1. 引言
2. 方法和数据来源
本研究基于华盛顿大学健康指标与评估研究所(IHME)发布的2021年GBD数据库，并且膀胱癌病例通过以下ICD-10编码识别：C67、C67.9、188~188.9、V10.51、V16.52和V76.3. [9]人口统计数据来源于联合国官方统计资料及世界卫生组织的标准人口结构。我们不仅分析了膀胱癌的发病率、患病率、死亡率、DALYs及相关危险因素，还构建了QCI与SDI的相关性分析研究，最后采用BAPC预测2035年前膀胱癌疾病负担趋势。QCI的构建，首先利用GBD数据计算QCI六个核心参数，并衍生出四个次级指标，包括伤残调整生命年与患病年之比(YLR)、伤残调整生命年与患病率之比(DPR)、死亡率与发病率之比(MIR)以及患病率与发病率之比(PIR)；随后通过主成分分析(PCA)对上述四个指标进行降维整合；同时提取PC1与PC2，并依据其方差解释率进行加权融合，以更准确地代表原始指标的整体信息；最终通过线性缩放将PCA组合得分转换为0~100范围内的QCI值，分数越高代表护理质量越优。与此同时，我们还基于IEU OpenGWAS和FinnGen数据库的公开GWAS汇总数据使用ieu-b-142数据集和ieu-b-4761数据集作为暴露数据，使用finn-b-C3_BLADDER_EXALLC数据集作为结局数据进行了双样本MR分析。以上全部分析与可视化基于R软件(4.4.3版)统计学显著性阈值p < 0.05。
3. 结果
3.1. 描述性分析
1990~2021年间，全球膀胱癌新发病例数从19.6万增至41.8万(年均变化百分比EAPC = 1.1%)，死亡病例数从8.9万升至16.5万(EAPC = 0.6%)，DALYs总数亦持续上升。其中高收入亚太地区的各项指标EAPC变化幅度最为显著。一方面，高SDI地区虽贡献了最多的绝对病例数，但其标准化率持续改善；发病率增长最快的区域集中在高中等SDI和中SDI地区。另一方面，2021年标准化率的空间分布呈现明显聚集特征——ASIR最高的地区主要集中在高收入北美，ASMR最高的是中欧，ASDR最高的是西欧。在国家层面，黎巴嫩的ASIR最高，马里的ASMR最高，马拉维的ASDR最高，而佛得角在所有指标上的EAPC变化幅度最为显著(表1)。
3.2. 膀胱癌疾病负担与SDI分析
健康不平等与分解分析研究显示，1990~2021年间，随着SDI上升，全球膀胱癌疾病负担显著增加，高SDI地区总效应值最高，人口因素是主要驱动力，且男性负担显著高于女性。并且健康不平等程度持续加剧，2021年发病率、死亡率和DALY率较1990年显著上升，表明高SDI地区负担更重。区域关联分析进一步揭示不同模式：高收入北美和欧洲地区负担高但随SDI呈先升后降趋势；高收入亚太地区发病率上升而死亡和DALY率下降；澳大利亚与南拉丁美洲则全面下降；与之对比，撒哈拉以南非洲、南亚等中低SDI地区负担水平较低且稳定，反映出膀胱癌负担与SDI关联的区域异质性。在此基础上，膀胱癌前沿分析中，黑线表示不同SDI水平下可达到的年龄标准化率下限，散点代表不同国家和地区，有效差异最小的五个低SDI国家以蓝字标注，有效差异最显著的五个高SDI国家以红字标注，可以看出法国，摩纳哥，丹麦等高SDI差异最显著，反而尼泊尔、尼日利亚、孟加拉国等低SDI地区差异较小。
Location |
1990 |
2021 |
EAPC of ASIR |
1990 |
2021 |
EAPC of ASMR |
1990 |
2021 |
EAPC of ASIR |
(95% CI) |
(95% CI) |
(95% CI) |
|
Incidence cases |
ASIR Per 100, 000 |
Incidence cases (95% UI |
ASIR Per 100, 000 |
|
Mortality cases |
ASMR Per 100, 000 |
Mortality cases |
ASMR Per 100, 000 |
|
DALYs cases |
ASDR Per 100, 000 |
DALYs cases |
ASDR Per 100, 000 |
|
(95% UI) |
(95% CI) |
(95% CI) |
(95% UI) |
(95% CI) |
(95% UI) |
(95% CI) |
(95% UI) |
(95% CI) |
(95% UI) |
(95% CI) |
Global |
195874.3 (178071.7, 207080.6) |
11.9 (10.9, 12.6) |
417706 (384651.5, 456194.5) |
10.9 (10, 11.9) |
1.1 (1.1, 1.2) |
89313.9 (78994.9, 95880.3) |
6.1 (5.5, 6.5) |
164623.9 (149887.2, 182251.9) |
4.7 (4.2, 5.2) |
0.6 (0.6, 0.7) |
2029728.6 (1764128.3, 2190170.6) |
119.2 (104.9, 128.2) |
3321535.7 (3031701.1, 3697557.5) |
86.3 (78.9, 95.9) |
0.2 (0.1, 0.3) |
Low SDI |
6024.5 (5105.2, 6972.7) |
3 (2.5, 3.4) |
13659.3 (11797.1, 15874) |
3 (2.6, 3.4) |
−0.1 (−0.3, 0.0) |
4561.6 (3869.7, 5271) |
2.5 (2.1, 2.9) |
9319.8 (8098, 10809.7) |
2.3 (2, 2.6) |
−0.4 (−0.6, −0.3) |
112917.6 (96566.1, 130515.4) |
51.9 (44.1, 59.8) |
225724.5 (194591.1, 264189.6) |
46 (39.8, 53.5) |
−0.5 (−0.7, −0.4) |
Low-
middle SDI |
14878.5 (12258.7, 16659.9) |
2.6 (2.2, 2.9) |
36486.1 (32090.4, 48079) |
2.6 (2.3, 3.5) |
0.9 (0.8, 1.1) |
9946.9 (8524.5, 11177) |
1.9 (1.7, 2.2) |
21326.4 (18789.1, 27826.3) |
1.7 (1.5, 2.2) |
0.6 (0.5, 0.8) |
250075 (208099.1, 279837.1) |
41.5 (35.2, 46.5) |
497431.4 (438363, 640208.9) |
35.2 (31, 45.6) |
0.3 (0.2, 0.5) |
Middle SDI |
31194.3 (25823.3, 34676.2) |
3.2 (2.7, 3.6) |
97201.5 (84405.2, 114121.6) |
3.7 (3.2, 4.4) |
2.5 (2.3, 2.6) |
19969.6 (16818.3, 22137.8) |
2.3 (2, 2.6) |
45813.5 (40125.1, 53200.8) |
1.9 (1.7, 2.2) |
1.4 (1.2, 1.5) |
491786 (404754.4, 549709.4) |
48.6 (40.7, 54) |
988367.7 (866838.9, 1149632.8) |
37.6 (33.1, 43.7) |
0.9 (0.8, 1.1) |
High-
middle SDI |
82003.2 (75053.6, 87376.6) |
8.4 (7.7, 9) |
163502.6 (149325.9, 181562.7) |
8.2 (7.5, 9.1) |
1.5 (1.4, 1.5) |
39306.3 (35371.1, 42142.1) |
4.3 (3.9, 4.6) |
63715 (57640.5, 70588.4) |
3.2 (2.9, 3.6) |
0.8 (0.7, 0.8) |
892249.1 (794563.1, 960752.7) |
90.8 (81.1, 97.7) |
1264525.3 (1156997.9, 1402051.2) |
63.8 (58.4, 70.8) |
0.2 (0.2, 0.3) |
High SDI |
125715.3 (119991.6, 129783.5) |
11.2 (10.7, 11.6) |
228788.8 (208293.9, 241263.5) |
10.6 (9.8, 11.1) |
1.2 (1.2, 1.3) |
49166.4 (46073.3, 50949.7) |
4.4 (4.1, 4.5) |
81404 (71733.3, 87086.1) |
3.4 (3, 3.6) |
0.9 (0.8, 1.0) |
982174.6 (938044.2, 1018189.7) |
87.9 (84, 91.2) |
1414896.8 (1292421, 1499950) |
65.1 (60.1, 68.7) |
0.4 (0.4, 0.5) |
Andean Latin America |
406.2 (354.7, 472.2) |
2.1 (1.8, 2.4) |
1440.5 (1154, 1798.9) |
2.5 (2, 3.1) |
2.5 (2.3, 2.6) |
304.6 (266, 353.3) |
1.7 (1.5, 1.9) |
857.6 (695.6, 1058.2) |
1.5 (1.2, 1.9) |
1.8 (1.6, 1.9) |
6556 (5732.2, 7523.2) |
32.8 (28.7, 37.9) |
17114.4 (13803.7, 21142.3) |
29.3 (23.6, 36.2) |
1.4 (1.3, 1.5) |
Australasia |
2390.5 (2239.4, 2530.4) |
10.1 (9.4, 10.6) |
4130 (3726.8, 4485.8) |
7.4 (6.7, 8) |
0.4 (0.3, 0.5) |
924.1 (861.3, 976.5) |
3.9 (3.7, 4.2) |
1685.9 (1480.1, 1846.4) |
2.8 (2.5, 3) |
0.5 (0.5, 0.6) |
18522.6 (17444.1, 19527.6) |
78.2 (73.6, 82.3) |
27776.5 (25052.9, 30266) |
49.6 (45.2, 53.9) |
−0.1 (−0.2, −0.0) |
Caribbean |
1161.4 (1101, 1219) |
4.6 (4.3, 4.8) |
2785.5 (2432.7, 3092.6) |
5.2 (4.5, 5.7) |
2.2 (2.0, 2.3) |
724.2 (681.4, 763.1) |
3 (2.8, 3.2) |
1527.9 (1348, 1698.9) |
2.8 (2.5, 3.1) |
1.7 (1.6, 1.9) |
14847.1 (14013.1, 15668.8) |
58.2 (55, 61.4) |
30243.4 (26703.7, 33818.2) |
56 (49.4, 62.6) |
1.7 (1.5, 1.8) |
Central Asia |
1723.5 (1537.1, 1928) |
3.7 (3.3, 4.1) |
2894.3 (2538.7, 3233.5) |
3.6 (3.2, 4) |
0.3 (0.2, 0.5) |
977.5 (870.8, 1096.2) |
2.2 (1.9, 2.5) |
1463.9 (1293.2, 1636) |
2 (1.8, 2.2) |
0.0 (−0.1, 0.2) |
25194.5 (22534.7, 28166.8) |
52.7 (47.1, 59.1) |
36013.7 (31556.3, 40440.1) |
44.4 (39, 49.7) |
−0.3 (−0.4, −0.1) |
Central
Europe |
12315.2 (11800, 12830.9) |
8.2 (7.8, 8.5) |
27507.9 (25173.4, 29630.2) |
12.2 (11.2, 13.1) |
2.9 (2.8, 3.0) |
6777.7 (6494.8, 7059.8) |
4.6 (4.4, 4.8) |
12772.2 (11734.6, 13695.6) |
5.4 (5, 5.8) |
2.4 (2.3, 2.4) |
153476.6 (147182.2, 159807.1) |
101.4 (97.3, 105.8) |
252537.9 (232786, 272925.9) |
112 (103.1, 121) |
1.9 (1.8, 1.9) |
Central Latin America |
1827.2 (1764.1, 1883.3) |
2.3 (2.2, 2.4) |
5964 (5291.8, 6621.2) |
2.4 (2.1, 2.7) |
2.4 (2.3, 2.5) |
1213.4 (1164.1, 1252.4) |
1.7 (1.6, 1.7) |
3299.1 (2922.9, 3646.1) |
1.4 (1.2, 1.5) |
1.9 (1.7, 2.0) |
27291.6 (26505.7, 28127.5) |
33.5 (32.4, 34.5) |
70150.6 (62693.4, 77656.3) |
28.2 (25.2, 31.2) |
1.7 (1.5, 1.8) |
Central Sub-
Saharan Africa |
649.7 (526.6, 801.3) |
3.4 (2.7, 4.1) |
1642 (1269.3, 2102.7) |
3.4 (2.6, 4.3) |
−0.1 (−0.4, 0.2) |
489.4 (396.7, 606.6) |
2.9 (2.3, 3.6) |
1114.5 (860.2, 1423.9) |
2.6 (2, 3.4) |
−0.4 (−0.6, −0.2) |
12692 (10328.4, 15891.2) |
59.8 (48.3, 73.7) |
29085 (22347.9, 37302.7) |
54.9 (42.3, 70.3) |
−0.4 (−0.6, −0.2) |
East Asia |
37486.9 (27255.4, 43835.4) |
4.7 (3.5, 5.4) |
110688.8 (88379.6, 141590.6) |
5.2 (4.2, 6.6) |
2.8 (2.7, 2.9) |
23567.2 (17542.7, 27238.7) |
3.4 (2.6, 3.9) |
47060.7 (38146.6, 59317.3) |
2.3 (1.9, 2.9) |
1.3 (1.1, 1.5) |
581801.9 (421585.7, 679519.6) |
69.7 (51.4, 80.7) |
970159.7 (775287.7, 1223553.4) |
45.6 (36.7, 57.3) |
0.7 (0.6, 0.9) |
Eastern
Europe |
16138.3 (15289.2, 17352.1) |
5.7 (5.4, 6.1) |
23151.7 (20869.1, 25273.4) |
6.5 (5.9, 7.1) |
1.1 (0.9, 1.3) |
8499.9 (8063.3, 9086.8) |
3.1 (2.9, 3.3) |
10333.7 (9387, 11259.4) |
2.9 (2.6, 3.1) |
0.5 (0.2, 0.8) |
204045.2 (193026.2, 219347) |
71.7 (67.9, 77) |
226527.1 (204386.3, 248277.9) |
63.9 (57.7, 70) |
0.1 (−0.2, 0.4) |
Eastern Sub-
Saharan Africa |
2348.3 (2002.4, 2798.9) |
3.5 (3, 4.1) |
5190.5 (4248.2, 6475) |
3.4 (2.8, 4.2) |
−0.2 (−0.4, −0.1) |
1814.5 (1545.2, 2166.6) |
3 (2.5, 3.5) |
3630.9 (3000.6, 4479.1) |
2.7 (2.2, 3.3) |
−0.5 (−0.7, −0.4) |
45605.8 (39027.6, 54283.7) |
62.6 (53.4, 74.5) |
88982.3 (72601.4, 111593.8) |
54.4 (44.9, 67.5) |
−0.6 (−0.8, −0.5) |
High-
income Asia
Pacific |
12701.2 (11973.7, 13266.6) |
6.5 (6.1, 6.8) |
34956.6 (30457.4, 38140.3) |
7 (6.2, 7.5) |
3.2 (3.1, 3.3) |
4682.1 (4364.3, 4920.1) |
2.5 (2.3, 2.7) |
13560.5 (11269.4, 14999.7) |
2.2 (1.9, 2.4) |
3.3 (3.3, 3.4) |
94646.1 (88968.2, 99520.9) |
48.3 (45.1, 50.8) |
203369 (177720.3, 222129) |
39.3 (35.5, 42.4) |
2.3 (2.3, 2.4) |
High-
income North America |
49649.6 (47093.2, 51380.5) |
13.9 (13.2, 14.4) |
93310 (85908.8, 97759.8) |
14 (13, 14.6) |
1.2 (1.1, 1.3) |
13512.1 (12499.8, 14112.8) |
3.7 (3.4, 3.8) |
24227.4 (21459.7, 25835.6) |
3.4 (3, 3.6) |
1.0 (1.0, 1.1) |
275188.3 (260229.6, 288096.5) |
77.3 (73.4, 81) |
452463.1 (413940.8, 480774.8) |
67.3 (62, 71.5) |
0.8 (0.7, 0.8) |
North
Africa and Middle East |
11387.8 (8680.8, 13425.8) |
7 (5.4, 8.2) |
35646.7 (30169.2, 43384.7) |
8.2 (6.9, 10) |
1.5 (1.3, 1.7) |
5928 (4689.1, 6935.1) |
4.1 (3.3, 4.8) |
12291.2 (10467.1, 14961.1) |
3.2 (2.8, 3.9) |
0.2 (0.0, 0.4) |
153002.4 (116038.6, 178610.6) |
90.4 (70.4, 105.3) |
287847.6 (243733.9, 352580.8) |
66.3 (56.6, 80.6) |
−0.2 (−0.4, −0.0) |
Oceania |
48.8 (32.4, 65.1) |
1.7 (1.2, 2.2) |
160 (101, 217.8) |
2.1 (1.4, 2.9) |
1.5 (1.5, 1.6) |
29.6 (19.8, 39.5) |
1.2 (0.8, 1.6) |
87.4 (56.4, 119.8) |
1.4 (0.9, 1.9) |
1.2 (1.1, 1.3) |
839.5 (547.4, 1132.9) |
27.9 (18.6, 36.9) |
2453.3 (1537.1, 3405.8) |
31.4 (20.3, 43.1) |
1.2 (1.1, 1.4) |
South Asia |
10181.9 (8347.3, 11808.9) |
2 (1.6, 2.3) |
30709.3 (26740.1, 37487.1) |
2.2 (1.9, 2.7) |
1.6 (1.4, 1.8) |
7504.5 (6122.4, 8705.3) |
1.6 (1.3, 1.9) |
19573.6 (16998.1, 24116.3) |
1.5 (1.3, 1.9) |
1.2 (1.0, 1.3) |
182390 (151569.1, 211357.9) |
33.4 (27.3, 38.6) |
444204.8 (385192.5, 547311.6) |
30.8 (26.7, 38) |
0.9 (0.8, 1.1) |
Southeast Asia |
4705.3 (4150.1, 5310.5) |
2 (1.7, 2.2) |
16060.4 (13707, 19974.2) |
2.5 (2.2, 3.2) |
2.5 (2.4, 2.6) |
3035.3 (2701.3, 3442.6) |
1.4 (1.3, 1.6) |
7856.5 (6688.3, 10161.6) |
1.4 (1.2, 1.8) |
1.6 (1.5, 1.7) |
74637.9 (66487.2, 84308.9) |
29.9 (26.6, 33.9) |
182242.7 (155288.2, 231922.7) |
28.6 (24.4, 36.7) |
1.4 (1.3, 1.5) |
Southern Latin America |
3408.6 (3196.1, 3578.7) |
7.4 (7, 7.8) |
5173.2 (4780.5, 5538) |
5.8 (5.4, 6.3) |
0.4 (0.3, 0.5) |
2054.6 (1927.3, 2157.2) |
4.6 (4.3, 4.9) |
2663.2 (2457.5, 2855.8) |
2.9 (2.7, 3.2) |
−0.0 (−0.1, 0.1) |
43377.4 (41008.4, 45530.4) |
94 (88.9, 98.6) |
51950.1 (48351.7, 55706.8) |
59 (54.9, 63.1) |
−0.3 (−0.4, −0.2) |
Southern Sub-
Saharan Africa |
990.6 (815.4, 1193.3) |
3.7 (3, 4.5) |
2425.9 (2148.7, 2725.5) |
4.3 (3.8, 4.8) |
1.5 (1.3, 1.6) |
648.7 (531.8, 783.5) |
2.7 (2.2, 3.2) |
1468.3 (1301, 1648.2) |
2.9 (2.6, 3.2) |
1.2 (1.0, 1.4) |
16250.3 (13473, 19500.8) |
58.5 (48.2, 70.7) |
37245.8 (32344, 42426) |
63.2 (55.5, 71.4) |
1.3 (1.1, 1.5) |
Tropical Latin America |
3124.7 (2979.2, 3247) |
3.7 (3.5, 3.8) |
10073.2 (9305.9, 10634.2) |
4 (3.7, 4.2) |
2.6 (2.5, 2.6) |
2052 (1939.2, 2138.8) |
2.6 (2.4, 2.7) |
5898.2 (5349.8, 6248.7) |
2.4 (2.2, 2.5) |
2.3 (2.2, 2.3) |
46837.1 (44824.3, 48757.8) |
53 (50.4, 55.2) |
120414.5 (111690, 126673.3) |
47.2 (43.7, 49.7) |
1.8 (1.8, 1.9) |
Western Europe |
85721.2 (81644.3, 88525.8) |
14.5 (13.9, 15) |
122151.4 (110740.5, 130258.3) |
12.6 (11.6, 13.4) |
0.7 (0.7, 0.8) |
37027.2 (34801.7, 38303.5) |
6.1 (5.7, 6.3) |
47608.8 (42249.4, 51151.5) |
4.3 (3.9, 4.6) |
0.4 (0.3, 0.5) |
723581.1 (692470.6, 748257.2) |
123.3 (118.1, 127.5) |
795692.3 (722821.1, 850694.9) |
81.3 (74.9, 86.7) |
−0.1 (−0.2, −0.0) |
Western Sub-
Saharan Africa |
1774.7 (1498, 2047.6) |
2.2 (1.9, 2.5) |
4247.8 (3548.1, 5113.4) |
2.4 (2, 2.8) |
−0.3 (−0.4, −0.2) |
1358.9 (1160.7, 1563.6) |
1.8 (1.6, 2.1) |
2906.8 (2437.9, 3484.1) |
1.8 (1.5, 2.2) |
−0.6 (−0.7, −0.6) |
32257.8 (27127.8, 37343.6) |
37.6 (31.9, 43.3) |
70592.6 (58743.2, 85737.8) |
36.8 (30.9, 44.2) |
−0.6 (−0.6, −0.5) |
注：1990年与2021年全球、5个SDI地区及21个GBD地区膀胱癌发病病例数、ASIR及其EAPC、死亡病例数、ASMR及其EAPC、DALYs病例数、ASDR及其EAPC，以及置信区间(UI)与不确定区间(CI)。
3.3. QCI与SDI分析
根据1990年至2021年的全球数据分析，QCI存在显著的地理、年龄和性别差异。地理分布上，高 QCI得分地区主要集中在北美、西欧、澳大利亚以及东亚和中东的高收入国家；中等得分地区涵盖东欧、拉丁美洲、中国和东南亚多国，其中中国处于中等水平，仍有较大提升空间；低分地区则主要分布于撒哈拉以南非洲和南亚部分国家。从年龄趋势看，QCI呈“倒U型”曲线，虽然在35~39岁达到峰值，但是40岁后逐渐下降，并且下降速度与SDI密切相关，说明医疗质量随年龄增长而下降的趋势受到地区SDI水平和医疗资源的显著影响。在性别差异方面，女性QCI对SDI的依赖性高于男性(2021年相关系数：女性r = 0.89，男性r = 0.83)，与此同时，性别差异比率(GDR)也进一步显示，男性普遍获得更优质的医疗照护，GDR最高的国家多位于欧洲高SDI地区，而最低值则集中在低SDI地区。
3.4. BACP预测分析
基于BACP预测数据显示，ASIR最初呈上升趋势，随后开始下降，预计到2035年ASIR将降至每10万人中有6.3例(95% CI: 5.9~6.6)。同时，ASMR和ASDR均呈现持续下降趋势，预计2035年数值分别为每10万人中有1.9例(95% CI: 1.7~2.0)和每10万人中有43.9例(95% CI: 40.4~47.4)。贝叶斯预测区间表明，到2035年，发病率、死亡率和DALYs预计均将持续下降。
3.5. 膀胱风险因素的因果分析
1990年全球及按SDI分层的膀胱癌归因死亡比例中，吸烟对死亡的贡献显著高于FBG，且这一差异在低SDI地区更为明显，但FBG的相对贡献正在逐渐增加。到2021年，全球范围内吸烟的归因比例已下降至约0.72%，而FBG的归因比例上升至约0.22%；在高SDI地区，吸烟的归因比例进一步降至约0.82%，而低SDI地区FBG导致的归因比例增幅最为显著。与此同时，1990~2021年趋势分析进一步显示，全球各SDI地区的吸烟相关负担均持续下降，而FBG的影响在多数地区保持相对稳定，但在中低及低SDI地区显著上升，提示风险负担出现了区域性转移。这一流行病学模式也得到了MR分析的验证。结果显示遗传预测的FBG水平和遗传预测的吸烟行为均与膀胱癌风险呈显著正相关，并且我们还使用敏感性分析证实了这些关联的稳健性，并有高质量工具变量支持，未发现显著偏倚，从而为二者均为膀胱癌危险因素提供了微观证据。
4. 讨论
4.1. 膀胱癌负担的二元悖论：绝对病例上升与标准化率下降的社会人口学解释与
区域不平等格局
4.2. QCI不平等作为健康结局的有效调节变量
我们发现了QCI是调节风险暴露与疾病结局的有效变量，但其分布存在健康不平等关系。首先，QCI分析显示，QCI与SDI正相关，高SDI国家医疗质量优于低收入地区，揭示了医疗资源在地域分配上的结构性不公，社会经济发展水平是影响高质量医疗体系的重要因素[14]。其次，这些观察性结果提示，男性普遍获得更优医疗质量，而女性的医疗质量对SDI的依赖性更强。并且，在许多资源有限环境中，女性确实也面临就医障碍、社会歧视和资金不足等多重劣势，导致其诊断及时性和治疗完整性受到影响，这些发现关联性的反映均折射出深层次QCI与健康不平等问题[15]。因此，未来的膀胱癌防治策略必须更加注重性别差异的医疗服务，并通过精准资源分配确保不同性别患者都能获得公平合理的诊疗机会[16] [17]。
4.3. 风险因素贡献的时空异质性：从吸烟主导到多元风险的转型
我们不仅从宏观的GBD数据发现吸烟和FBG与膀胱癌风险存在关联，更重要的是，通过MR这一因果推断方法进行了验证，MR分析提示吸烟和高FBG水平对膀胱癌存在潜在的因果作用。与此同时，GBD观察性数据显示，其风险因素存在时空异质性，吸烟在高SDI地区因控烟政策有效而下降，但在低SDI地区仍是主导风险，提示烟草控制政策在这些地区执行不力或滞后。与此同时，FBG的归因风险全球性上升，在低SDI地区尤为显著[18]。这一转变反映出人们的生活、饮食方式正快速转变，以及廉价深加工食品和含糖饮料普及，可能与整体饮食质量下降有关[19] [20]。与此同时，当地的基层医疗体系却未能同步发展，并对糖尿病等慢性病的早期发现与长期管理能力不足，健康知识普及不到位，这两方面因素叠加，共同导致了代谢风险因素的激增[21]。因此，膀胱癌的预防策略必须从单一的控烟拓展至对代谢紊乱的综合管理，特别是在资源有限地区。
4.4. 局限性与挑战
通过整合GBD、MR与QCI，构建了一个从宏观流行病学到微观因果机制的多维度证据链。尽管MR方法为风险因素与疾病的关联提供了因果推断层面的支持，弥补了GBD观察性研究的局限，并且引入了QCI评估维度，又突破了传统研究仅关注疾病负担的局限。但是，这一整合也面临挑战：① GBD数据在低SDI区域可能存在报告偏倚；② MR分析虽基于欧洲人群数据，其外推性需谨慎验证；③ QCI的构建依赖于间接指标，未来需结合真实世界数据校准。尽管如此，本研究依然为系统性评估癌症负担提供了一个可扩展的分析框架。
本研究使用了来自2021年GBD数据库、IEU OpenGWAS和FinnGen的GWAS汇总数据。由于数据的汇总性质且不包含个人标识符，所以免于机构审查委员会的批准和知情同意的要求。
我们衷心感谢IHME提供的GBD数据库的访问权限；感谢IEU OpenGWAS提供遗传变异-表型关联的汇总统计数据；以及感谢FinnGen项目支持遗传数据与临床信息的整合。我们对所有参与这些宝贵数据生成和整理的贡献者表示衷心的感谢。