] [21]。在肿瘤进展过程中，为满足其快速增殖的需求，肿瘤细胞在应激状态下分解代谢增强，因此加速对营养物质的摄取与分解，以供给其生长所需的能量与生物合成原料。血脂作为血浆中脂类物质的总称，其核心生物学功能在于储存能量、构成细胞膜基本结构并充当信号分子，在维持机体正常生理功能、癌细胞增殖、代谢以及调节信号传导和免疫反应等方面发挥着关键性作用[22] [23]。特定的脂质谱正成为癌症特异的生物标志物，具有诊断、预后和预测潜力[24] [25]。研究表明，血脂及脂蛋白水平可能参与胃癌发生、转移、分期等，此外，血脂代谢指标也在诊断中起重要作用，例如血脂及脂蛋白水平可作为评估胃癌患者临床疗效及预后的监测指标。在临床实践中，TC、TG、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)被广泛用于评估个体的血脂状况[26]。通过阐明脂蛋白的代谢特征，血脂有望用作监测胃癌进展的标志物。监测血脂不但有助于血脂异常的临床管理，还可作为改善胃癌患者生存结局的有效治疗策略[27]。

3.2. 胃癌与血糖的关系

在胃癌的发生发展过程中，糖代谢异常是常见的反应[28]。胃癌术后发生糖代谢紊乱的原因可能有以下几个：一方面原因为胃癌是发生于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，由于手术部位的特殊性，术前需进行胃肠道准备，研究表明，术前过长的禁食水时间会加剧患者饥饿感，并诱发机体不适。还会放大机体对创伤的反应，加重术后胰岛素抵抗(Insulin resistance, IR)，使患者术后发生高血糖[29]；另一方面为肠外营养是胃癌术后患者恢复期重要的支持手段，但长期使用易引发血糖波动，加重代谢负担，导致糖代谢紊乱[30]-[32]。此外，胃癌术后创伤、应激等也会导致的持续性高血糖会诱发慢性炎症。研究发现普外科手术无论术前有无糖尿病，术后发生SHG的患者与术后感染、病死率及并发症发生率升高密切相关[33]-[35]，其术后感染率、再手术率及死亡风险OR值分别为2、1.8及2.71，与血糖水平正常的患者相比，围手术期发生高血糖会使患者术后并发症的发生风险增加至4倍，死亡风险增加至2倍[36] [37]。严重影响患者预后。但目前非糖尿病患者术后血糖检测往往被忽视，研究发现仅有59%普外科住院患者术后进行了血糖监测。血糖监测在围手术期血糖管理中具有重要意义，应根据血糖监测结果制定相应治疗方案，作为改善胃癌患者生存结局的有效治疗策略。最后从不同BMI的胃癌患者而言，肥胖与非肥胖人群的血糖、血脂变化规律存在显著差异，其比较研究具有重要临床价值[38] [39]。肥胖患者常伴胰岛素抵抗及基线高脂血症，术后应激反应加剧高血糖(>10 mmol/L风险增加40%)和高甘油三酯血症；非肥胖患者则因营养储备不足，易出现低血糖(倾倒综合征发生率↑)和低胆固醇血症。对术后代谢指标进行研究从而开展分层管理可精准降低并发症[40]。其次肥胖患者术后长期处于高血糖/高血脂状态可能通过激活IGF-1通路和慢性炎症微环境，增加肿瘤复发风险(HR = 1.3~1.5)；而非肥胖患者的持续低血脂(总胆固醇 < 3.1 mmol/L)则与免疫抑制和化疗耐受性下降相关。动态监测二者代谢指标(如HbA1c、LDL-C)可早期识别高危人群可其改善生存率。最后胃切除术对肥胖患者可能产生“代谢手术”获益：术后1年体重下降15%~25%可改善胰岛素敏感性，血糖达标率提升30%；但非肥胖患者因肌肉量丢失，可能出现代谢率降低和脂质利用障碍，识别两类人群的代谢特征可指导监测策略，这不仅能减少非必要医疗支出，还可通过多学科协作(营养科/内分泌科/肿瘤科)提升康复效率[41]。比较肥胖与非肥胖胃癌患者的术后代谢轨迹，为个体化治疗提供了生理学依据，是改善手术结局、延长生存期的双路径核心。

4. BMI及糖脂代谢指标的预后价值

4.1. 按TNM分期

BMI的预后价值随着疾病分期的演变而发生变化，其影响甚至可能出现“矛盾”。

4.1.1. 可手术的局部进展期(Stage II/III)患者

高BMI的负面效应可能更为突出。对于这些患者，手术的彻底性和术后并发症是影响预后的关键。在此群体中，高BMI (肥胖)通常作为一个明确的风险因素。在技术层面上肥胖增加手术难度和创伤，可能导致更长的手术时间、更多的出血，以及更高的吻合口漏、切口感染等风险。在生物学层面上，肥胖伴随的慢性炎症状态(高水平的IL-6，TNF-α)和胰岛素抵抗，可能创造一个促进肿瘤微环境进展的“土壤”。因此对于Stage II/III期胃癌患者，术前应将高BMI视为一个可干预的风险指标，加强围手术期的营养管理和并发症预防。

4.1.2. 晚期/转移性(Stage IV)患者

“肥胖悖论”可能显现，低BMI的预警价值极高。在此阶段，肿瘤的全身性消耗作用占据主导。此时，低BMI或术后非意愿性体重下降是癌症恶病质的直接体现，与极差的生存期密切相关。恶病质会导致肌肉减少，严重影响患者的体力状态、治疗耐受性和生活质量。因此，对于Stage IV期患者，低BMI是一个比高BMI更强的不良预后指标。临床监测的重点应放在维持体重和肌肉质量上，积极的营养支持和对症治疗至关重要。

4.2. 按组织学亚型(Lauren分型)

不同组织学亚型的病因和生物学行为不同，干扰了BMI的作用。

4.2.1. 肠型胃癌

BMI的负面关联可能最为清晰和显著。肠型胃癌的经典发病路径是“Correa通路”(慢性胃炎–萎缩–肠化–异型增生–癌)，与高盐、腌制饮食等环境因素密切相关，而肥胖常是这一不健康生活方式的伴随状态。此外，肥胖相关的胰岛素/胰岛素样生长因子-1轴激活，被认为在肠型癌变中起到重要作用。因此对于肠型胃癌患者，尤其是早期和进展期，控制BMI可能具有明确的病因学预防和预后改善意义。

4.2.2. 弥漫型胃癌

BMI的预后价值可能被削弱或复杂化。弥漫型胃癌更具遗传倾向，发病年龄轻，与遗传突变(如CDH1)关系更密切，与环境因素(如肥胖)的关联相对较弱。由于其侵袭性强、易发生腹膜转移和恶病质，任何BMI水平的患者都可能出现快速消耗。因而对于弥漫型胃癌患者，单纯关注BMI可能不足，应更密切关注其体重下降速度和营养状况的动态变化，而非某个时间点的静态BMI值。

4.3. 按分子分型

分子分型为我们理解BMI与肿瘤相互作用的内在机制提供了全新视角。

4.3.1. MSI-H (高度微卫星不稳定)亚型

高BMI的负面效应可能被“削弱”甚至“逆转”。MSI-H肿瘤通常拥有大量肿瘤浸润淋巴细胞，对免疫检查点抑制剂反应极佳。有假说认为，肥胖相关的炎症状态在某种程度上“预热”了免疫系统，可能与增强的免疫治疗疗效相关(尽管这仍有争议)。此时，BMI的预后价值需要在与免疫治疗的背景下重新评估。因此对于MSI-H胃癌患者，尤其是在接受免疫治疗时，高BMI不应再被简单地视为绝对负面因素，其与治疗反应的复杂关系值得个体化分析。

4.3.2. EBV (爱泼斯坦–巴尔病毒)阳性胃癌

BMI的预后价值尚不明确，但具有独特的研究潜力。EBV阳性胃癌具有独特的PIK3CA突变频发、PD-L1高表达等特征。已知PI3K通路是胰岛素信号的下游，因此理论上，肥胖/高胰岛素血症可能通过激活此通路与EBV阳性胃癌的进展产生“协同效应”。未来研究可重点关注EBV阳性胃癌患者，探索其BMI与PIK3CA突变状态、免疫微环境之间的交互作用，这可能揭示一个对代谢干预特别敏感的亚群。

5. 小结和展望

BMI对胃癌根治术患者的近期疗效、预后的影响及糖脂代谢指标随病程的变化趋势值得关注，可以对胃癌患者的早期诊断以及预后评估具有重要意义[42]-[45]，且其作为临床常规检测项目，具有成本低、可及性高、操作方便等优势，但目前糖脂代谢指标在胃癌管理中的应用尚未得到充分探索，临床需重视定期检测和有效控制血脂及血糖水平，以提高患者临床疗效，进一步改善患者预后质量。但有关BMI、糖脂代谢指标与胃癌相关性的研究不统一，今后应比较不同BMI患者术后并发症发生风险及病程分析，以探索胃癌患者糖脂代谢指标的变化模式，分析这些变化与病程之间的潜在关系，更全面地反映糖脂代谢指标的异常模式和动态变化，为临床疾病监测及可能的治疗策略提供科学依据。

5.1. 聚焦BMI与术后近期疗效的研究问题

5.1.1. 针对手术风险

采用回顾性队列研究设计，比较不同BMI分组(依据中国标准：低体重、正常、超重、肥胖I/II级)的胃癌根治术患者，在术后30天内主要并发症(采用Clavien-Dindo分级 ≥ II级)的发生率，并通过多变量逻辑回归模型校正年龄、性别和合并症后，确定高BMI是否为术后并发症的独立危险因素。

5.1.2. 针对特定并发症

在一项前瞻性观察研究中，系统性地收集肥胖(BMI ≥ 28 kg/m²)与非肥胖胃癌患者的围手术期数据，重点分析吻合口漏、手术部位感染的发生率，并利用术中手术视频量化评估腹腔内脂肪面积与这些特定并发症的关联。

5.2. 探索糖脂代谢指标动态变化的研究问题

5.2.1. 描绘动态轨迹

设计一项纵向研究，在胃癌患者确诊时、新辅助化疗后(如适用)、术后1个月、3个月、6个月及12个月等固定时间点，同步采集空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂全套(总胆固醇、甘油三酯、高/低密度脂蛋白胆固醇)数据，使用混合效应模型绘制这些指标随病程变化的轨迹，并识别不同的变化模式(如“持续高血糖型”、“术后恶化型”、“恢复良好型”)。

5.2.2. 关联疾病进展

在上述纵向队列中，将糖脂代谢指标的动态变化模式(如血糖波动系数、血脂下降斜率)作为时间依赖性协变量，纳入时间依赖性Cox比例风险模型，分析其与肿瘤复发或转移风险的独立关联。

5.3. 整合BMI与糖脂代谢的联合研究问题

5.3.1. 解析交互效应

在探讨BMI与预后的研究中，将“代谢健康状态”(依据国际糖尿病联盟代谢综合征标准定义)作为效应修饰变量，通过分层分析和引入交互项的Cox回归模型，检验“高BMI合并代谢异常”这一表型是否比单纯的肥胖或单纯的代谢紊乱具有更强的死亡风险预测能力。

5.3.2. 构建临床预测工具

基于大规模临床数据库，提取术前BMI、空腹血糖、甘油三酯/高密度脂蛋白胆固醇比值等易获取指标，通过LASSO回归筛选变量，并构建一个可视化的列线图预测模型，用于个体化预测胃癌患者术后严重并发症的发病风险，并进行内部验证。

NOTES

^*通讯作者。