结直肠癌免疫微环境对西妥昔单抗耐药的影响：机制与潜在应对策略

The Influence of the Colorectal Cancer Immune Microenvironment on Resistance to Cetuximab: Mechanisms and Potential Therapeutic Strategies

摘要: 结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是全球常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率位居第三，是癌症相关死亡的重要原因。传统以手术和化疗为主的综合治疗虽可延长患者生存，但总体预后仍不理想。近年来，以西妥昔单抗(cetuximab, CET)为代表的抗表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)单克隆抗体显著改善了RAS/RAF野生型转移性结直肠癌(metastatic CRC, mCRC)患者的结局。然而，无论是原发性耐药还是继发性耐药，均严重限制了CET的临床获益。既往研究多聚焦于肿瘤细胞内基因突变及下游通路激活，对肿瘤免疫微环境(tumor microenvironment, TME)在CET耐药中的作用关注有限。近年证据表明，M2型肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macrophages, TAMs)、调节性T细胞(regulatory T cells, Tregs)及髓源性抑制细胞(myeloid-derived suppressor cells, MDSCs)等免疫抑制性细胞亚群，通过分泌IL-10、TGF-β等抑制性因子、上调免疫检查点分子以及重塑EGFR及其旁路信号通路，可削弱CET依赖的抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用(antibody-dependent cellular cytotoxicity, ADCC)，并促进肿瘤免疫逃逸。此外，液体活检技术的快速发展，为动态监测RAS/RAF突变演化及免疫相关标志物变化提供了无创手段，有望用于评估免疫抑制性微环境状态及CET再挑战机会。本文综述了结直肠癌免疫微环境相关细胞在CET耐药中的作用机制，重点讨论TAMs、Tregs及MDSCs等亚群的关键分子通路，并总结液体活检及靶向免疫抑制性微环境的潜在应对策略，以期为mCRC的个体化联合治疗提供理论依据。

Abstract: Colorectal cancer (CRC) is one of the most common malignant tumors of the digestive tract worldwide, ranking third in incidence and representing a major cause of cancer-related mortality. Although conventional multidisciplinary treatment centered on surgery and chemotherapy can prolong survival, the overall prognosis remains unsatisfactory. In recent years, anti-epidermal growth factor receptor (EGFR) monoclonal antibodies, represented by cetuximab (CET), have significantly improved outcomes in patients with RAS/RAF wild-type metastatic colorectal cancer (mCRC). However, both primary and acquired resistance substantially limit the clinical benefit of CET. Previous studies have mainly focused on genetic alterations within tumor cells and activation of downstream signaling pathways, while relatively little attention has been paid to the role of the tumor immune microenvironment (tumor microenvironment, TME) in CET resistance. Emerging evidence indicates that immunosuppressive cell subsets, such as M2-polarized tumor-associated macrophages (TAMs), regulatory T cells (Tregs), and myeloid-derived suppressor cells (MDSCs), can attenuate CET-dependent antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC) and promote tumor immune escape by secreting inhibitory factors including IL-10 and TGF-β, upregulating immune checkpoint molecules, and reshaping EGFR and its bypass signaling pathways. In addition, the rapid development of liquid biopsy technologies provides a noninvasive approach for dynamically monitoring the evolution of RAS/RAF mutations and changes in immune-related biomarkers, which holds promise for evaluating the status of the immunosuppressive microenvironment and determining the optimal timing for CET rechallenge. This review summarizes the mechanisms by which immune microenvironment–related cellular components contribute to CET resistance in colorectal cancer, with a particular focus on key molecular pathways involving TAMs, Tregs, and MDSCs, and discusses potential strategies targeting the immunosuppressive microenvironment and incorporating liquid biopsy, with the aim of providing a theoretical basis for individualized combination therapy in patients with mCRC.

1. 引言

1.1. 结直肠癌的现状及流行病学

《2022年全球癌症统计》的数据显示，结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是全球第二大致死性恶性肿瘤，在癌症发病率排名中，其排名第三[1]。目前，手术与化疗仍是结直肠癌的主要治疗方式。常用化疗方案包括以氟尿嘧啶(5-fluorouracil, 5-FU)为主的单药治疗，以及含多种药物的联合化疗方案。研究显示，化疗可使结直肠癌患者的总体生存期(overall survival, OS)延长至约20个月，成为改善预后的重要治疗手段之一[2] [3]。然而，结直肠癌的总体预后仍不理想。

近年来，针对致癌信号通路的靶向药物相继问世，并在结直肠癌患者治疗中取得显著疗效，不仅拓宽了肿瘤患者的治疗选择，也延长了患者的生存期和提高了生存质量。西妥昔单抗是一种靶向表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)的嵌合型人鼠IgG1单克隆抗体；其通过与EGFR胞外配体结合域高亲和结合，阻断内源性配体结合，从而抑制EGFR及其下游信号通路的激活与磷酸化，负向调控肿瘤细胞生长并诱导凋亡。此外，CET还可通过抗体依赖的细胞介导细胞毒作用(antibody-dependent cellular cytotoxicity, ADCC)增强机体免疫系统对肿瘤细胞的杀伤[4]。临床上，CET抗联合化疗是转移性结直肠癌患者的常用治疗策略之一，可提高治疗反应率并降低转移性结直肠癌(mCRC)进展的风险[5]。

然而，CET在改善CRC患者生存方面仍受到多种限制，其中最主要的是EGFR靶向治疗相关的原发性和继发性耐药[6]。原发性耐药指肿瘤对药物治疗无反应，而继发性耐药则是在药物治疗一段时间后出现。研究表明，CET联合化疗对RAS/BRAF基因均为野生型的患者疗效较好，而部分患者因Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物KRAS/BRAF突变、上皮间质转化(epithelial-mesenchymal transition, EMT)及蛋白激酶B (AKT)上调等机制导致耐药，从而无法从CET治疗中获益[7]。即使RAS/BRAF野生型的患者对CET初期治疗有效，其缓解期通常仅维持12~18个月，之后几乎所有患者都会出现继发性耐药，导致疗效下降[8]。

尽管目前针对EGFR的靶向治疗显著改善了RAS/BRAF野生型mCRC的预后，但CET疗效仍受免疫微环境显著影响。当前研究多聚焦于肿瘤细胞内突变通路，而忽视了肿瘤相关免疫细胞通过分泌抑制性细胞因子、重塑Fc受体通路及激活旁路信号所介导的耐药机制。免疫微环境的重塑已被证实是影响西妥昔单抗抗体依赖性细胞毒作用(ADCC)的关键因素。因此，从“免疫微环境–分子机制–CET耐药”的角度系统梳理，是当前研究的重要突破口。在本文中，我们重点探讨结直肠癌肿瘤微环境在CET耐药形成中的机制及相关潜在应对策略。

1.2. 肿瘤微环境的定义与组成

肿瘤微环境(Tumor Microenvironment, TME)是一个动态而复杂的功能单元，其核心是各类免疫细胞与间质细胞在细胞外基质(ECM)中形成的相互作用网络。关键的免疫细胞主要包括肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macrophages, TAMs)、肿瘤浸润淋巴细胞(tumor-infiltrating lymphocytes, TILs)、髓源性抑制细胞(myeloid-derived suppressor cells, MDSCs)、自然杀伤细胞(natural killer, NK)、树突状细胞(dendritic cells, DCs)等[9] [10]。

早期研究认为，这些免疫细胞是机体对肿瘤的排斥反应的表现。在肿瘤发生早期，免疫系统可通过激活巨噬细胞和T细胞对癌症作出反应，起到免疫识别、清除并降低癌症发病率的作用[11]。然而，随着肿瘤进展，TME逐渐向免疫抑制表型重塑，表现为抑制性细胞亚群富集、抑制性细胞因子分泌增加以及免疫检查点分子上调等特征[12]。在此过程中，肿瘤细胞及其微环境通过重编程免疫细胞表型与功能，削弱效应T/NK细胞介导的细胞毒性反应，促进免疫逃逸并推动耐药克隆的选择与扩张。

2. 免疫微环境介导西妥昔单抗耐药机制

2.1. CET与免疫细胞介导的ADCC机制

CET的抗肿瘤机制之一是通过免疫细胞上的Fc受体(FcγRs)介导的ADCC作用[13]。研究发现，接受CET治疗的结直肠癌(CRC)患者中，携带FcγRIIa-131R和/或FcγRIIIa-158F基因型的患者其无进展生存期(PFS)较短，而携带131H/H和/或158V/V基因型的患者则表现出更长的PFS [14]。在CRC细胞系暴露于CET后，人类自然杀伤(NK)细胞显著增加了协同刺激分子CD137的表达[15]。将CET与抗CD137单抗联合使用具有协同作用，能够实现完全的肿瘤消退和延长生存期，这一效果依赖于NK细胞的参与[16]。此外，IL-2和IL-15可与CET协同作用，激活NK细胞并增强其细胞毒功能[17]。然而，当T细胞缺乏Fcγ受体时，西妥昔单抗和帕尼单抗(panitumumab)均无法有效调动T细胞。因此，通过修饰T细胞来增强抗EGFR药物的ADCC活性成为可能的研究方向[18]。双特异性T细胞接合抗体(BiTE)能够靶向结合西妥昔单抗和帕尼单抗的结合域，从而将T细胞与癌细胞暂时连接，引发重新定向的靶细胞裂解作用。研究显示，基于CET的BiTE抗体在体外能有效介导KRAS和BRAF突变的CRC细胞系的重新定向裂解，并抑制来自异种移植肿瘤的生长[18]。CET介导的ADCC依赖NK细胞活化与FcγR多态性，但其效应会受到TAMs等免疫抑制细胞的显著调控，后者通过分泌IL-10和TGF-β削弱免疫反应，从而降低抗EGFR抗体疗效。

另外，Toll样受体9 (TLR9)在多种免疫细胞中表达，包括巨噬细胞、NK细胞、B淋巴细胞和浆细胞样树突状细胞[19] [20]。激活TLR9可以通过干扰癌细胞增殖和血管生成来发挥抗肿瘤作用[21]。IMO是一种新型第二代改良型免疫调节TLR9激动剂，已被证明在CET耐药的CRC细胞系和小鼠模型中，通过增强CET的ADCC活性协同抑制肿瘤生长，并且这一作用与KRAS基因型无关[22] [23]。

2.2. 肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)的作用

肿瘤内部存在的巨噬细胞群被称为肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macrophages, TAMs)，巨噬细胞可分为两种状态，即M1型和M2型，前者具有促炎、杀菌和抗肿瘤功能，而后者则具有抗炎、修复组织和调节免疫平衡功能[24]-[26]。完全极化的M1型和M2型巨噬细胞是一个广泛分类的极端表型。在肿瘤微环境中，肿瘤相关巨噬细胞主要是起到促进肿瘤进展的M2型极化的巨噬细胞[27] [28]。

在肿瘤微环境中，M2型TAMs是构建免疫抑制性生态位的关键细胞。其通过分泌IL-10、TGF-β等抑制性细胞因子，削弱CD8⁺T细胞和NK细胞的活化与效应功能，并诱导PD-L1及CTLA-4配体等免疫检查点分子上调，从而直接减弱CET依赖的ADCC效应[29] [30]。与此同时，TAMs分泌的IL-10、TGF-β及CCL22等趋化因子可促进调节性T细胞(Tregs)的分化与募集，进一步放大免疫抑制环路。值得注意的是，M2型TAMs还能分泌表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)，激活肿瘤细胞内EGFR及其下游信号通路，在功能上“抵消”CET对EGFR的阻断作用，形成免疫抑制和信号激活“双重耐药”屏障[31] [32]。因此，TAMs除抑制ADCC外，还可通过EGF/IL-6等因子介导EGFR及其旁路信号再激活，从而在免疫与信号转导层面共同促成耐药。

2.3. 调节性T细胞(Tregs)的作用

Tregs是T细胞亚群的一类对控制自身耐受和炎症反应起着重要的作用，分为CD4⁺ Treg和CD8⁺ Treg两种类型[23]。最新的研究表明，在接受CET治疗的患者中，肿瘤内CD4⁺ FOXP3⁺ Treg的频率明显增加，这些Treg表达CTLA-4、CD39和TGFβ，使得肿瘤组织及外周血中CTLA-4⁺ Tregs的水平显著上升，这一现象与NK细胞介导的ADCC减弱密切相关[33]。TME中富集的Tregs可以直接或通过分泌TGF-β和IL-10抑制CD8⁺ T细胞和NK细胞，上调免疫检查点通路，对CD8⁺ T细胞和NK细胞介导的ADCC产生抑制，削弱CET所依赖的免疫效应机制，促进肿瘤免疫逃逸[34]。此外，Tregs可能通过改变肿瘤微环境中的趋化因子表达及代谢环境，抑制效应细胞(如NK细胞、CD8⁺ T细胞)的浸润，进一步削弱抗EGFR抗体的免疫效应[35]。

除此之外，Treg还可以通过调节细胞因子的表达(如IL-6)等影响CRC细胞生长[36]。更进一步，Treg通过抑制Th1细胞活性从而减少其分泌的血管生成抑制因子(TGF-β等)的产生，并促进血管生成相关因子如神经菌毛素1 (neuropilin-1, NRP-1)的产生，提供肿瘤生长所需的营养，从而直接或间接层面上促进CRC免疫逃逸以及血管生成，形成对CET治疗的耐药屏障[37] [38]。

因此，深入了解Tregs在CET治疗中的作用机制，尤其是其如何通过免疫抑制途径削弱ADCC反应，是提高结直肠癌患者治疗效果的关键。未来可以考虑结合Treg靶向策略(如CTLA4抑制剂)与CET治疗，以期克服免疫逃逸现象，增强抗肿瘤免疫反应。

2.4. 髓源性抑制细胞(MDSCs)的作用

MDSCs的主要来源包括骨髓中的未成熟巨噬细胞、树突状细胞(DCs)以及粒细胞祖细胞。在肿瘤微环境中，肿瘤分泌的多种细胞因子和趋化因子(如粒细胞集落刺激因子G-CSF、巨噬细胞集落刺激因子M-CSF、血管内皮生长因子VEGF、转化生长因子β TGF-β及白介素-6 IL-6等)可促使造血干细胞异常分化，导致髓系细胞成熟受阻，从而积聚大量功能异常的未成熟髓系细胞，即MDSCs [39]。这些细胞在外周血及肿瘤组织中被持续激活，释放多种免疫抑制性因子，包括TGF-β、IL-10、活性氧(ROS)、一氧化氮(NO)、精氨酸酶-1 (Arg-1)及吲哚胺2,3-双加氧酶(IDO)等。

这些分子通过多条互补的免疫抑制机制发挥作用：一方面，MDSCs高表达Arg-1，消耗微环境中的L-精氨酸，抑制T细胞受体(TCR)信号传导，降低CD8⁺效应性T细胞增殖与细胞毒性活性；MDSCs还通过NOX2-介导的ROS与过氧亚硝酸盐生成，直接修饰T细胞表面受体，造成其“激活阈值”升高、应答能力下降，使其更难活化；另一方面，MDSCs可诱导调节性T细胞(Tregs)的扩增，并抑制树突状细胞(DCs)的抗原提呈功能，从而削弱整体抗肿瘤免疫反应[40] [41]。此外，MDSCs还能分泌血管生成因子，促进肿瘤新生血管形成及间质重塑，为肿瘤细胞的持续生长和远处转移提供有利条件。

在结直肠癌中，MDSCs的积聚与免疫抑制性微环境的形成密切相关。研究发现，CRC患者外周血及肿瘤组织中的MDSCs数量显著增加，其水平与肿瘤分期、转移状态及患者预后呈正相关[42]。肿瘤来源相关因子(tumor-derived factors, TDFs)如VEGF、IL-6、GM-CSF等，可通过激活STAT3、NF-κB、PI3K/Akt等信号通路，促进MDSCs的募集、增殖及免疫抑制基因表达[43]。激活的MDSCs进一步分泌免疫抑制因子，形成一个自我放大的正反馈环路，从而持续抑制效应T细胞和自然杀伤细胞(NK细胞)的功能，导致肿瘤免疫逃逸与免疫治疗耐受。

此外，MDSCs与肿瘤干细胞(cancer stem cells, CSCs)之间存在相互促进的关系。MDSCs通过分泌IL-6和TGF-β可诱导肿瘤细胞上调干性相关转录因子(如Nanog、SOX2、OCT4)，从而增强肿瘤细胞的自我更新能力与耐药性。这一机制在结直肠癌对CET治疗的继发耐药中也可能发挥重要作用[44]。

综上，MDSCs不仅通过多途径抑制抗肿瘤免疫反应，还能与肿瘤细胞形成复杂的双向调控网络，共同塑造免疫抑制性肿瘤微环境。针对MDSCs的功能阻断或分化诱导已成为改善免疫治疗和靶向治疗疗效的新兴策略，为结直肠癌的精准治疗提供了新的理论依据。

3. 液体活检在监测免疫抑制性微环境中的应用

在阐明免疫抑制性微环境介导耐药后，如何动态、无创地监测这种状态成为关键，液体活检为此提供可能。循环肿瘤细胞(circulating tumor cells, CTCs)是由原发肿瘤或转移灶脱落并进入外周血液循环中的肿瘤细胞群体[45]。这些循环肿瘤细胞不仅携带着原发肿瘤的基因特征，还可动态反映肿瘤的异质性及其进化过程。肿瘤细胞在浸润周围组织后，进一步进入血液或淋巴系统，形成CTCs，并通过循环系统迁移至远端组织，在新的微环境中存活、适应并最终建立转移灶[46]。虽然CTCs来源于原发性肿瘤，但它们具备上皮–间质转化(epithelial-mesenchymal transition, EMT)的特征，这种转化促进了肿瘤细胞脱离原发灶并进入血流。在循环过程中，CTCs可形成细胞簇以增强其生存与转移潜能，同时表现出干细胞样特性，从而提高其启动转移的能力[47]。由于CTCs来自于原发性肿瘤，具有很高的肿瘤特异性与肿瘤的转移和复发密切相关，且其为“液体活检”可检测到的，因此通过监测外周血中的CTCs来评估结直肠癌肿瘤复发转移风险，相对无创，具有较高的临床应用价值[48]。与传统组织活检相比，液体活检具有创伤小、可重复性高、能实时监测肿瘤分子变化的优势，因此被广泛用于肿瘤早期筛查、治疗反应评估及耐药机制研究。

在临床实践中，液体活检能够早期发现肿瘤复发，并在靶向治疗耐药突变的诱导过程中发挥重要作用。液体活检是一种新兴的方法，涉及对来自多种来源的遗传物质进行分析，主要包括血液(也涉及尿液、胸水和腹水)。该方法提供了与致癌过程相关的基因突变和拷贝数变化的信息。液体活检不仅能检测循环肿瘤细胞(CTCs)，还包括循环肿瘤DNA (ctDNA)、循环肿瘤RNA (ctRNA)、外泌体(exosomes)及肿瘤相关蛋白等多种生物标志物。ctDNA来源于肿瘤细胞凋亡或坏死释放的DNA片段，可反映肿瘤的基因突变谱。通过高灵敏度的测序技术，如数字PCR或二代测序(NGS)，可实时监测KRAS、NRAS、BRAF、EGFR等基因突变状态的动态变化。多项临床研究表明，ctDNA分析在指导CET治疗中具有重要价值。CET作为抗EGFR单抗，其疗效高度依赖于RAS/RAF信号通路的状态。通过液体活检检测ctDNA，可在疾病进展前发现RAS突变的出现，从而提前调整治疗方案。在CET治疗过程中，一旦检测到疾病进展，液体活检可用于评估再次治疗的时机[49]。在一项对既往有抗EGFR治疗获益证据并再次接受抗EGFR治疗(采用ctDNA液体活检评估RAS状态的策略)患者的荟萃分析中，有46%的患者在接受抗EGFR治疗后，RAS由野生型转化为突变型。在这些患者中，相较于RAS从头突变，再次激发前维持野生型RAS预后更佳[50]。此外，ctDNA检测在评估原发灶与转移灶之间的分子一致性方面也具有显著优势。研究发现，mCRC患者中ctDNA突变谱与组织样本具有较高的相关性，其中KRAS、NRAS及BRAF突变结果高度吻合，一致性可达96.15% [51]。

因此，除KRAS/NRAS/BRAF等驱动基因突变外，液体活检还可监测PD-L1、STAT3、CSF1R等免疫相关标志物及免疫细胞来源外泌体的表达变化，从而在一定程度上反映TAMs、MDSCs等免疫抑制性细胞亚群的活化状态。基于此，液体活检不仅有助于动态评估CET治疗过程中耐药克隆的出现与演化，也为识别免疫抑制性微环境、高风险人群以及选择联合免疫治疗策略提供了无创的早期预警工具。

综上，液体活检作为一种无创、动态、灵敏的检测技术，正在成为结直肠癌免疫治疗及靶向治疗耐药监测的重要工具，为实现精准化治疗提供了新的临床路径。

4. 克服免疫抑制性微环境介导耐药的潜在应对策略

基于上述免疫细胞与液体活检的认识，围绕TAMs/Tregs/MDSCs的干预以及免疫联合治疗，构成克服CET耐药的主要策略方向。在免疫微环境介导的CET耐药中，肿瘤相关免疫细胞的功能异常与表型极化起着关键作用。尤其是M2型肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)、调节性T细胞(Tregs)及髓源性抑制细胞(MDSCs)等亚群，它们通过抑制效应T/NK细胞活性、促进免疫逃逸及重塑EGFR信号网络，共同削弱CET依赖的ADCC效应。在此总结各免疫细胞耐药机制表1以及提出针对结直肠癌CET耐药的潜在应对策略。

Table 1. Mechanism of immune cell resistance

表1. 免疫细胞耐药机制

免疫细胞亚型	核心调控分子	主要耐药途径
M2型TAMs	IL-10, TGF-β, ARG1, VEGF CSF1/CSF1R信号	抑制CD8^+/NK功能、抑制ADCC；促进肿瘤生长与血管生成。
调节性T细胞(Tregs)	FOXP3, CTLA-4, IL-10, TGF-β	抑制CD8^+T细胞和NK细胞、抑制ADCC；削弱CET所依赖的免疫效应机制。
髓源抑制细胞(MDSCs)	Arg-1, iNOS, ROS, VEGF, TGF-β, IL-6, GM-CSF	抑制T细胞、分泌免疫抑制因子并促进肿瘤耐药克隆生长；MDSC富集可削弱免疫介导的抗肿瘤活性。

4.1. 靶向免疫细胞(TAMs/Tregs/MDSCs)

近年来，针对肿瘤免疫抑制性细胞的治疗策略不断发展。对于TAMs，研究发现集落刺激因子1受体(colony stimulating factor 1 receptor, CSF1R)所介导的信号通路是TAMs维持和生存的关键轴，抑制CSF1R能够降低CD206表达和IL-10分泌，从而削减免疫抑制性TAM的维持与存活；CSF1R抑制剂(如BLZ945、PLX3397等)可在多种模型中显著降低TAMs浸润并提高效应T细胞进入肿瘤，通过降低免疫抑制性M2型TAMs分泌，间接解除对NK/CD8⁺T细胞的抑制，从而为依赖ADCC效应的抗体(如CET)创造更为有利的免疫环境，具备与CET联用的生物学合理性与临床前依据[52]。由于同一肿瘤内同时存在M1和M2型TAMs，因此可以将免疫抑制型M2“重编程”为促炎型M1，从而直接提高肿瘤免疫清除能力并增强ADCC介导的抗体效应。IMO类TLR9激动剂可在KRAS突变等对EGFR抑制剂耐药的CRC/胰腺癌模型中，完全抑制了Ras下游主要信号转导分子MAPK的磷酸化/激活，与CET联用实现协同抑瘤并增强ADCC，同时伴随M2型TAMs向M1样免疫微环境转变，从免疫侧增强CET效应[23]。

在Treg方面，选择性阻断其免疫抑制功能已成为研究热点。针对活化Treg特异的GARP-TGF-β1复合物的抗体ABBV-151 (livmoniplimab)可以抑制Tregs中TGF-β1的激活；在结肠癌(CT26)和黑色素瘤小鼠模型中，抗GARP与抗PD-1抗体联合使用时，能够显著增强抗肿瘤CD8⁺T细胞的效应功能，进而有效克服耐药性，导致肿瘤的完全或部分退化[53]。

在EGFR单抗耐药后的MSS/RAS突变型mCRC中，髓系抑制性细胞(MDSCs)通过CXCR1/2等趋化轴维持免疫抑制微环境，是导致免疫治疗低应答与再挑战受限的关键因素；近年的转化研究与综述提示，阻断MDSCs的募集是MSS-CRC重新激活免疫反应的可药化方向，为联合EGFR抑制剂或免疫检查点抑制剂提供了生物学依据，抑制其募集或功能的药物正在快速推进。CXCR1/2小分子抑制剂SX-682在转移性结直肠癌(mCRC) I/II期临床试验中表现出良好的耐受性，并在与PD-1抗体联合治疗时显示出增强的免疫活化，为“去髓系化”治疗提供了有力依据[54]。

4.2. 免疫联合治疗

抗EGFR抗体CET抗肿瘤主要是通过免疫细胞介导的ADCC作用，而抗PD-L1抗体阿维鲁单抗(Avelumab AVE)是一种全人源IgG1，具有双重作用机制。它阻断了PD1和PD-L1之间的相互作用，并且能够增强NK细胞介导的ADCC [55]。免疫检查点抑制剂与EGFR通路联合治疗在结直肠癌中展现出新的可能性。CAVE研究显示AVE与CET联用可提高抗EGFR和抗PD-L1活性的疗效；该方案在RAS/BRAF野生型、MSS的复发难治型mCRC再挑战人群中显示出临床活性与良好耐受性[55]。与此同时，KRAS G12C抑制剂阿达格拉西布(adagrasib)联合CET的方案已于2024年获得美国食品药品监督管理局(FDA)加速批准，验证了联合阻断EGFR与耐药通路的治疗思路。

4.3. 液体活检指导精准用药

随着ctDNA技术的发展，液体活检正成为指导CET再挑战治疗的重要手段。如前文所述，ctDNA及其他液体活检标志物可实时反映RAS/RAF突变状态及部分免疫相关分子表达情况，为CET再挑战和联合免疫治疗的时机选择提供客观依据。

综上，免疫抑制性微环境通过多亚群协同与信号串扰共同推动CET耐药形成。基于上述机制，当前靶向TAMs/Tregs/MDSCs及液体活检指导再挑战的策略为克服耐药提供了重要方向。然而，三类免疫细胞之间的交互网络及其研究局限仍需进一步讨论。

5. 讨论

本综述系统梳理了免疫抑制性肿瘤微环境在结直肠癌患者CET耐药中的关键作用，但仍需从整体免疫生态的角度进一步讨论TAMs、Tregs以及MDSCs三大免疫亚群之间的协同网络、对EGFR信号及旁路通路的重塑效应，以及液体活检在CET再挑战治疗中的潜在应用价值。同时，现有研究仍存在一定局限性，亟须明确未来需攻克的关键科学问题，以推动抗EGFR治疗在mCRC中的精准化与长期获益。

5.1. TAMs、Tregs与MDSCs的协同作用与信号串扰

基于前文对TAMs、Tregs与MDSCs单独机制的综述证据，本节进一步从整体免疫角度加以整合。既往关于CET耐药的免疫学研究多聚焦单一细胞亚群，但免疫抑制性微环境更可能由多种抑制性细胞长期共同维持。TAMs、Tregs与MDSCs之间存在交叉调控并形成正反馈网络：M2型TAMs通过IL-10、TGF-β及CCL22诱导/募集FOXP3⁺ Tregs，后者又进一步通过IL-10/TGF-β促进TAMs维持M2表型，并持续抑制NK与CD8⁺ T细胞效应、削弱CET依赖的ADCC。与此同时，MDSCs分泌IL-6、GM-CSF推动TAMs向M2极化，而TAMs释放VEGF、CSF1促进MDSCs募集与扩增；MDSCs还可借助Arg-1、iNOS、ROS/NO诱导Tregs扩增，Tregs则通过对树突状细胞抗原呈递与共刺激功能的抑制间接维持MDSCs积聚。三者构成了一个高度稳固且可自我放大的免疫抑制网络，是推动CET耐药形成的重要生态学基础。

5.2. 免疫抑制细胞对EGFR及旁路信号通路的重塑

基于前述各亚群机制，本节整合其对EGFR旁路的共同重塑效应。免疫抑制性细胞除通过削弱ADCC诱导耐药外，还通过细胞因子与表型重编程促进EGFR信号再激活及旁路增强，形成对CET的双重耐药屏障。TAMs分泌EGF可直接激活肿瘤细胞EGFR及其下游通路，从功能上部分抵消CET的阻断作用；同时TAMs产生的IL-6等因子可通过JAK/STAT3通路促进EGFR家族旁路(如HER2)活化，增强肿瘤细胞在EGFR抑制下的生存能力。MDSCs同样可通过IL-6——STAT3轴上调EGFR配体与旁路信号，ROS/NO介导的应激反应也可维持ERK/MAPK等通路持续激活，并促进耐药表型稳定化。Tregs分泌的TGF-β可直接抑制效应免疫细胞且诱导肿瘤细胞EMT，降低肿瘤对EGFR通路阻断的依赖程度。因此，免疫抑制性亚群通过“旁路再激活 + 免疫抑制”双路径协同，削弱抗EGFR治疗对肿瘤生物学行为的长期控制。

5.3. 液体活检在免疫监测与CET再挑战时机中的意义

随着液体活检的发展，ctDNA动态监测为再挑战策略提供了时间学依据：除识别RAS/RAF等突变外，液体活检的核心价值在于捕捉耐药克隆随停药后的衰减趋势与免疫抑制状态的时间动态。临床实践中可在停用抗EGFR治疗后每4~8周复测ctDNA；若连续两次检测提示RAS/RAF突变负荷降至不可检出或呈稳定下降并恢复野生型趋势，可考虑进入再挑战评估流程[49] [50]。进一步地，当ctDNA显示耐药突变负荷显著下降并恢复野生型趋势，同时液体活检或外周免疫标志物提示免疫抑制相关指标下行迹象出现时，可能对应CET再挑战的更优窗口期，未来仍需前瞻性临床研究验证该决策模型的可靠性与可应用性。

5.4. 当前研究的局限性

尽管现有证据支持免疫抑制性细胞在CET耐药中的重要作用，但仍存在一些不足。首先，多数机制证据来自体外共培养或小鼠模型，而人与鼠的免疫细胞表型存在差异，临床前模型难以完整模拟真实人类TME中的动态免疫重塑与信号旁路激活。尤其需要指出的是，目前关于TAMs、Tregs与MDSCs串扰的证据仍以相关性观察为主，缺乏在同一模型中对因果链条及其空间–时间动态的系统验证。其次，液体活检在反映免疫状态方面缺乏标准化体系，目前主要为ctDNA驱动突变监测，但免疫外泌体与循环免疫标志物的临床阈值尚未建立。且靶向TAMs/MDSCs/Tregs的联合策略多处于早期研究阶段，尚缺乏大规模临床试验验证。最后，现有再挑战研究多基于分子突变清除动力学，尚未系统整合免疫抑制动态变化，仍需进一步完善。

5.5. 未来需要解决的关键科学问题

为推动抗EGFR治疗耐药机制研究及精准联合策略优化，未来亟须解决以下问题：(1) TAMs、Tregs与MDSCs之间是否存在驱动免疫抑制生态位的核心分子节点及可药化靶点；(2) 三者对EGFR旁路激活贡献的相对权重与可量化评估方式；(3) 免疫抑制生态位的可逆性及其对应的治疗“时间窗口”界定；(4) 如何建立基于液体活检的免疫抑制综合评分体系；(5) CET再挑战最佳时机能否由“耐药克隆清除动力学 + 免疫抑制动态趋势”联合决定。上述问题的系统解决，将为mCRC患者实现更持久的EGFR靶向获益提供关键理论与实践基础。

NOTES

^*通讯作者。