儿童创伤性脑损伤营养支持策略的临床研究进展

Clinical Research Progress on Nutritional Support Strategies for Children with Traumatic Brain Injury

摘要: 营养管理有助于促进创伤性脑损伤患儿的最佳恢复，其重点在于客观认识患儿的营养状况并及时发现风险，难点在于评估营养需求并制定个体化支持方案。本文将对创伤性脑损伤患儿的营养支持现状、创伤后营养需求、支持时间及模式、肠内营养不耐受的管理，以及营养支持对长期神经发育和生长的影响进行讨论，旨在提高临床医师对TBI患儿营养问题的重视，以便更好地管理患儿，促进疾病康复及长期功能恢复。

Abstract: Nutritional management is conducive to promoting the best recovery of children with traumatic brain injury. Its focus lies in objectively understanding the nutritional status of the children and promptly identifying risks. The difficulty lies in assessing nutritional needs and formulating individualized support plans. This article will discuss the current status of nutritional support for children with traumatic brain injury, post-traumatic nutritional needs, support duration and mode, aiming to enhance the attention of clinical physicians to the nutritional issues of TBI children, so as to better manage the children and promote their disease recovery.

1. 引言

创伤性脑损伤(traumatic brain injury, TBI)是由头部受到撞击、打击、震动或是穿透性损伤所导致的大脑功能障碍，在0~4岁儿童和15~24岁青年人中发病率最高，已成为儿科常见的意外损伤，是导致儿童伤残以及死亡的主要原因之一[1]。TBI患儿在急性损伤后经历了复杂的生理紊乱，使其自身营养代谢需求发生改变，其中重型创伤性脑损伤(severe traumatic injury, sTBI)患儿因受伤早期常处于昏迷阶段，疾病所导致的吞咽困难、呕吐、代谢紊乱使肠内营养给予困难，能量摄入不足及疾病导致的蛋白质分解加速等多重因素共同作用，最终导致患儿发生营养不良的风险增高。本文将对创伤性脑损伤患儿的营养现状、创伤后营养需求、支持时间、支持模式、肠内营养不耐受的管理及营养支持对长期预后的影响进行讨论，旨在提高临床医师对TBI患儿营养问题的重视，以便更好地管理患儿，促进疾病康复。

2. TBI患儿营养现状分析及营养需求评估

2.1. TBI患儿营养状况及管理现状分析

据流行病学调查，TBI的发病原因以高空坠落和车祸伤为主，多为急性起病[2] [3]，绝大多数患儿在受伤之前没有营养不良，是因为突发的颅脑损伤及其相关并发症导致其无法经口进食，从而处于中、高度营养不良风险。刘瑞萍等人[4]在对神经外科患儿进行入院48小时内营养筛查与评估时发现，147例患儿中37例(25.2%)存在高营养风险，110例(74.8%)存在中度营养风险，不存在低风险，而评估环节发现仅24例(16.33%)存在营养不良，其余营养状况均良好。王静文等人[3]的研究同样提示，入外科重症监护室(surgical intensive care unit, SICU)治疗的60例sTBI患儿中仅9例(15%)存在高营养风险，评估环节中48例(80%)营养状况良好，仅12例(20%)存在营养不良。

针对TBI患儿的营养管理现状，王静文等人[3]的试验发现，在外科重症监护室接受治疗的60例sTBI患儿中实际能量摄入达到预测目标能量值的仅有22例(36.7%)，未达标有38例(63.7%)。陈阳等人[5]对儿童重症监护室(pediatric intensive care unit, PICU)患儿进行营养状况分析时同样发现，PICU内需要营养支持的315例患儿中仅有41例(13.0%)能量摄入合理，240例(76.2%)能量摄入不足，34例(10.8%)能量摄入过度。不难发现，在重症监护室治疗期间，仅少数患儿能量的给予量合理，分析原因主要由于重症TBI患儿早期常处于昏迷状态，且严重创伤后易出现以胃肠道黏膜损害、运动和屏障功能障碍为特点的急性胃肠道功能损伤，这些都会对肠内营养的及时实施造成影响。此外，受伤后患儿呼吸、循环系统不稳定加之颅内高压的发生也限制了肠外营养的使用，因此对于存在高风险或疾病进展可能导致潜在风险的患儿，应尽早评估营养状况及能量需求，根据实际情况采取相应的营养支持来避免营养状态恶化[6]。

2.2. TBI患儿营养需求评估

研究表明，大脑在急性损伤后会产生许多影响代谢功能的激素，如促肾上腺皮质激素释放激素、生长激素、催乳素、血管加压素和皮质醇，胰高血糖素和儿茶酚胺也被过量释放，促使基础代谢、耗氧量、糖原分解的增加[7]。此外，TBI患儿的脑脊液中白细胞介素6、8、10显著增加[8]，这也被认为是高代谢的一个重要表现，因此在轻中度TBI急性起病后，热量和蛋白质需求会升高。

而sTBI后能量消耗并未显示出相同程度的高代谢，甚至表现为急性损伤后的低代谢[9] [10]。主要原因在于，经过一系列温度控制[11]、镇静[12]、神经肌肉阻滞[13]和爆发抑制[14]等神经保护策略后，sTBI患者的能量消耗明显减少。有相关文献表现[15]，镇静剂或巴比妥类药物使代谢率降低约13%~32%，麻醉剂使代谢率降低12%~28%，其中吗啡对降低能量消耗的作用较小，可独立降低8%的能量消耗。在Mtaweh等人[16]的一项观察性研究中，选取了13名sTBI患儿，在其急性损伤后第一周通过间接热量测定法进行静息能量消耗(resting energy expenditure, REE)测量，并为所有患儿提供全面的神经创伤治疗，包括镇静、神经肌肉阻滞、体温控制、癫痫预防等，所有患儿在测试期间均未出现发热或惊厥。研究将测得的REE与Harris-Benedict方程所计算的预测静息能量消耗(predicting resting energy expenditure, pREE)进行比较，结果显示平均REE/pREE比率为70.2% ± 3.8%，证实sTBI患儿在受伤后的一系列神经保护治疗会使机体在损伤后的第一周处于与预期相反的低代谢状态。sTBI患儿能量需求评估的难点在于某种治疗手段可能会独立提高或降低能量消耗，但最终结果往往是多种因素共同作用的。

患者的神经系统状态可能会频繁且快速地变化，可能仅需短时间镇静。在此期间，他们的代谢率可能下降，但在停药后可能会迅速回升。因此能量的评估绝非简单的静态计算，而是要根据患儿的病程发展不断进行动态调整，若需求量评估不足会导致营养给予量低于实际需求，将使患者在长时间内保持负氮平衡，进一步导致瘦体重的损失使其出现免疫功能低下，最终影响预后，而超过代谢需求的喂养则会使底物代谢所需的氧气量增加，加重缺氧状态，进一步恶化病情。重症监护医学会和美国肠外肠内营养学会的指南建议使用间接热量测定法(IC)确定适当的热量目标[17] [18]，但操作的繁复性使其在临床工作中使用受限，寻找一项准确且操作性强的能量评估方式刻不容缓。

3. TBI患儿营养支持途径

在确定总的能量需求后，临床医师还需要个体化选择最安全和最合适的营养输送模式。目前，肠内营养(enteral nutrition, EN)被认为是首选的最佳支持方式，其通过鼻或口将饲管插入胃或小肠，输送含有所需营养的液体。机体在缺乏肠内营养的情况下，上皮细胞无法从胃肠道吸收营养物以满足其营养需求，易发生胃肠道粘膜萎缩等一系列损伤，进而导致胃肠道屏障功能受损，这种损伤促使细菌从肠腔迁移到粘膜下组织引发上皮炎症[19]。肠内营养素在满足营养需求的同时可以刺激胃肠激素的分泌，调节胃肠运动。Mehta等人[20]在一项关于机械通气儿童营养输送的研究中发现，在规定能量中较高的肠内营养摄入比例与60天生存率改善相关，而接受任何量肠外营养(parenteral nutrition, PN)的患儿死亡率均高于未接受PN的患儿。Perel [21]在一篇关于脑创伤后营养支持的综述中表明，全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)相比EN感染的发生率更高，这可能与TPN相关的导管感染有关。Fell[22]等人的研究也表明，TPN的应用与不良预后相关，会增加死亡的发生风险。Meirelles等人[23]针对中度TBI成人患者进行的一项小型随机对照试验发现，TPN患者更容易发生高血糖。此外众多研究发现，早期PN与机械通气、ICU和总住院时间长显著相关[24] [25]。相比之下EN更符合人体正常生理结构，可以有效预防肠粘膜萎缩，保护正常菌群，降低感染及相关并发症的发生率[19]。然而TBI患儿在达到EN目标方面仍有许多阻碍，包括需要使用血管活性药物，高剂量镇静剂以及禁食等[26]。实际工作中，TPN更多是作为EN的替代疗法，指南建议当EN供应不足或有禁忌症存在时，应开始补充PN [27] [28]。

4. 肠内营养不耐受的管理

TBI患儿常因颅内高压、镇静、胃肠动力障碍等因素导致肠内营养不耐受，临床可表现为胃潴留、呕吐、腹胀、腹泻等症状，常导致营养支持中断或不足。为及时发现与处理此类情况，临床应系统监测喂养耐受性，常用指标包括胃残余量(常规每4~6小时评估，若>5 mL/kg或超过前一小时输注量的50%则提示不耐受)、腹围、排便情况及腹部影像学[29]。诊断需结合临床表现与监测数据，排除其他病因如感染、电解质紊乱等。处理策略应阶梯式实施：首先调整喂养方式，如减缓输注速度、改为持续泵入、降低渗透压；其次优化配方，可尝试使用肽类或要素型配方以提高耐受性；药物治疗方面，可应用促胃肠动力药(如甲氧氯普胺、红霉素)改善胃排空；若上述措施无效，可考虑幽门后喂养(鼻空肠管)以绕过胃功能障碍，从而保障营养持续有效输送。整个管理过程应贯穿个体化与动态调整理念，以实现安全、有效的营养支持目标。

5. TBI患儿营养支持时机

研究表明，早期EN治疗(在创伤后48小时内开始)并在7~10天内提供足够能量和蛋白质可使患者获益[20] [30]-[33]。在Mehta等人[33]的研究中使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分探讨了早期EN支持对生存率及其临床预后的影响，结果发现早期EN患儿入院后第7天的生存率和GCS评分较高，伤后1个月预后较好，具体表现为GCS评分显著改善。Balakrishnan的一项研究[34]同样将参与者分为早期EN支持组和晚期EN支持组，探讨TBI患儿EN开始的时机与疾病预后关系，结果表明延迟EN与PICU出院时功能状态恶化独立相关(P = 0.02)。Meinert等人[35]的研究表明，与受伤后7天内未接受营养支持的sTBI患者相比，在受伤后72小时内开始营养支持的患者死亡率较低，临床结局较前者显著改善。综上，针对营养支持时机的选择，众多研究表明在72小时内尤其是早期EN支持可提高TBI儿童的存活率，并对疾病预后起到积极作用。

6. 营养支持对TBI患儿长期神经发育与生长的影响

营养支持不仅影响TBI患儿的急性期结局，也与其长期神经发育和体格生长密切相关[36]。营养不良或喂养不足则可能导致生长迟缓、体重下降、神经发育迟滞，影响生活质量。康复期应延续个体化营养管理，定期评估生长曲线(身高、体重、头围)、神经发育里程碑及营养素状况(如铁、锌、维生素D)，必要时进行营养强化或膳食补充。研究表明，创伤后生长障碍、微量营养素缺乏及神经发育迟缓在TBI儿童中较为常见，系统化营养随访可改善其长期预后。例如，维生素D缺乏与持续的神经炎症和认知恢复延迟相关，而锌和铁对于突触可塑性与髓鞘形成至关重要。研究表明，实施包含定期营养评估、实验室监测及膳食调整的随访计划，能有效纠正微量营养素缺乏，支持追赶性生长，并与更好的神经认知结局独立相关[37]。康复团队应纳入营养医师或临床营养师，采用多学科协作模式，制定阶段性的营养目标，并结合康复训练调整喂养或膳食方案，以同步优化神经重塑与体格生长发育。

7. 营养支持对于改善创伤性脑损伤患儿疾病预后的重要意义

合适的营养支持对危重症患儿至关重要，营养不良和营养输送不合理都与较差的临床结局相关[18] [20]。姚德贞等人[38]开展的一项回顾性研究中表明，PICU患儿住院期间，营养状态差与住院时间久(P = 0.002)、机械通气时间长(P < 0.001)、住院费用多(P = 0.023)相关。王静文等人[3]的研究中，通过对能量摄入达标组与未达标组进行组间比较发现，充足的能量供给可缩短sTBI患儿重症监护时间及住院时间，并可降低住院费用。在陈阳等人[5]的研究中同样证实，充足的能量摄入使危重症患儿的住院费用降低，并对住院时间缩短、病死率降低具有积极意义。Taha等人的研究[39]发现，发病早、总能量达标与ICU住院时间短(P < 0.01)、出院时情绪好(P < 0.05)呈正相关。危重患儿的营养不良对临床结局具有不良影响[6]，这种显著相关性在因疾病原因无法进食的患儿中表现尤甚，因此合理的营养支持有助于降低能量失衡的风险，减少并发症，降低病死率并改善临床预后。

8. 小结

营养管理有助于促进TBI患儿的最佳恢复，重点在于客观认识患儿的营养状况并及时发现风险，难点在于评估需求并制定个体化支持方案。轻、中度TBI患儿在急性发作后热量需求升高，sTBI由于一系列神经保护措施使患儿实际能量需求往往低于预期量，但多种措施对能量需求量的共同作用，使得具体量评估变得困难，目前的研究不足以对营养目标的确立进行准确指导。在营养模式和时机的选择上，EN相比PN更安全，可有效降低代谢紊乱、感染及相关并发症的风险，但需注意识别和管理肠内营养不耐受。早期营养支持与提高存活率、改善预后、缩短住院时间及降低住院费用有关。此外，延续至康复期的系统化营养管理对患儿的长期神经发育和生长具有重要意义。目前关于TBI患者营养支持的高质量研究较少，其中聚焦儿童的更显不足。期望未来有更多研究关注TBI及危重症患儿的营养问题，尤其是从急性期到康复期的连续性干预策略，为优化临床结局提供循证依据。

NOTES

^*通讯作者。