摘要: 慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)合并肌少症(sarcopenia)是CKD常见且严重的并发症，显著增加患者跌倒、残疾和死亡风险。现代医学认为其发病与蛋白质能量消耗、慢性炎症、代谢性酸中毒、激素异常、氧化应激及“肠–肌轴”失调等多因素相关。中医药通过健脾补肾、活血化瘀、化浊解毒等治法，在改善肌肉质量、增强肌力、调节代谢及炎症状态等方面显示出多靶点、整体调节的优势。本文结合近年国内外研究进展与临床共识，从中医病机、辨证分型、中药复方及单体机制、综合干预策略等方面进行综述，以期为中西医结合防治CKD肌少症提供理论依据与临床参考。
Abstract: Chronic kidney disease (CKD) complicated with sarcopenia is a common and serious complication of CKD, significantly increasing the risk of falls, disability, and mortality. Modern medicine suggests that its pathogenesis is associated with multiple factors, including protein-energy wasting, chronic inflammation, metabolic acidosis, hormonal abnormalities, oxidative stress, and gut-muscle axis dysfunction. Traditional Chinese Medicine (TCM) demonstrates multi-target and holistic regulatory advantages in improving muscle mass, enhancing muscle strength, and regulating metabolic and inflammatory states through therapeutic approaches such as strengthening the spleen and kidneys, promoting blood circulation and resolving stasis, and eliminating turbidity and toxins. This article reviews recent domestic and international research progress and clinical consensus, covering TCM pathogenesis, syndrome differentiation, mechanisms of Chinese herbal compounds and monomers, and comprehensive intervention strategies, aiming to provide a theoretical basis and clinical reference for the integrated prevention and treatment of sarcopenia in CKD.
1. 引言
慢性肾脏病–肌少症(chronic kidney disease-sarcopenia, CKD-Sarcopenia)是指慢性肾脏病患者发生的以骨骼肌质量减少、肌力下降及躯体功能进行性减退为特征的代谢–炎症性并发症，显著增加患者跌倒、残疾和死亡风险，其严重程度与肾小球滤过率(GFR)下降呈正相关。现代医学认为其发病与蛋白质能量消耗、慢性炎症、代谢性酸中毒、激素异常、氧化应激及“肠–肌轴”失调等多因素相关[1]。CKD患者中肌少症患病率显著高于普通人群(4%~42%)，且与透析、慢性炎症、代谢性酸中毒等因素相关。肌少症可导致生活质量下降、心血管事件增加、住院率及死亡率升高。随着肾小球滤过率(GFR)下降，肌少症发生率逐渐增高，而肌少症本身又会加速CKD进展，形成恶性循环。研究表明尿毒症毒素(如硫酸吲哚酚、对甲酚等)是CKD肌少症的特有因素，通过抑制肌肉蛋白合成、促进分解代谢导致肌肉萎缩。而钙磷代谢异常、维生素D缺乏、继发性甲旁亢等CKD-MBD机制与肌少症病理生理密切相关，共同影响肌肉功能；CKD患者肠道菌群紊乱可引发慢性炎症状态，通过促炎因子(如TNF-α、IL-6)加速肌肉分解。此外，胰岛素抵抗、线粒体功能障碍及肌源性干细胞活性下降也被视为关键机制。肌少症诊断基于欧洲老年肌少症工作组2018年更新的标准，需综合评估肌肉质量(影像学或生物电阻抗法)、肌力(握力测试)及功能(步速)。临床推荐动态监测CKD患者的肌肉量及功能指标，以早期识别肌少症。目前抗阻训练与有氧运动结合是此病的核心治疗手段。本文将从中医病名、病因病机及治疗方法三个角度，综述CKD-肌少症的研究新进展，以期为相关临床与科研工作提供理论依据。
2. 病名
慢性肾脏病(CKD)合并肌少症在中医体系中没有统一的独立病名，但可以从中找到与之病症相似的描述。CKD在古代文献中无确切对应病名，常根据症状或病机归属于多个传统病证：以肢体浮肿为特征称之为水肿，以小便不通、呕吐为主症称之为关格，毒素蓄积为主则为溺毒，肾虚劳损势重则为肾劳，任继学教授强调本虚本质将其称为虚损性肾衰，现代规范化术语定性为慢性肾衰病。慢性肾脏病合并肌少症在CKD病名基础上强调肌肉病变，如“虚损性肾衰合并肉痿”或“关格病伴肌削”，但此类名称未广泛标准化。现代中医主张以“病机为核心”的诊疗模式，而非追求单一病名统一。这种基于证候的疾病命名方式旨在通过证候关联，系统回溯与辨析相关古籍记载，以期从中发掘出潜藏的有效治则与方药。
3. 病因病机
中医认为，CKD病程迁延，脾肾亏虚是病机的核心，这导致气血生化不足、精亏髓减，进而引发肌肉萎缩和无力，属“虚劳”或“痿证”范畴[2]。CKD的基本病机为脾肾亏虚，脾虚则运化功能失常，气血生化无源，肌肉失养；肾虚则精亏髓减，骨骼不荣，共同导致肌肉萎缩和无力。痿证的病机同样以脾肾亏虚为本。
CKD患者肠道菌群紊乱与脾胃虚弱、阳明经失调密切相关，脾的功能与肠道微生态高度关联。脾居中焦，主运化水谷和抗邪，其生理功能类似于肠道菌群对机体代谢和免疫的调节；脾虚则肠道功能失调，毒素蓄积，影响肌肉营养，导致肌无力。基于“肠–肾轴”理论，脾肾虚损可致水液代谢失调，湿浊内蕴肠道，影响肾脏和肌肉；治疗上以补脾益肾、通腑泄浊为法。脾胃虚弱可致肠道功能异常，进而影响全身。
浊毒和瘀血是CKD的标实因素，它们加剧肌肉分解，通过激活UPS、MSTN等途径导致肌纤维萎缩和功能障碍，属标实，常由脾肾亏虚衍生而来[3]。脾肾虚损导致水液代谢失调，湿浊内蕴肠道，蓄积为毒，不能及时排出，从而加重肾脏损伤和肌肉分解；治疗需通腑泄浊，如中药灌肠法。在痿证的治疗中，湿热互结为标，加剧肌肉分解。符为民教授主张初期外祛湿热以除标，后期内补脾肾以治本。针对糖尿病周围神经病变(属痿证)，血瘀贯穿始终，既是病理产物也是促进因素，导致脉络阻络、肌肉功能障碍。CKD标实包括水湿、湿热、瘀血、湿浊等，这些因素通过激活炎症通路加剧肌肉萎缩。
4. 分期论治
关于本病的中医分期，目前学界存在分歧，其根源源于各家对病机认识与治疗策略的侧重不同。刘光珍教授强调CKD应根据肾功能分期进行辨证治疗，并将肌少症相关症状(如乏力、肌肉消瘦)视为脾肾亏虚和湿瘀毒邪胶结的表现[4]。吕仁和教授提出中医分期法，将CKD分为早、中、晚三期，肌少症症状被视为气血失调和浊毒内停的结果[5]。
5. 自拟方药
加减缓衰方(JJHS)及其主要活性成分丹酚酸B(SAB)通过激活AMPK/SIRT1/PGC-1α信号通路，增强线粒体生物合成，抑制肌肉蛋白分解[6]。该通路可减轻尿毒症毒素诱导的骨骼肌萎缩，改善线粒体能量代谢，从而延缓肌少症进展。在CKD模型中，该方不仅能降低肌肉萎缩相关因子(如泛素–蛋白酶体系统活性)，还能显著提升线粒体功能关键指标(如ATP合成、呼吸链酶活性)，从而直接对抗尿毒症毒素诱导的骨骼肌萎缩。此方的前身益肾缓衰方，虽以大黄促进毒素排泄、丹参改善血流动力学、黄芪增强免疫调节为主，通过改善肾功能间接减轻肌肉损害，但其现代化演变(JJHS)更聚焦于直接调控肌肉线粒体功能。
益肾缓衰方源自中国中医科学院广安门医院经验方，通过改善肾小球滤过率、减轻微循环障碍，降低尿毒症毒素积累，从而减少肌肉分解。大黄促进毒素排泄，丹参改善血流动力学，黄芪增强免疫调节，共同缓解CKD进展对肌肉的间接损害，是JJHS的前身方剂。
参芪地黄汤、真武汤等古方化裁应用于气阴两虚、水湿内停型CKD肌少症。参芪地黄汤补气养阴，改善能量代谢。AMPK/SIRT1/PGC-1α通路激活可协同其调节细胞能量稳态，缓解肌肉消耗[7]，体现了“补脾肾”治则通过调节线粒体功能在肌少症中的具体应用。真武汤适用于水湿内停型CKD肌少症，温阳利水，通过调节体液平衡，间接改善肌肉内环境，抑制炎症因子(如TNF-α)对肌肉的分解作用。
6. 中成药研究
金水宝胶囊能显著降低慢性肾衰竭(CRF)患者的微炎症指标(如超敏C反应蛋白hs-CRP、肿瘤坏死因子-α TNF-α、白细胞介素-6 IL-6)，同时提升营养指标(如血白蛋白Alb、血红蛋白、红细胞水平)，并改善主观综合营养评估(SGA)评分。其作用机制可能与抑制炎症因子释放、调节免疫反应相关[8]。金水宝胶囊源自虫草菌粉，具有“补益肺肾、填精益气”的功效，能改善脾肾亏虚导致的气血不足，从而缓解肌肉失养状态。通过改善脾肾亏虚、气血不足，从而缓解肌肉失养。其现代机制与抑制炎症因子释放、调节免疫反应密切相关。通过抑制肾小球免疫炎症反应，显著降低尿蛋白排泄(24小时尿蛋白定量)、血肌酐(Scr)及血尿素氮(BUN)。
槐杞黄颗粒由槐耳菌质、枸杞子、黄精组成，临床研究证实其能显著提升慢性肾脏病患者的免疫功能。槐杞黄颗粒通过抑制炎性因子表达(如IL-4、IL-5)、减轻肾脏炎症反应，从而延缓肾脏损伤[9]。槐杞黄颗粒联合常规治疗可显著降低IgA肾病患者的24小时尿蛋白定量，并延缓肾脏纤维化(如降低纤维化标志物LN、Col IV)。其有效成分(如枸杞多糖)具有抗氧化应激作用，可保护肾小球足细胞、抑制系膜细胞增殖，减轻肾间质纤维化。在肾病综合征治疗中，槐杞黄颗粒能快速提升血浆白蛋白水平，缩短水肿消退时间。
金匮肾气丸能增强免疫抑制模型小鼠的免疫功能，包括提高巨噬细胞吞噬能力、增加胸腺重量、促进淋巴细胞转化。针对CKD“本虚标实”的病机(肾阳虚为本)，通过温阳化气改善水液代谢，缓解水肿、畏寒肢冷等症状。现代药理学研究支持其通过增强巨噬细胞吞噬能力、促进淋巴细胞转化等途径调节免疫，减轻肾小球硬化，从根本上有助于改善肌肉所处的炎症环境。
7. 单药研究
丹酚酸B通过激活AMPK/SIRT1/PGC-1α信号通路，增强线粒体生物合成，改善骨骼肌能量代谢，抑制氧化应激和炎症反应(如降低ROS、TNF-α、IL-1β等)。实验证实其可下调NLRP3炎症小体活性，减少细胞凋亡，保护肌肉细胞结构。作为加减缓衰方(JJHS)的主要活性成分，对CKD肌少症有显著改善作用。
黄芪益气健脾，调节免疫功能，并通过“肠–肌肉轴”影响肠道菌群平衡。研究显示黄芪可提升血清谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)活性，增强抗氧化能力，优化肠道菌群结构，间接改善肌肉代谢。
雷公藤多苷与白芍总苷均具抗炎与免疫调节作用，可抑制炎症因子释放(如TNF-α、IL-6)，减轻肌肉分解。但雷公藤多苷可能引起肝肾功能损害，需严格监控剂量。
积雪草在古方中用于清热利湿，现代研究证实其总苷可通过抑制炎症、氧化应激和细胞凋亡，保护肌肉细胞。积雪草总苷传统通过抑制炎症反应、氧化应激和细胞凋亡，保护肌肉细胞。在CKD治疗中不良反应小，安全性较高。
8. 小结
中医药通过健脾补肾、活血化浊、调节“肠–肌轴”等途径，在CKD肌少症的防治中显示出多系统、整体调节的优势。中西医结合、营养运动协同干预是未来重要方向。现有临床研究多为小样本或单中心试验，缺乏高质量、大规模随机对照试验证据，导致结论外推性受限；中药复方制剂的质量控制标准不一，药材来源、制备工艺差异可能影响疗效的稳定性和可重复性；长期用药的安全性数据系统性收集不足，部分方药的肾毒性风险仍需严格评估。未来研究应着力于推动基于表型分层的精准临床试验设计，结合肌肉量、肌力及躯体功能等客观指标，明确目标人群；构建中西医结合的远期随访登记系统，重点监测肝肾功能、不良事件与肌肉代谢动态变化，为安全性评价提供真实世界数据深化“药效物质基础–关键靶点–临床表型”整合研究，利用类器官模型或人工智能辅助分析，揭示中药整体作用机制，为个体化用药提供依据。
NOTES
*通讯作者。