1. 引言
患有未经矫治的复杂性先天性心脏病(CHD)的孕妇面临显著的母婴并发症风险，尤其以单心室生理和艾森曼格综合征患者的预后最为严重。此类疾病相关的病理生理特征包括循环容量超负荷、慢性低氧血症及进行性血流动力学恶化，可产生协同效应，导致孕产妇死亡率显著升高。最严重的母体并发症表现为三大危及生命的风险：失代偿性心力衰竭、肺动脉高压所致咯血以及血栓栓塞事件。同样，胎儿结局也受到严重影响，常表现为自然流产、严重宫内生长受限和极度早产。尤其是在妊娠中晚期才启动产前评估，或患者不顾绝对医学禁忌坚持继续妊娠的情况下，此类病例的临床管理面临巨大挑战。这一现状凸显出未经矫治CHD孕妇所面临的复杂围产期管理问题，并迫切要求建立标准化临床方案。
2. 临床资料
患者女性，24岁，既往有复杂性CHD (CCHD)病史，包括右位心单心室结构、单心室、房间隔缺损(ASD)和动脉导管未闭(PDA)，因停经16周，伴咽痛、咳嗽咳痰、间歇性咯血及劳力性呼吸困难伴喘鸣2天，于2022年9月30日收治于济宁医学院附属医院。患者自述有长期季节性咯血史，好发于冬季，以往经3~5天静脉青霉素治疗可缓解。入院前2天，因感冒后咽炎和咳嗽加重，咯血量增至约40~60 mL/天(共20口)。门诊口服阿莫西林治疗无效。经急诊评估，多学科团队会诊后初步诊断：咯血原因待查、复杂性CHD、中期妊娠，建议终止妊娠。
入院后，予阿莫西林克拉维酸钾经验性抗感染、止咳化痰治疗，并行痰培养+药敏试验，同时进行心脏彩超以评估心脏结构。住院期间，患者咯血反复发作(3~4次/天，20~40 mL/次)，经鼻导管吸氧血氧饱和度(SpO2)维持在75%左右。10月1日，患者病情恶化，咯血量增加(40 mL/次)，B型利钠肽(BNP: 191 pg/mL)和降钙素原(PCT: 0.072 ng/mL)升高。产科超声确认中孕期活胎。遂转入重症监护室(ICU)，治疗包括雾化凝血酶止血、利尿减轻心脏负荷及广谱抗生素抗感染。高流量氧疗后SpO2升至85%。至10月3日，血红蛋白为97 g/L，PCT为0.09 ng/mL。当晚出现大咯血(约10口)，导致急性低氧血症(SpO2 55%)，紧急静脉注射血凝酶，但患者拒绝再次转入ICU。10月4日再次咯出暗红色血块，SpO2波动于65%，再次给予血凝酶治疗。经短暂稳定后，患者于10月7日坚持要求自动出院。
本病例的临床决策过程凸显了与伴有严重先天性心脏病孕妇进行风险沟通的内在复杂性。患者对自身疾病的长期性与严重性认知存在显著局限，其医疗决策深受多种因素交织影响：其一为认知因素，患者对艾森曼格综合征合并妊娠的极端风险缺乏充分理解，对“无症状稳定期”与“妊娠应激状态下”的病理生理转折点认知不足；其二为心理与社会因素，表现为对胎儿安危的强烈焦虑、对自身未来生育能力的深切担忧，以及对妊娠终止后家庭与社会压力的恐慌；其三为经济考量，多次入院及重症监护治疗所产生的经济负担，亦为其拒绝强化治疗的重要潜在顾虑。首先，我们于9月30日、10月1日及10月3日三次发起紧急多学科团队(MDT)床旁会谈，团队核心成员包括产科主任、心脏科教授、ICU医师及资深护士长。沟通中，我们不仅使用了心脏解剖图谱和血流动力学示意图，更利用其自身的BNP、血氧饱和度动态监测数据，绘制趋势图，以客观数据可视化地揭示其心功能正进行性恶化，并明确告知“妊娠是导致当前急性失代偿的唯一可逆因素”。其次，我们提供了超越常规医疗建议的全面支持，例如心理科医师介入，尝试缓解其急性应激焦虑，以及详细解读医保报销政策，以实质性减轻其经济顾虑。此外，由产科权威专家亲自保证，此次终止妊娠是为挽救其生命，并为未来在最佳心功能状态下通过周密计划再次妊娠保留机会。尽管多学科团队(MDT)反复、详尽地告知了继续妊娠可能面临的母体生命危险(包括难治性心力衰竭、致死性咯血及心源性猝死)，并提供了包括心理疏导在内的全方位支持，患者仍因上述复杂心理社会因素而对转入ICU等积极干预措施表现出迟疑与拒绝。追溯其孕前管理，患者从未接受过规范的产前咨询，这直接导致了其在对自身风险认知严重不足的情况下进入妊娠状态，为后续的不良结局埋下了伏笔。
10月17日门诊随访显示进一步失代偿(BNP 776 pg/mL，白细胞增多[WBC 10.33 × 109/L]及抗心磷脂抗体IgM升高[27.38 RU/mL])。11月17日(孕23周)患者因“胎死宫内”再次入院。实验室检查提示贫血(Hb 93 g/L)、BNP显著升高(800 pg/mL)、低蛋白血症(总蛋白49.4 g/L，白蛋白28.0 g/L)及严重低氧血症(PaO2 41 mmHg)。超声确认胎死宫内。最终诊断：初孕妇(G1P0)孕23周胎死宫内、复杂性CHD (永存动脉干、PDA、ASD、肺动脉狭窄、单心室)伴NYHA心功能IV级、妊娠并发症：子痫前期、亚临床甲状腺功能减退、中度贫血、羊水过少、马蹄肾伴肾功能损伤。11月18日心脏彩超(右位心，单一右心室直径：57 mm，共同动脉干：36 mm，房间隔大面积缺损：29 mm伴左向右分流，双上腔静脉、左房扩大：52 mm，三尖瓣大量反流伴高收缩期压差：153.8 mmHg，符合复杂性先天性心脏病表现)如图1所示。患者心脏结构的最终诊断依据入院后系列检查得以明确，特别是11月18日的心脏彩超提供了详尽的解剖学评估。初次入院诊断(“右位心单心室、ASD、PDA”)与最终诊断之间的差异，主要源于患者入院时病情危重、伴有严重低氧血症及咯血，初始心脏超声检查窗受限，难以获得全面清晰的图像以精确评估所有复杂畸形；此外，永存动脉干等特定畸形在超声上易与合并肺动脉狭窄的动脉导管未闭等表现相混淆，需在病情相对稳定时重复仔细评估方可鉴别。此次超声结果全面揭示了其复杂性先天性心脏病(CCHD)伴艾森曼格生理的病理基础。
最终于11月19日在硬膜外麻醉下行剖宫取胎术+双侧子宫动脉结扎术，胎膜保持完整。术后转入心脏监护室(CCU)。经抗感染及白蛋白纠正治疗后，于11月23日转回产科。11月24日复查实验室指标显示BNP、PCT、肝肾功能及心肌酶均改善。患者于11月25日病情稳定出院。出院最终诊断如下：复杂性CHD、永存动脉干、动脉导管未闭、房间隔缺损、肺动脉狭窄、心功能IV级、右位单心室、单心室，孕23+5周引产、G1P0、死产(剖宫产后)、子痫前期、妊娠合并盆腔炎症性疾病、妊娠合并亚临床甲状腺功能减退、妊娠期贫血、羊水过少、马蹄肾伴肾损伤。
3. 讨论
先天性心脏病是最常见的先天性畸形，其病理特征是胚胎心血管形态发生过程中结构发育异常[1]。心血管疾病已成为发达国家产妇间接死亡的主要原因。流行病学数据表明，妊娠相关心血管疾病在西方国家的疾病中占所有妊娠相关心脏疾病的75%~82%，从而成为妊娠期最常见的心血管并发症。这种独特的流行病学模式可能归因于妊娠独特的血液动力学适应特征，包括血浆容量扩大、心输出量增加和全身血管阻力减少。这些生理变化共同对母体心血管系统造成了显著的血液动力学负担[2]。
妊娠诱导的血液动力学适应，构成了一系列复杂的生理代偿机制，旨在满足母亲–胎儿–胎盘单位不断升级的代谢需求。然而持续的血流动力学负荷包括血浆容量扩大、全身血管阻力(SVR)降低和心脏前负荷增加可能会加剧先前存在的由于心脏结构性异常而导致的脑室容量或压力超负荷。这些改变可能导致严重的心血管并发症，包括急性失代偿性心力衰竭(ADHF)、危及生命的心律失常和其他不良心脏事件[3]。在先天性心脏病中，慢性体–肺分流导致肺血流持续增多，继而引发肺血管重构，其病理学表现与其他类型肺动脉高压(PAH)相近。随着肺血管阻力(PVR)进行性增高，当接近或超SVR时，可出现分流方向逆转，进展为艾森曼格综合征，并可伴发咯血。此外，PAH合并先天性心脏病(PAH-CHD)患者在某些应激状态下(如妊娠)易发生急性血流动力学失代偿。妊娠期血容量扩大、心输出量增高及外周阻力下降等因素进一步加重心脏负荷，显著增加孕产妇心功能衰竭、血栓栓塞事件及胎儿生长受限的风险[4]。
其次，肺动脉的结构重建和病理性扩张可能导致主血管内壁状血栓的形成，从而导致危及生命的出血事件。在PAH-CHD的患者中，低氧血症的程度往往与代偿性红细胞增多症的发生有关。这种血液适应伴随着血液流变学障碍，包括血液粘度升高和凝血功能障碍，进一步加剧了血栓栓塞症和出血性并发症的风险[5]。
咯血作为PAH-CHD患者的重要临床表现，其病理生理基础主要源于慢性低氧血症继发的代偿性支气管动脉增殖所致的脆弱侧支循环。这一临床现象在艾森门格综合征患者中的患病率最高。其发病机制容易导致血管破裂和随后的出血。这些机制之间的相互作用最终导致患者对咯血的易感性增加[6]。咯血作为一种危及生命的情况，确保充足氧合的高流量氧疗是其初步干预措施。对于持续出血患者，可根据临床评估考虑输注血小板和新鲜冰冻血浆(FFP)，并补充维生素K或凝血因子。关于PAH-CHD的抗凝策略，口服抗凝作为一级和二级预防的应用仍存在学术分歧。目前指导方针建议在专门医疗中心进行个性化评估，仅对符合特定标准的患者推荐抗凝治疗。由于证据有限，不建议常规抗凝作为一级预防。有必要开展进一步临床研究，以明确抗凝对咯血复发率的影响，并为临床实践制定循证指南[7]。
本病例报告的CHD-PAHD患者，表现为反复大咯血伴严重低氧血症，符合该病典型病理生理改变：支气管动脉侧支循环脆性增高、继发性红细胞增多所致高黏度及肺血栓形成。初期经高流量氧疗及局部凝血酶应用暂获止血，但B型利钠肽持续升高提示血流动力学失代偿未能缓解，需多学科协同干预。值得注意的是，尽管存在致命性咯血，患者仍拒绝重症监护，反映出妊娠合并危重先天性心脏病管理中的伦理困境。最终通过终止妊娠这一决定性措施，有效解除妊娠相关心肺负荷，实现出血控制。
本案例阐明，CHD-PAH患者的咯血并非孤立症状，而是全身性失代偿的重要标志。针对此类患者咯血的姑息治疗仅能暂时奏效，但根本之道在于彻底解除妊娠所致的血流动力学危象。因此，未矫治的单心室心脏病(UVH)患者成功妊娠的可能性极低。据现有文献，全球范围内未经手术矫治或姑息治疗的UVH患者完成妊娠者不足20例[8]。由于在分娩过程中，子宫收缩诱导自体输血从而导致心输出量增加约25%。这些血流动力学改变可能导致急性失代偿性心力衰竭或危及生命的心律失常。从病理生理学角度来看，由于先天性解剖异常，单心室生理学患者的心血管代偿能力明显受限，只有少数人存活到成年。在这一人群中，怀孕是极其罕见的，甚至加速破坏本已脆弱的血液动力学平衡[9]。
鉴于艾森曼格综合征和全身性心室衰竭相关的孕产妇发病率和死亡率极高，根据世界卫生组织(WHO)的孕产妇心血管风险分层(mWHO)，这些情况被明确归类为世卫组织孕产妇心血管风险IV级(禁止怀孕)，并明确禁止在这种情况下继续怀孕。然而，单心室生理学的风险分层仍然是一个持续辩论的主题，其独特的血流动力学特征可能比其他已确定的mWHO IV级疾病显著增加怀孕风险。根据现有的临床证据，应建议“单心室生理学”独立地被归类为mWHO IV级，或者至少应该修改现有的Fontan循环分层标准，以此更准确地反映其不良风险特征。这样的重新分类不仅将解决目前临床指南中的证据缺口，而且还将为未孕咨询和围产期管理提供更严格的风险评估框架，从而优化临床决策[10]。
对于未矫治的复杂性先天性心脏病(CHD)孕妇，多学科护理的协调不足，凸显当前医疗体系存在系统性与结构性挑战。本院经验表明，传统按序或间歇性会诊模式难以应对高危产科患者常见急剧血流动力学失代偿。该病例结局反映出当前WHO孕产妇心血管风险分级在临床适用方面存在局限。为此，需提出一种新型妊娠相关心脏急症快速反应团队(CO-RRT)模式，该团队基于客观临床参数循证启动，通过标准化多专业沟通机制实现重症资源的即时调配，并将解剖或功能性单心室循环独立归类为WHO IV类高风险病理实体。针对患者拒绝抢救治疗所带来的伦理挑战，应建立整合循证医学、生命伦理与卫生法学的标准化决策支持框架。后续研究应优先聚焦于构建循证孕前心血管风险量化工具、优化妊娠心脏急症(PACE)快速反应流程、建设国家妊娠合并先心病注册系统，以此改善该人群的围产结局和长期预后。从卫生经济学角度来看，该模式虽初期投入较多，但可降低孕产妇及新生儿并发症发生、减少长期医疗负担，因而具备潜在成本–效益优势。关键实施挑战在于打破学科壁垒和确保可持续筹资。未来应重点开发高仿真模拟培训课程，建设多中心临床注册平台，以推动结局监测与指南更新。本研究强调了心脏病理生理与产科医学交叉领域的重要性，呼吁对先天心病孕产妇的风险分层与应急管理进行模式转变，这一转变对推动复杂心血管疾病合并妊娠的母胎医学进步具有重要借鉴价值。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。